THEMEN DER ZEIT

Deklaration von Helsinki: Neueste Revision

Dtsch Arztebl 2009; 106(11): A-503 / B-432 / C-418

Wiesing, Urban; Parsa-Parsi, Ramin W.

Die im Jahr 2008 in Seoul revidierte Fassung hat Lücken geschlossen und enthält mehr Unstrittiges als Umstrittenes.

Die Generalversammlung des Weltärztebundes (World Medical Association, WMA) verabschiedete im Jahr 1964 nach langwierigen Vorbereitungen eine Deklaration, die den Ort der Zusammenkunft in ihrem Namen führt: die Deklaration von Helsinki. Sie enthält die ethischen Richtlinien zur medizinischen Forschung aus Sicht der Ärzteschaft und ist zusammen mit dem Genfer Gelöbnis von 1949 ohne Zweifel die bedeutendste normative Vorgabe des WMA. Die Deklaration von Helsinki ist zwar kein bindendes Regelwerk, aber auf sie wird in vielen Gesetzeswerken weltweit Bezug genommen (1). In Deutschland fand sie Eingang in die Berufsordnung für Ärzte.

Im Jahr 1964 wurde die Deklaration von Helsinki beschlossen. Auf die erste grundlegende Revision im Jahr 1975 folgten kleinere Änderungen. Eine komplette Überarbeitung aus dem Jahr 2000 löste heftige Debatten aus.
Auf die erste grundlegende Revision der Deklaration im Jahr 1975 in Tokio folgten kleinere Änderungen in den Jahren 1983, 1989 und 1996. Eine zweite komplette Überarbeitung wurde im Oktober 2000 in Edinburgh angenommen, 2002 und 2004 folgten klarstellende Kommentare. Bereits die Version aus dem Jahr 2000 löste mit den beiden umstrittenen §§ 29 und 30 heftige Debatten aus. § 29 limitierte den Einsatz von Placebos auf Studien, bei denen es kein erprobtes prophylaktisches, diagnostisches oder therapeutisches Verfahren gibt. Während viele diese strikte Einschränkung begrüßten, bemängelten Kritiker, dass der Gebrauch von Placebos dadurch zu sehr eingeschränkt sei und wichtige Forschung behindert würde. Mit dem klarstellenden Kommentar aus dem Jahr 2002 wurde die Regelung deutlich gelockert und der Einsatz von Placebos erlaubt, wenn es zwingende und wissenschaftliche Gründe gibt oder wenn eine Methode bei einer nicht schwerwiegenden Krankheit erprobt wird und die Patienten, die Placebos erhalten, nicht der zusätzlichen Gefahr eines ernsten oder irreversiblen Schadens ausgesetzt sind.

Gemäß § 30 sollten am Ende einer Studie alle teilnehmenden Patienten Zugang zu denjenigen Verfahren erhalten, die sich in der Erprobung als am wirksamsten erwiesen hatten. Mit dieser Regelung sah sich insbesondere die Pharmaindus-trie einer möglichen Kostenlawine gegenübergestellt, die groß angelegte Forschungsprojekte empfindlich einschränken könnte. Der klarstellende Kommentar aus dem Jahr 2004 erlaubte deshalb, dass die Studienteilnehmer alternativ zu dem als vorteilhaft erwiesenen Verfahren auch eine andere geeignete Behandlung erhalten können.

Neben diesen beiden Paragrafen und den ergänzenden Kommentaren aus den Jahren 2002 und 2004 sorgten andere Punkte kontinuierlich für Kritik und Diskussionen. Dazu zählten die grundsätzliche Frage, für wen die Deklaration eigentlich gelten soll, die Rolle der Ethikkommissionen, die Forschung an benachteiligten oder besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen und die fremdnützige Forschung an nicht einwilligungsfähigen Probanden und Patienten.

Die Regeln der 1964 in Helsinki beschlossenen Deklaration werden in fast jedem Land angewandt. In Deutschland fand die Deklaration Eingang in die Berufsordnung für Ärzte. Fotos: Archiv
So gelangte die WMA-Vorstandssitzung im Mai 2007 zu der Überzeugung, dass die Deklaration von Helsinki einer erneuten Revision bedurfte. Eine Arbeitsgruppe sollte das Dokument aktualisieren und überarbeiten, ohne größere Veränderungen an Charakter und Umfang vorzunehmen. Neben der Bundesärztekammer waren die brasilianische, japanische, schwedische und südafrikanische Ärzteorganisation in der Arbeitsgruppe vertreten. Unter Berücksichtung der Ergebnisse von drei internationalen Arbeitstagungen und des öffentlichen Diskurses unterbreitete die Arbeitsgruppe schließlich der WMA-Generalversammlung im Oktober 2008 in Seoul eine vollständig überarbeitete Version. Nach zum Teil heftigen Debatten verabschiedeten die Delegierten die neue Fassung der Deklaration von Helsinki mit 99 zu 17 Stimmen, bei zwei Enthaltungen.

Umfang und Charakter der Deklaration
Auch nur einen Bruchteil der Anregungen aufzunehmen, die bei der Arbeitsgruppe eingegangen waren, hätte bedeutet, das Spektrum der normativen Äußerungen erheblich zu erweitern und den Charakter der Deklaration zu verändern. Deshalb entschied die Arbeitsgruppe, sich weiterhin auf die unmittelbaren ärztlichen Aspekte der Forschungsethik zu konzentrieren. Die Deklaration sollte sich ferner auf allgemeine Vorgaben beschränken, wenngleich sie einige Themen ausführlicher behandelt, beispielsweise die Anforderungen an das informierte Einverständnis. Angestrebt wurde eine Evolution und keine grundlegende Neuerung.

Ein Titelaufsatz in DÄ, Heft 7/2002 beschäftigte sich unter anderem mit der umstrittenen Neufassung der Deklaration, die im Oktober 2000 beschlossen wurde, und dem klarstellenden Kommentar aus dem Jahr 2002.
Bereits im ersten und im neuen zweiten Paragrafen hat der Weltärztebund eine wichtige Klarstellung vorgenommen und damit auf berechtigte Kritik reagiert: Mit der Festlegung, dass der Weltärztebund nur für Ärzte sprechen kann und nicht für andere Berufsgruppen, ist eine begrüßenswerte Begrenzung vorgenommen worden. Entsprechend nutzt die neue Deklaration das Wort „physician“ und grenzt diesen Begriff klar von „health care professional“ in anderen Teilen des Dokuments ab. Der zusätzliche § 2 ermutigt gleichwohl andere Berufsgruppen, sich diesen ethischen Prinzipien anzuschließen. Diese Änderung orientiert sich an dem Grundsatz, dass Zusammenschlüsse von Menschen oder von Berufsorganisationen ohne besondere Ermächtigung von sich aus keine normativen Vorgaben für andere Menschen beziehungsweise Berufsorganisationen festlegen können. Gleichzeitig berücksichtigt die Empfehlung des § 2, dass heutzutage verschiedene Berufsgruppen an der Forschung am Menschen beteiligt sind und die Prinzipien deshalb für alle Berufsgruppen gelten sollten.

Die Rolle der Ethikkommissionen: Der neue § 15 schreibt Ärztinnen und Ärzten vor, vor Beginn einer Studie einer Forschungsethikkommission (FEK) ein Studienprotokoll vorzulegen. Das Recht der Zustimmung (approval) vor Studienbeginn steht nicht im Einklang mit Studien, die nach der (Muster-)Berufsordnung in Deutschland durchgeführt werden. Außerdem sollen auch nachträgliche Änderungen des Studienprotokolls nur mit Zustimmung der FEK möglich sein.

Forschung an benachteiligten oder besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen: Während bisher vorgeschrieben war, dass der Nutzen einer klinischen Forschung an einer Bevölkerungsgruppe genau dieser Zielgruppe zukommen müsse (§ 19), grenzt die neue Version im § 17 dieses Prinzip auf Forschung mit benachteiligten oder besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen ein. Demnach gilt dieses Prinzip nach wie vor für diese spezifizierte, aber nicht mehr für alle Bevölkerungsgruppen. Man darf also zum Beispiel weiterhin in Entwicklungsländern keine Forschung am Menschen durchführen, von der die dortige Bevölkerung nicht profitieren wird und deren Ergebnisse nur für entwickelte Länder bestimmt sind. Forschung in entwickelten Ländern ist allerdings auch dann zulässig, wenn diese Bedingungen nicht erfüllt sind (sofern nicht benachteiligte oder besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen involviert sind). Die neue Formulierung lockert die alte Forderung zwar etwas, bewahrt aber den Schutz für benachteiligte oder besonders gefährdete Bevölkerungsgruppen uneingeschränkt.

Publikation in einem öffentlichen Studienregister: Der zusätzliche § 19 sieht eine Registrierung aller Studien vor dem Einschluss von Studienteilnehmern in einer öffentlich zugänglichen Datenbank vor. Damit greift er eine vielfach erhobene Forderung auf, jedoch in breitester Form: Ein Ausschluss von Phase-I-Studien von der Pflicht zur Registrierung ist nicht vorgesehen. Dies widerspricht den Forderungen der pharmazeutischen Industrie (2).

Forschung mit identifizierbaren Körpermaterialien: Mit dem zusätzlichen § 25 zum Umgang mit identifizierbaren Körpermaterialien, bei denen ein informiertes Einverständnis nicht mehr oder nur unverhältnismäßig aufwendig eingeholt werden kann, hat die Deklaration auf ein Problem geantwortet, das viele Forscher und Ethikkommissionen nur zu gut kennen: In den meisten Instituten, die seit Jahren Körpermaterialien sammeln, lagern Präparate, die zu einer Zeit entnommen wurden, als die Anforderungen an das informierte Einverständnis nicht so explizit waren wie heute, oder bei denen das Einverständnis nur für ein enges Forschungsgebiet vorliegt. Diese Präparate dürften entsprechend gar nicht oder nur begrenzt untersucht werden. Um dies zu ändern, müssten die Forscher ein neues informiertes Einverständnis einholen, was häufig nicht mehr möglich oder unverhältnismäßig aufwendig ist. Indem die Deklaration von Helsinki für diese Fälle den Verzicht auf das informierte Einverständnis erlaubt und die Zustimmung der FEK fordert, hat sie eine wichtige Vorgabe für die Praxis gemacht. Mit der zusätzlichen Möglichkeit, auf ein informiertes Einverständnis verzichten zu können (mit Zustimmung der FEK), weil ansonsten die Validität der Studie gefährdet wäre, eröffnet die Deklaration jedoch eine weitere Option, die die Stellungnahmen der Zentralen Ethik-Kommission bei der Bundesärztekammer (3) und des Nationalen Ethikrats (4) bisher nicht erwähnen (5).

Fremdnützige Forschung mit nicht einwilligungsfähigen Teilnehmern: Mit dem Kriterium minimal risk/minimal burden bei fremdnütziger Forschung an nicht einwilligungsfähigen Patienten hat die Deklaration von Helsinki im letzten Satz des neuen § 27 eine Bedingung aufgenommen, die bereits die Bioethikkonvention des Europarats (Konvention von Oviedo) anführt, auch wenn diese weitere Bedingungen zulässt, wie den Gruppennutzen in einer Altersklasse. Die Änderungen stellen somit einen zusätzlichen Schutz für nicht einwilligungsfähige Studienteilnehmer dar. Das ist eine wünschenswerte Ergänzung, insofern, als die Deklaration in diesem Punkt immer liberaler war als die Bioethikkonvention, die gerade deswegen von vielen kritisiert und unter anderem deshalb von Deutschland noch nicht unterzeichnet wurde. Erstaunlicherweise hatten die politischen Entscheidungsträger die bisherige, großzügigere Regelung der Deklaration von Helsinki offensichtlich nicht bemerkt – zumindest ist sie deswegen bislang nicht öffentlich kritisiert worden.

Forschung und Placebo
Besonders umstritten blieb das Problem der Forschung mit Placebo, sofern eine geprüfte Standardtherapie vorhanden ist. Bis zur Version im Jahr 2000 hatte die Deklaration von Helsinki diese Option kategorisch ausgeschlossen. Der klarstellende Kommentar aus dem Jahr 2002 hat diese Politik grundlegend gewandelt. Insofern war der Kommentar keine Klarstellung, sondern ein Wechsel im Paradigma. Er erlaubte, neue Präparate gegen Placebo zu testen, auch wenn bereits eine Standardtherapie vorhanden war, sofern wissenschaftliche Gründe eine solche Erforschung erforderten oder die Patienten nicht mit ernsthaften und irreversiblen Schäden zu rechnen hätten. Vor allem die Verbindung der beiden Bedingungen mit dem Wort „oder“ stand in der Kritik: „Damit wird das Wohl der Versuchsteilnehmer in kaum verantwortbarer Weise dem wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn untergeordnet“ (6). Unter den zahlreichen Empfehlungen zur Forschung mit Placebos nahm die Deklaration von Helsinki eine extrem freizügige Position ein (7).

Nicht kontrovers blieb bei der aktuellen Überarbeitung der Vorschlag, den klarstellenden Kommentar in den Text aufzunehmen. Zudem bildete sich eine Mehrheit, die die beiden Bedingungen (wissenschaftliche Notwendigkeit, kein ernsthafter und irreversibler Schaden) mit einem und verknüpft sehen wollte. Dieser Paragraf blieb allerdings umstritten. Bis zum Ende des Beratungsprozesses äußerten sich Stimmen, die ein völliges Verbot des Vergleichs einer neuen Therapie gegen Placebo forderten, sofern eine geprüfte Standardtherapie vorhanden sei. Nach ausgiebigen Be-
ratungen ergänzte die Generalversammlung in Seoul im Rahmen der Überarbeitung des neuen § 32 als Teilkompromiss den Satz: „Extreme care must be taken to avoid abuse of this option.“ Eine WMA-Arbeitsgruppe wird die weiterhin bestehende Kontroverse zu Placebos in klinischen Studien beraten.

Mit der Formulierung „best current proven intervention“ hat die Deklaration den besten gesicherten Standard als Vergleich in klinischen Studien festgelegt und nur die beschriebenen Ausnahmen zugelassen. Es gibt aber viele Regionen in der Welt, die – allein aus finanziellen Gründen – nicht über den besten medizinischen Standard verfügen. Mit der Festlegung auf die beste gesicherte Intervention hat die Deklaration den zweitbesten Standard als Vergleich ausgeschlossen und damit klinische Forscher in einigen Teilen der Welt vor ein Problem gestellt. Diese Regelung könnte die ohnehin mangelhafte Forschung in Entwicklungsländern noch weiter einschränken.

Auch die Rechte der Studienteilnehmer nach Abschluss einer Studie wurden kontrovers diskutiert. Die alte Formulierung legte fest, dass alle Patienten nach Abschluss der Studie Zugang zu den als überlegen bewerteten Methoden haben sollten. Diese Norm ist unscharf: Wer ist dafür verantwortlich – finanziell und organisatorisch –, wofür genau und wie lange? Gilt die Vorschrift auch, wenn sich der Standard als überlegen herausstellen sollte? Aufgrund dieser Unklarheiten gab es bei den Beratungen zwischenzeitlich den Vorschlag, den Patienten nur noch ein Recht zuzubilligen, über die „post study arrangements“ im Voraus informiert zu werden. Die jeweiligen Vereinbarungen wären demnach nicht weiter inhaltlich bewertet worden, jede Regelung wäre akzeptabel gewesen. Dies hätte jedoch die Rechte der Studienteilnehmer deutlich geschwächt und galt deswegen als inakzeptabel. Deshalb hat der neue § 33 (und zum Teil der neue § 14) die alte Formulierung des klarstellenden Kommentars aufgenommen, jedoch etwas unschärfer formuliert: „For example, access to interventions identified as beneficial in the study or to other appropriate care or benefits.“ Mit dem „for example“ bleiben die Interpretationsschwierigkeiten vorhanden, die – wenn auch unklaren – Rechte des Patienten wurden aber nicht zurückgenommen.

Zusammenfassung und Ausblick
Aufgrund der Vorgabe an die Arbeitsgruppe, die Deklaration von Helsinki in ihrem Charakter und Umfang im Wesentlichen nicht zu verändern, enthält die überarbeitete Version – bis auf wenige Sätze – keine grundsätzlich neuen Aspekte. Es handelt sich somit „nur“ um eine Aktualisierung und Weiterentwicklung der Deklaration. Für eine weitere Revision bieten sich jetzt bereits mehrere Themen an. Hierzu zählen die Rechte der Studienteilnehmer nach Abschluss einer Studie sowie die Forschung mit Placebo. Schon vor der letzten Revision bemerkte Richard Ascroft in „The Declaration of Helsinki“ in weiser Voraussicht, die Deklaration von Helsinki werde wahrscheinlich stets weiter überarbeitet und bleibe immer kontrovers (8). Diese Vermutung scheint zuzutreffen. Man darf den Wert und die Vorteile dieses Dokuments jedoch nicht unterschätzen: Es erhebt den Anspruch internationaler Gültigkeit oberhalb von Gesetzen, ist ein Dokument von Ärzten für Ärzte, ist weithin bekannt und verfügbar, besitzt mittlerweile eine lange Tradition und enthält deutlich mehr Unstrittiges als Umstrittenes. Die neue Fassung hat zudem Lücken geschlossen, wichtige Details ergänzt, der Text wurde sprachlich überarbeitet und stellt nach Auffassung des WMA eine Verbesserung dar. Daran ändern auch die Punkte nichts, die weiterer Bearbeitung bedürfen.

Zu den wichtigsten Zielen der Deklaration gehören die Erfordernis der Einwilligung nach Aufklärung und die Ausgewogenheit von Nutzen und Risiko.
Es bleibt die Frage, wie das Dokument implementiert werden wird – auch in Deutschland. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat am 27. Oktober 2008 verkündet, dass ausländische Studien nicht mehr im Einklang mit der Deklaration von Helsinki stehen müssten, stattdessen gelten die weniger restriktiven Vorschriften der good clinical practice (GCP) (Department of Health and Human Services, FDA). Diese Entscheidung stößt auf deutliche Kritik, in der die neue US-Regierung aufgefordert wird, sie zurückzunehmen, und die medizinischen Fachgesellschaften von ihren Mitgliedern den ethischen Standard der Deklaration von Helsiniki einfordern sollen (10). Bislang verweisen die hiesigen Landesärztekammern (1) und Ethikkommissionen (9) auf unterschiedliche Versionen der Deklaration von Helsinki, wobei sie nicht immer die aktuell gültige Fassung des WMA berücksichtigen. Es wäre dem jetzigen Dokument zu wünschen, dass seine Überzeugungskraft und Wirkung an der föderalen Verfasstheit der Ärzteschaft keinen Schaden nimmt.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(11): A 503–6

Anschriften der Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing
Universität Tübingen
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Gartenstraße 47, 72074 Tübingen
E-Mail: urban.wiesing@uni-tuebingen.de

Dr. med. Ramin W. Parsa-Parsi MPH
Dezernet, Auslandsdienst, Bundesärztekammer
Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin
E-Mail: rparsi@baek.de

Die Deklaration im Internet:
www.aerzteblatt.de/09503;
Literatur: www.aerzteblatt.de/lit1109
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