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MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Das Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter

Asperger´s Syndrome in Adulthood

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 59-64; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0059

Roy, Mandy; Dillo, Wolfgang; Emrich, Hinderk M.; Ohlmeier, Martin D.

Hintergrund: Das Asperger-Syndrom ist eine Störung aus dem autistischen Formenkreis. Bei den betroffenen Patienten ist die Fähigkeit zur sozialen Interaktion erheblich beeinträchtigt. Ferner bestehen ungewöhnliche Spezialinteressen und eine Tendenz zu ritualisierten Handlungen.
Methoden: Ätiologie, Symptomatik, Diagnostik und Therapie des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter werden anhand einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank Medline und einschlägiger Fachbücher dargestellt. Darüber hinaus berichten die Autoren über eigene klinische Erfahrungen aus einer Spezialambulanz für Erwachsene.
Ergebnisse: Das Asperger-Syndrom kann im Erwachsenenalter anhand einer sorgfältigen Anamnese, einer Fremdanamnese – insbesondere auch der Kindheit – und einer genauen klinischen Untersuchung diagnostiziert werden. Erhebliche psychosoziale Beeinträchtigungen erstrecken sich über berufliche, soziale und partnerschaftliche Lebensbereiche. Die genaue Ätiologie ist ungeklärt, wahrscheinlich besteht eine multifaktorielle Genese mit genetischen, neurobiologischen und psychosozialen Ursachen. Wenngleich noch keine spezifischen, empirisch überprüften Therapiekonzepte etabliert sind, scheinen psychotherapeutische Behandlungsverfahren (strukturierende, direktive Interventionen) sinnvoll – bei komorbiden Störungen gegebenenfalls in Ergänzung mit einer medikamentösen Therapie.
Schlussfolgerung: Auch bei Erwachsenen muss bei entsprechender Symptomatik differenzialdiagnostisch an ein Asperger-Syndrom gedacht werden. Die Ätiopathogenese und Behandlung des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter sollten Gegenstand weiterer Untersuchungen sein.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 59–64
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0059
Schlüsselwörter: Asperger-Syndrom, Diagnosestellung, Therapiekonzept, Autismus, pädiatrische Erkrankung
Das Asperger-Syndrom zählt zu den Störungen aus dem autistischen Formenkreis. Betroffene zeigen in der Regel ein bestimmtes Symptommuster: Aufgrund einer verminderten Fähigkeit, nonverbale Signale bei anderen Personen intuitiv zu erkennen, sind die Patienten in ihrer sozialen Interaktionsmöglichkeit deutlich eingeschränkt. Das Interesse an Mitmenschen ist häufig begrenzt, demgegenüber bestehen typischerweise „Spezialinteressen“, die inhaltlich oder hinsichtlich ihrer Intensität ungewöhnlich erscheinen. Die Betroffenen sind außerdem oft darauf fixiert, ihre äußere Umgebung und Tagesabläufe möglichst gleichbleibend zu gestalten, plötzliche Veränderungen können sie überfordern.

Je nach Ausprägung der Symptomatik können Asperger-Patienten lediglich auffällig im Sozialkontakt wirken oder unter weit reichenden Einschränkungen in sozialen und beruflichen Lebensbereichen leiden.

Während das Asperger-Syndrom in der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu den geläufigen Differenzialdiagnosen zählt, widmet man diesem Krankheitsbild in der Erwachsenenpsychiatrie erst in jüngster Zeit besondere Aufmerksamkeit.

Dieser Beitrag gibt einen Überblick über Prävalenz, Diagnostik und klinische Symptomatik des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter sowie über aktuelle theoretische Krankheitskonzepte und erste mögliche Behandlungsoptionen.

Methoden
Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank Medline mit den Schlüsselwörtern „Asperger’s Syndrome“, „autism“, „prevalence“, „diagnostic“, „comorbidity“, „pathogenesis“ und „brain“. Berücksichtigt wurden Übersichts- und experimentelle Originalarbeiten sowie einschlägige Fachbücher, die bis Mai 2008 publiziert worden sind. Außerdem wird von eigenen klinischen Erfahrungen aus einer Asperger-Spezialambulanz für Erwachsene berichtet.

Prävalenz
Die Prävalenz des Asperger-Syndroms im Kindesalter wird auf 0,02 bis 0,03 % geschätzt (1, 2). Das männliche Geschlecht ist bei einem Verhältnis von 8 : 1 zwischen Jungen und Mädchen deutlich häufiger betroffen (3). Repräsentative Untersuchungen zur Prävalenz im Erwachsenenalter liegen bisher nicht vor. Da die Kernsymptome autistischer Störungen trotz einer Veränderung des klinischen Erscheinungsbildes im Laufe des Lebens bestehen bleiben (4), ist jedoch davon auszugehen, dass die Häufigkeit des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter nicht wesentlich geringer ist.

Diagnostik und Symptomatik
Somatoorganische Befunde zum Nachweis eines Asperger-Syndroms sind nicht bekannt. Die Diagnose wird klinisch durch eine sorgfältige Anamnese – einschließlich der Kindheitsanamnese – und anhand des psychopathologischen Befundes gestellt. Im Jahre 1993 wurde das Asperger-Syndrom als „tiefgreifende Entwicklungsstörung“ (F84.5) in die „10. International Classification of Diseases“ (ICD-10) aufgenommen, 1994 in das „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV) der American Psychiatric Association (Kasten 1) .

Erste Krankheitssymptome sind in der Regel nach dem dritten Lebensjahr zu beobachten. Aufgrund der oft schwierig abzugrenzenden Differenzialdiagnosen sollte das Asperger-Syndrom durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie beziehungsweise im Kindesalter durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie diagnostiziert werden.

Neben der klinisch-psychiatrischen Untersuchung gibt es einige Fragebogenverfahren, die man zur Diagnostik heranziehen kann. Das „Adult Asperger Assessment“ (AAA) ist ein Instrument, das speziell für die Befundung des Asperger-Syndroms im Erwachsenenalter entwickelt wurde (5). Es beinhaltet zwei Screening-Verfahren, den Autismus-Spektrum-Quotienten (AQ) und den Empathie-Quotienten (EQ) sowie eine Erweiterung der DSM-IV-Kriterien (Kasten 2).

Der AQ erfasst mit 50 Items fünf Symptombereiche des Asperger-Syndroms:
- soziale Fertigkeiten
- Schwankungen der Aufmerksamkeit
- Detailgenauigkeit
- Kommunikation
- Fantasie/Vorstellungsvermögen (Schwellenwert > 32 Punkte).

Der EQ erfragt mit 40 Items das Empathievermögen, das heißt, die Fähigkeit sich in andere Personen einzufühlen (Schwellenwert < 30). Beide Screeninginstrumente sind in deutscher Sprache erhältlich (6).

Schwierigkeiten in der Diagnostik erwachsener Patienten ergeben sich durch oft nur lückenhaft vorhandene Kindheitserinnerungen. Nach Erfahrung der Autoren ist es sinnvoll, auch bei erwachsenen Patienten Eltern oder Geschwister nach Besonderheiten des Betroffenen in der Kindheit zu befragen. Hilfreich können eventuell vorhandene Schulzeugnisse sein. Möglicherweise sind hier Bemerkungen notiert, wie zum Beispiel: „… hat Probleme, sich in die Klassengemeinschaft einzufügen“. Allerdings deuten solche Bemerkungen nicht zwangsläufig auf ein Asperger-Syndrom hin und können somit nur eine Ergänzung der Diagnostik darstellen.

In der klinischen Untersuchung von Erwachsenen fallen oft typische Besonderheiten auf. Zu Beginn beachten Patienten häufig nicht die Anweisungen des Arztes und wirken unbeholfen darin, sich im Zimmer zu orientieren. Mimik und Sprachmelodie sind oft monoton und können erstarrt wirken (7). Der Sprachstil hingegen kann grammatikalisch und lexikalisch sehr ausgefeilt anmuten. Der direkte Blickkontakt wird zumeist gemieden (7), oft sehen sich die Patienten während des Gespräches im Zimmer um. Typisch ist eine sehr detailorientierte Erzählweise, mit Schwierigkeiten, das Wesentliche vom Unwesentlichen zu trennen. Affektmodulationen des Untersuchers, wie zum Beispiel ein Lächeln oder humorvolle Bemerkungen, werden häufig nicht erwidert.

Die klinischen Erfahrungen der Autoren zeigen, dass sich bei Erwachsenen durch typische Symptome des Asperger-Syndroms spezielle Probleme hinsichtlich des sozialen und beruflichen Lebens ergeben. Viele Betroffene leben zurückgezogen und haben wenige „tatsächliche“ Sozialkontakte. Häufig finden Kontakte über das Internet in Asperger-Foren statt. Für die Betroffenen besteht hier die Möglichkeit mit Menschen zu kommunizieren, die ähnliche Denkstrukturen haben und eine „konkretistische“ Sprache nutzen, ohne dass das Erkennen nonverbaler Signale erforderlich ist.

Schwierigkeiten bestehen häufig auch bei Partnerschaften (8). Betroffenen kann es aufgrund der mangelnden Empathiefähigkeit bereits schwer fallen, in angemessener Weise Kontakt zu potenziellen Partnern aufzunehmen. Im Falle einer sich entwickelnden oder bestehenden Beziehung können sie egoistisch oder kühl wirken. Die Patienten selbst empfinden die Anforderungen einer Partnerschaft bezüglich einer intensiven Kommunikation und des Wunsches nach gegenseitiger Anteilnahme als anstrengend. Nicht selten führen Betroffene darum Beziehungen über eine größere räumliche Distanz, aus der sich nur zeitlich begrenzte Kontakte ergeben. Auch das Thema Sexualität ist hierbei nicht auszuklammern. Bei einigen Betroffenen besteht nur ein geringes Bedürfnis nach körperlicher Nähe, bei manchen sogar eine Abneigung dagegen. Andere haben trotz eines grundsätzlichen Bedürfnisses große Unsicherheiten in der konkreten Ausübung von Sexualität (8, 9), da gerade sexuelle Intimität aus einem intensiven gegenseitigen Empathievermögen resultiert. Dennoch gelingt es einigen Patienten eine stabile Partnerschaft aufzubauen und eine Familie zu gründen.

Hinsichtlich der beruflichen Entwicklung zeichnen sich zwei Tendenzen ab. Einige Asperger-Patienten sind schnell im Umgang mit Kollegen oder Kunden überfordert. Sie geraten mit einer sehr direkten, unhöflich wirkenden Art in Konflikte oder können sich nicht flexibel genug auf verschiedene Anforderungen einstellen. Anderen gelingt es, im Rahmen ihrer Spezialinteressen – beispielsweise im Informatikbereich – beruflich sehr erfolgreich zu werden. Insgesamt scheinen hohe kognitive Fähigkeiten die Umsetzung beruflicher und privater Ziele zu begünstigen (Klinisches Beispiel siehe Kasten 3).

Differenzialdiagnose und Komorbiditäten
Beim frühkindlichen Autismus nach Kanner liegt neben der Unfähigkeit zur nonverbalen Kontaktaufnahme häufig auch ein nur unverständliches beziehungsweise fehlendes Sprachvermögen vor. Betroffene zeigen ausgedehnte stereotype und ungewöhnliche Handlungsmuster (10). Die klinische Beeinträchtigung beim Kanner-Autismus ist deutlich ausgeprägter als beim Autismus nach Asperger. Oft diskutiert wird die Abgrenzung des Asperger-Syndroms vom sogenannten „High-Functioning-Autismus“. High-Functioning-Autisten haben im Vergleich zu frühkindlichen Autisten zwar eine höhere Intelligenz und bessere soziale und kommunikative Fähigkeiten, insgesamt ist ihre kognitive und sprachliche Entwicklung jedoch verzögert. Neuere Studien kommen zu dem Ergebnis, dass es hinsichtlich der Verhaltensauffälligkeiten keine wesentlichen Unterschiede zwischen dem Asperger-Syndrom und dem High-Functioning-Autismus gibt (11).

Schwierig kann die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur schizoiden und schizotypen Persönlichkeitsstörung sein. Bei beiden Störungen ziehen sich Betroffene aus zwischenmenschlichen Beziehungen zurück, sie sind in der Regel Einzelgänger. Der schizoide Typus besitzt eine emotionale Verflachtheit beziehungsweise Gleichgültigkeit, eine affektive Distanziertheit und eine verminderte Fähigkeit zur Freude. Die schizotypische Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch ein „skurriles“ Verhalten mit oft magischen Denkinhalten und einem misstrauischen bis paranoiden Beziehungserleben. Beiden Störungen fehlen die für das Asperger-Syndrom typischen eingegrenzten Spezialinteressen sowie die Neigung zu stereotypem Verhalten.

Auch schizophrene Psychosen können mit einem sozialen Rückzug und einem Mangel an Empathie einhergehen. Wichtige Unterscheidungsmerkmale sind Denkstörungen und Halluzinationen, die für die Schizophrenie charakteristisch sind. Die Symptomatik des Asperger-Syndroms kann man bereits im frühen Kindesalter beobachten, wohingegen zum Beispiel die hebephrene Schizophrenie meist nicht vor dem Jugendalter einsetzt. Der Erkrankungsbeginn ist auch wichtig bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung zu der ohne produktive Symptomatik einhergehenden Schizophrenia simplex.

Insbesondere bei Frauen ist eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus differenzialdiagnostisch abzugrenzen, da bei diesem Krankheitsbild ebenfalls Schwierigkeiten bezüglich der Empathiefähigkeit und des Erkennens nonverbaler Signale bestehen. Jedoch treten dabei meist starke Stimmungsschwankungen auf, wohingegen Spezialinteressen und das ausgeprägt rationale Denken in der Regel fehlen.

Zu den wichtigsten komorbiden Störungen zählt die Depression. Ihre Entstehung ist insbesondere durch Beeinträchtigungen im Privat- und Berufsleben mitbedingt. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung ist erschwert, weil ohnehin eine soziale Zurückgezogenheit und eine eingeschränkte nonverbale Kommunikation bestehen (12, 13). Nicht selten leiden die Betroffenen auch an einer Zwangsstörung (3) oder einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) (14).

Ätiologie und theoretische Konzepte
Die genauen Ursachen des Asperger-Syndroms sind bisher noch nicht vollständig geklärt, eine multifaktorielle Genese ist wahrscheinlich. Man geht von einer genetischen Komponente aus, dabei scheinen insbesondere die Chromosomen 1, 3 und 13 beteiligt zu sein (15). Weiterhin tragen vermutlich auch perinatale Komplikationen zur Entstehung dieser Störung bei (16). Das theoretische Krankheitsmodell von Remschmidt und Kamp-Becker (7) bezieht drei Konzepte ein, die bei autistischen Störungen defizitär ausgebildet zu sein scheinen (Grafik 1):
- die Theory of Mind
- die zentrale Kohärenz
- die exekutiven Funktionen.

Theory of Mind
Der neurowissenschaftliche Begriff „Theory of Mind“ stellt ein Modell der Empathiefähigkeit dar. Dies ist die Fähigkeit, sich einerseits vorstellen zu können, dass andere Menschen eigene Vorstellungen, Gedanken und Gefühle haben und andererseits die Fähigkeit, diese auch nachempfinden zu können. Personen, die von einem Asperger-Syndrom betroffen sind, haben hier erhebliche Defizite. Neurophysiologisch korreliert die Theory of Mind scheinbar mit verschiedenen Hirnarealen wie dem medialen präfrontalen Cortex (17). Bei erwachsenen Patienten mit Asperger-Syndrom konnte man mittels funktioneller Bildgebung zeigen, dass während der Durchführung von Aufgaben zur Prüfung der Theory of Mind eine verminderte Aktivität im linken medialen präfrontalen Cortex auftrat (18). Die Amygdala – eine wichtige Struktur des limbischen Systems für emotionale Prozesse – und die „Fusiform Face Area“ – ein Gebiet im Temporallappen, das auf die Wahrnehmung von menschlichen Gesichtern spezialisiert ist – zeigen bei Patienten mit Asperger-Syndrom beziehungsweise mit einem frühkindlichen Autismus ebenfalls eine verminderte Aktivität (19, 20).

Von besonderer Bedeutung für das Empathievermögen und somit für die Theory of Mind ist außerdem das Spiegelneuronen-System. Dieses ist als ein Netzwerk von Nervenzellen bei einer bestimmten Tätigkeit aktiv, wird aber auch durch die Beobachtung dieser Tätigkeit bei einer anderen Person spontan, unbewusst und unwillkürlich aktiviert (21). Es ist anzunehmen, dass das Spiegelneuronen-System bei Personen mit einem Asperger-Syndrom beeinträchtigt ist (22).

Zentrale Kohärenz
Zentrale Kohärenz beschreibt die Fähigkeit, einzelne Wahrnehmungselemente in einen Gesamtbedeutungskontext zu integrieren (Grafik 2). Folgende Aussage könnte für einen Asperger-Patienten typisch sein: „Ich sehe hunderte einzelner Bäume, aber einen Wald erkenne ich nicht.“ Die Betroffenen neigen zu einer sehr detailorientierten, selektiven Wahrnehmung und haben erhebliche Schwierigkeiten, den Gesamtkontext zu erfassen – ihre zentrale Kohärenz ist defizitär entwickelt. Das genaue neuronale Korrelat für dieses klinische Phänomen ist bisher nicht bekannt.

Exekutive Funktionen
Die exekutiven Funktionen umfassen Fähigkeiten wie die Planung und Überwachung eigener Handlungen, die Impulsinhibition, die Fokussierung der Aufmerksamkeit und das flexible Suchen von Lösungsstrategien. Beim Asperger-Syndrom sind die exekutiven Funktionen oft beeinträchtigt. Insbesondere sind die Betroffenen unflexibel in ihrer Aufmerksamkeit oder können nur schwer neu erlernte Verhaltensweisen anwenden. Der präfrontale Cortex ist ein wesentliches neuromorphologisches Korrelat der exekutiven Funktionen (24).

Es muss jedoch betont werden, dass trotz erster, oben beschriebener Hinweise auf eine funktionelle Beeinträchtigung bestimmter Hirnregionen bisher kein umfassendes neurobiologisches Konzept für das Asperger-Syndrom existiert.

Therapie
Nicht jedes Asperger-Syndrom besitzt Krankheitswert oder muss behandelt werden. Bei entsprechender Symptomausprägung, insbesondere bei komorbiden Störungen, erscheint jedoch ein multimodales Therapiekonzept mit symptomatisch orientierten pharmakologischen und psychotherapeutischen Elementen als geeignet. Bei erhöhter Impulsivität kann beispielsweise ein Therapieversuch mit atypischen Neuroleptika oder Stimmungsstabilisatoren (Moodstabilizern) durchgeführt werden, ausgeprägte Zwangssymptome oder Depressionen können gegebenenfalls mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) behandelt werden (7, 10). Bei komorbider ADHS berichteten die Autoren in einem Fall von positiven Erfahrungen mit Stimulanzien (14). Medikamente zur spezifischen Behandlung des Asperger-Syndroms gibt es jedoch nicht.

Wenngleich bisher noch keine etablierten spezifischen und empirisch überprüften Therapiekonzepte zur psychotherapeutischen Behandlung des adulten Asperger-Syndroms existieren, kann man sich an vorhandenen Konzepten für das Kindesalter orientieren. Insbesondere verhaltenstherapeutische Ansätze wie zum Beispiel TEACCH (TEACCH, Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children) und ABA (ABA, Applied Behavior Analysis) werden hier als hilfreich eingeschätzt. Solche Programme fördern die sozialen und kommunikativen Fähigkeiten durch eindeutige formulierte Instruktionen und Teilschritte. Zudem verfolgt man eine Anpassung der äußeren Umgebung an die Schwierigkeiten der Patienten (7).

Klin und Volkmar (25) empfehlen folgende Behandlungsgrundsätze für Asperger-Patienten:
- das Üben und Besprechen sozialer Wahrnehmungen
- ein schrittweises und strukturierendes Training der Problemlösefähigkeit sowie lebenspraktischer Fähigkeiten
- eine Planung des Verhaltens in neuen Situationen
- eine Übung der Übertragung bestimmter Erkenntnisse auf andere Situationen
- die Förderung einer konkreten, auf alltäglichen Verhaltensweisen beruhenden Identitätsbildung
- eine Analyse frustrationsauslösender Situationen und der eigenen Wirkung auf andere Personen
- eine Vermittlung weiterer Hilfen, wie zum Beispiel Ergo- oder Physiotherapie.
Insgesamt scheinen strukturierende, direktive Interventionen, die problematische Situationen an konkreten, lebensnahen Beispielen erörtern, sinnvoll (8). Erfahrungsgemäß können aber auch tiefenpsychologisch fundierte Therapieverfahren, insbesondere hinsichtlich der oft bestehenden Selbstwertproblematik hilfreich sein.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committees of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 30.10.2008

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Mandy Roy
Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Medizinische Hochschule Hannover (MHH)
Carl-Neubergstraße 1
30625 Hannover
E-Mail: roy.mandy@mh-hannover.de

Summary
Asperger´s Syndrome in Adulthood
Introduction: Asperger´s syndrome is one of the autism spectrum disorders. Affected individuals display considerably impaired capacity for social interaction, unusual special interests, and a tendency towards ritualized behavior.

Methods: The etiology, symptoms, diagnosis, and treatment of Asperger´s syndrome in adulthood are outlined on the basis of a selective literature review via Medline and information in relevant reference books. Furthermore, the authors report their personal experience at a special clinic for adults.

Results: Asperger´s syndrome in adulthood can be diagnosed by thorough anamnesis, heteroanamnesis—with emphasis on childhood—and painstaking clinical examination. The considerable psychosocial impairments affect the patients' professional, social, and private lives. The precise etiology is still unknown, but a multifactorial origin with genetic, neurobiological, and psychosocial components appears probable. Although no specific, empirically tested treatment concepts have yet been established, psychotherapeutic elements (structuring and directive interventions) seem to be helpful, together with pharmacotherapy—if indicated—in the presence of comorbidity.

Conclusions: Asperger´s syndrome should be included in the differential diagnosis of adults who display the corresponding symptoms. The etiopathogenesis and treatment of Asperger´s syndrome in adulthood should be further investigated.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 59–64
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0059
Key words: Asperger´s syndrome, diagnosis, treatment concept, autism, pediatric disease
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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