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MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Lebensqualität und Perspektiven in der Radioonkologie: Zweiter Deutscher Kongreß für Radioonkologie

Dtsch Arztebl 1997; 94(18): A-1200 / B-968 / C-876

Sautter-Bihl, Marie-Luise

Der zweite Deutsche Kongreß für Radioonkologie, Strahlenbiologie und medizinische Physik fand vom 16. bis 19. November 1996 in Baden-Baden statt. Dem Kongreßpräsidenten Hermann Frommhold (Universität Freiburg) und seinem Team gelang es, über 1 200 Ärzte, Physiker, Strahlenbiologen und medizinisch-technische Röntgenassistenten zur Teilnahme zu gewinnen. Es wurden 278 Vorträge und 156 Poster präsentiert, von denen hier auszugsweise einige Themen vorgestellt werden sollen.


Lebensqualität als Parameter für die Therapiequalität In zunehmendem Maße werden die Lebensqualität und die subjektive Erlebnisverarbeitung zu einem zentralen Thema in der Tumortherapie. Dies wurde auch beim zweiten Deutschen Kongreß für Radioonkologie deutlich. So wird beispielsweise - wann immer sinnvoll und möglich - eine organerhaltende Therapie angestrebt. Ein repräsentatives Beispiel hierfür ist die brusterhaltende Operation und Nachbestrahlung des Mammakarzinoms.
Eine Arbeitsgruppe aus Strahlentherapeuten und Allgemeinmedizinern der Universität Hannover untersuchte mittels standardisierter Testverfahren die Frage, wieweit eine brusterhaltende Therapie auch für ältere Mammakarzinom-Patientinnen (über 70 Jahre) von Bedeutung für die Lebensqualität ist. Dabei zeigte sich, daß auch für die betagteren Frauen der Erhalt der Brust subjektiv sehr wichtig war. Die Strahlentherapie wurde von diesen Patientinnen nicht als belastend empfunden; einige gaben sogar an, ihre Lebensqualität (Stimmung, soziale Kontakte, Leistungsfähigkeit) habe unter der Therapie zugenommen. Bemerkenswert erscheint auch, daß das kosmetische Ergebnis der brusterhaltenden Therapie durchweg positiv bewertet wurde (Schnalke, Hannover).
Eine weitere Untersuchung zur psychischen Befindlichkeit wurde von der Arbeitsgruppe aus Frankfurt vorgestellt. Die Analyse umfaßte 36 Patientinnen, die nach brusterhaltender Therapie eines Mammakarzinoms bestrahlt wurden. Dabei zeigte sich, daß vor Beginn der Strahlentherapie 62 Prozent der Patientinnen Angst verspürten, 48 Prozent sich um mögliche Nebenwirkungen sorgten und 34 Prozent Bedenken wegen des kosmetischen Resultates hatten. Die situationsbedingten Ängste verringerten sich unter der Behandlung, wobei hierfür von 93 Prozent der Kontakt zu Ärzten und medizinischem Personal als mitentscheidend eingeschätzt wurde. Am Ende der Bestrahlung gaben 60 Prozent der Patientinnen an, es seien keine Nebenwirkungen aufgetreten. Insgesamt empfanden nahezu alle Patientinnen die Behandlung positiver als erwartet (Mose, Frankfurt).


Hochdosis-Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung beim Plasmozytom
Während mit herkömmlichen Behandlungsformen beim Plasmozytom bisher meist nur eine palliativprolongative Therapie möglich war, stellt die Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung einen neuen Ansatz zur potentiell kurativen Therapie des Plasmozytoms - auch in fortgeschrittenen Stadien - dar.
Von der Arbeitsgruppe der Universität Heidelberg wurden Daten vorgestellt, die diesen Ansatz unterstützen: Bei 80 Patienten mit multiplem Myelom (davon 60 im Stadium III) wurde an der Universität Heidelberg eine Hochdosis-Chemotherapie (140 mg Melphalan/m2) mit Ganzkörperbestrahlung (n=50) oder als alleinige Therapie (jeweils mit autologer Stammzelltransplantation) durchgeführt. Eine komplette Remission konnte bei 52 Prozent des Gesamtkollektivs erzielt werden; das Gesamtüberleben betrug nach zwei Jahren 71 Prozent bei einem medianen progressionsfreien Intervall von 38 Monaten. Somit erwies sich diese Therapie als sehr effektiv und verbesserte im Vergleich zu einer konventionellen Polychemotherapie sowohl das rezidivfreie Intervall als auch das Überleben (Engenhardt-Cabillic, Heidelberg).
In einer kleineren Studie der Universitäten Göttingen und Tübingen wurde die Toxizität einer Hochdosis-Chemotherapie (Busulfan, Cyclophosphamid) nach Konditionierung mit einer total marrow irradiation (TMI), das heißt einer Ganzkörperbestrahlung mit neun Gy unter Ausblockung von Lunge und Leber, bei 13 Patienten mit Plasmozytom der Stadien II und III untersucht. Die TMI verursachte keine wesentliche Toxizitätssteigerung gegenüber der bislang empfohlenen Doppeltransplantation mit alleiniger Chemotherapie und könnte eine mögliche Alternative hierzu darstellen (Belka, Tübingen).


Primäre Non-Hodgkin-Lymphome des Magens
In einer Multizenterstudie unter Federführung der Universität Münster wurden die Therapieergebnisse von 188 Patienten mit gastrointestinalen Lymphomen ausgewertet. In der Mehrzahl (74 Prozent) handelte es sich um Lymphome des Magens (Dünndarm neun Prozent, andere 17 Prozent). Bei den Magenlymphomen waren 57 Prozent hoch- und 39 Prozent niedrig-maligne, in 71 Prozent lag ein Stadium I E und II E vor. Die Therapie bestand beim Stadium I E entweder aus einer Operation mit postoperativer Bestrahlung (n=61) oder aus einer alleinigen Strahlentherapie (n=68). Bei Patienten mit Stadium II E wurde bei operierten Patienten ebenfalls nachbestrahlt, bei nicht operierten wurde zusätzlich zur Bestrahlung eine Chemotherapie durchgeführt. Die Zwei-Jahres-Überlebensrate betrug insgesamt 88 Prozent. In den Stadien I E und II E lag sie bei 94 Prozent, in den höheren Stadien bei 74 Prozent. Das operative Therapieregime zeigte keine Vorteile gegenüber dem konservativen Vorgehen und sollte daher - unter dem Aspekt des Organerhalts - kritisch überdacht werden (Willich, Münster).


Kombinierte Therapie bei fortgeschrittenem Karzinom der Cervix uteri und des Ösophagus
Einen neuen Ansatz zur Verbesserung der durch eine alleinige Bestrahlung bei manchen fortgeschrittenen oder prognostisch ungünstigen Tumoren erzielbaren Therapieergebnisse stellt die Kombinationsbehandlung von Strahlentherapie mit Interferon und Retinoiden dar. Dabei wird von der Hypothese ausgegangen, daß die immunmodulatorische Wirkung des Interferons auch bei der körpereigenen Abwehr gegen Tumorzellen zum Tragen kommt. Andererseits kann durch Retinoide eine Redifferenzierung bei Tumorzellen induziert werden, das heißt, der Entdifferenzierungsprozeß, der für manche aggressive Tumoren charakteristisch ist, kann teilweise rückgängig gemacht werden.
Bei Karzinomen der Cervix uteri, die nicht selten bereits in jungen Jahren auftreten und bei fortgeschrittener Ausdehnung einer kurativen Operation oft nicht mehr zugänglich sind, gilt die primäre Bestrahlung als Standardtherapie. Rodemann (Tübingen) konnte experimentell nachweisen, daß durch eine Bestrahlung in Kombination mit Isoretinoin und a-Interferonen eine effektivere Abtötung der Zervixkarzinomzellen erzielt wird als mit einer alleinigen Strahlenexposition.
Dieser experimentelle Ansatz wird derzeit auch in einer multizentrischen, klinischen Phase-II-Studie evaluiert. Bislang wurden 30 Patientinnen mit fortgeschrittenem Zervixkarzinom mit einer Kombinationstherapie aus Strahlentherapie (54 Gy), a-Interferon und Isoretinoin behandelt. Eine erste Auswertung zeigt, daß die Therapie ohne ernsthafte Nebenwirkungen durchführbar ist. Bei 83 Prozent der so behandelten Frauen bestand drei Monate nach Therapie klinisch eine komplette Remission (Hänsgen, Halle). Diese Resultate erscheinen vielversprechend, die bisherigen Beobachtungszeiten reichen allerdings noch nicht aus, um eine endgültige Bewertung zu erlauben.
Auch beim inoperablen Ösophaguskarzinom, das mit herkömmlichen Behandlungsmethoden eine äußerst bescheidene Prognose aufweist, wurde die Kombinationstherapie aus Interferon, Isoretinoin und Bestrahlung in einer Pilotstudie bei zehn Patienten eingesetzt. Die Strahlentherapie bestand aus einer externen Radiatio mit 60 Gy, gefolgt von einer dreimaligen Brachytherapie (je fünf Gy). Bei vier von zehn Patienten zeigte sich eine komplette, bei weiteren fünf von zehn Patienten eine partielle Remission. Diese Ergebnisse sind ebenfalls noch nicht abschließend zu bewerten, zeigen im Vergleich zu herkömmlichen Therapien aber einen vielversprechenden Ansatz, die lokale Kontrolle beim Ösophaguskarzinom zu verbessern (Prott, Münster).


Tumoroxygenierung als prädiktiver Parameter
Keine chemische Substanz hat für die Strahlenbiologie eine so entscheidende Bedeutung wie der Sauerstoff. In hypoxischem Milieu kann die biologische Wirksamkeit locker ionisierender Strahlung auf die Hälfte reduziert sein. Entscheidend ist hierfür die An- oder Abwesenheit von Sauerstoff während der durch ionisierende Strahlung induzierten Bildung freier Radikale. So reduziert sich beispielsweise bei einem SauerstoffPartialdruck (pO2) von 3 mm Hg die biologische Wirksamkeit einer gegebenen Dosis um ein Drittel (Guttenberger, Freiburg).
Dies ist eine mögliche Ursache dafür, daß die Therapieergebnisse bei Patienten mit niedrigem Hämoglobingehalt (Hb) und einem damit verbundenen Sauerstoffmangel schlechter zu sein scheinen als bei normalen Werten. So wurde beispielsweise bei 18 Patientinnen mit Zervixkarzinom der intratumorale Sauerstoffgehalt mit einem speziellen Histographen gemessen und ein tendenziell günstigeres Überleben bei höherem intratumoralem pO2 festgestellt (Harder, Berlin). Noch deutlicher zeigte sich der Einfluß des Hämoglobins bei Patienten mit Larynxkarzinomen: Während nach fünf Jahren die lokale Kontrollrate bei normalem Hb 96 Prozent betrug, sank sie bei Anämie auf nur 68 Prozent (Lutterbach, Freiburg).
Ein klinischer Ansatz, die Sauerstoffsättigung von Tumoren anzuheben, besteht in der konsequenten Beseitigung einer zu Therapiebeginn bestehenden Anämie. Mit diesem Ziel wurde an der Universität Freiburg eine Machbarkeitsstudie initiiert, bei der zur autologen Stimulation der Erythropoese der Wachstumsfaktor Erythropoetin vor und während der Strahlentherapie verabreicht wird. Damit ließ sich der Hämoglobingehalt bei 85 Prozent der Patienten um
1 g/100 ml pro Woche anheben, ohne daß eine wesentliche Toxizität beobachtet wurde (Henke, Freiburg). Weitere Untersuchungen sollen klären, ob und wieweit sich durch eine solche Behandlung die Ergebnisse der Strahlentherapie verbessern lassen.


Bedeutung von PET und MR für die Radioonkologie


Funktionelle Tumordiagnostik mit PET
Die Positronen-Emissionstomografie (PET) bietet - im Gegensatz zu den meisten anderen "morphologischen", bildgebenden Verfahren - die Option einer funktionellen Tumordiagnostik. So ermöglicht das Muster der Fluor-Desoxyglucose-(FDG)-Aufnahme beispielsweise eine Unterscheidung zwischen vitalem (Rest-)
Tumorgewebe und Narben, Nekrosen oder Entzündungen. Besonders bewährt hat sich die PET im staging und follow-up von Lymphomen. Hier ist eine Bewertung der Dignität selbst bei Lymphknoten zwischen fünf und zehn mm möglich. Bei Restlymphomen (NHL und M. Hodgkin) betragen die Sensitivität und die Spezifität der PET etwa 90 Prozent. Dies ist beispielsweise beim M. Hodgkin - der häufig nach einer Therapie noch lange morphologisch nachweisbar bleibt - hilfreich, um eine Aussage über die Vitalität des Tumors zu erhalten, an der sich die weitere Behandlungsstrategie (beispielsweise Hochdosistherapie) orientiert. Das Verfahren eignet sich jedoch auch zur präoperativen Ganzkörperdiagnostik bei einer Reihe von soliden Tumoren - beispielsweise beim Bronchialkarzinom. Durch einen subtilen Nachweis von Lymphknotenmetastasen kann hier die OP-Indikation präzisiert beziehungsweise die Operationstechnik entsprechend optimiert werden (Bares, Tübingen). Die PET kann jedoch auch für die Zielvolumenfestlegung in der Bestrahlungsplanung dienen.


MR für Bestrahlungsplanung und Therapiemonitoring
In Ergänzung zur "herkömmlichen" Zielvolumenfestlegung auf der Basis von CT-Schnitten kann die Magnetresonanztomographie (MR) einen wertvollen Beitrag zur Optimierung der Bestrahlungsplanung liefern. So können durch "matching", das heißt Übereinanderprojektion von MR- und CT-Schnittbildern, die zusätzlichen morphologischen Informationen der MR zu einer genaueren dreidimensionalen Zielvolumendefinition nutzbar gemacht werden. Dies erlaubt zum Beispiel bei HNO-Rezidivtumoren im Schädelbasisbereich eine klinisch bedeutsame Reduktion des Bestrahlungsvolumens (Kölbl, Würzburg).
Die MR kann auch dazu dienen, die intratumorale Mikrozirkulation zu berechnen, die eine entscheidende Rolle für den Applikationszeitpunkt einer systemischen Therapie, beispielsweise im Rahmen einer kombinierten Radio-Chemotherapie, spielen kann. In einer Untersuchung der Universität Innsbruck konnte gezeigt werden, daß mit einer ultraschnellen T1-Parameter-Bildgebungstechnik ein In-vivo-Monitoring der Perfusion unter Therapie erfolgen und mikrozirkulatorische Veränderungen erfaßt werden können (de Vries, Innsbruck).
Die Abstracts sämtlicher Vorträge und Poster sind in einem Sonderband der Zeitschrift Strahlentherapie und Onkologie Urban & Vogel 1996, Band 172, abgedruckt.


Priv.-Doz. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl
Direktorin der Klinik für Strahlentherapie des Städtischen Klinikums Karlsruhe
Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe


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