MEDIZINREPORT

Diabetes mellitus: Neuer Referenzstandard für HbA1c

Dtsch Arztebl 2009; 106(17): A-805 / B-686 / C-670

Reinauer, Hans; Scherbaum, Werner A.

Laboratorien, Kliniken und niedergelassene Praxen müssen Werte für glykiertes Hämoglobin jetzt in einer neuen Einheit angeben. Sie wird international verwendet.

Der Anteil des glykierten Hämoglobins im Blut gilt als der beste Parameter für die Beurteilung der Qualität der Blutglucoseeinstellung eines Patienten im Zeitraum der vorausgegangenen acht bis zwölf Wochen. Seit Veröffentlichung der DCCT-Studie (Diabetes Control and Complication Trial) (1) hat sich die Messung einer Subfraktion des glykierten Hämoglobins, des HbA1c-Werts, als Goldstandard im Diabetesmanagement durchgesetzt.

Foto: Keystone
Ein niedrigerer HbA1c-Wert ist bei einem Patienten mit Typ-I-Diabetes mit einem niedrigeren Risiko für mikrovaskuläre Schäden und langfristig auch für makrovaskuläre Folgeerkrankungen, wie einer diabetischen Retinopathie, assoziiert. In ähnlicher Weise war auch in der UKPDS-Studie (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (2) ein höherer HbA1c-Wert beim Typ-II-Diabetes mit einem höheren Risiko für diabetesbedingte Langzeitkomplikationen verbunden. Für Patienten mit Diabetes haben die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Zielwerte für den HbA1c empfohlen, die jedoch individuell festgelegt werden sollen. Sie haben auch im Benchmark beim Vergleich verschiedener Diabeteszentren eine Bedeutung. Bei Patienten mit Typ-II-Diabetes wird in der Regel ein HbA1c-Wert von unter sieben Prozent gefordert (3).

Neuer Standard ermöglicht internationale Vergleichbarkeit
Um die Vergleichbarkeit der Analysewerte zu erreichen, wurde 1996 in der DCCT-Studie das National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) als Bezugssystem für HbA1c eingerichtet. Obgleich der Standard aus analytischer Sicht kritisch zu bewerten war, hat die Standardisierung dazu geführt, dass alle auf dem Markt befindlichen HbA1c-Analysesysteme einheitlich nach NGSP kalibriert worden sind und dadurch eine Vergleichbarkeit der Analysenwerte erreicht wurde. Dieser NGSP-HbA1c-Standard war ein sogenannter Consensus-Standard ohne Bezug zur Richtigkeit und Rückverfolgbarkeit auf einen internationalen Standard höherer Zuverlässigkeit.

Die International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) hatte dann eine Arbeitsgruppe gegründet zur Erarbeitung eines internationalen Standards für HbA1c auf der Basis eines Referenzmessverfahrens, welches – im Gegensatz zu dem früheren Verfahren – rückverfolgbar und genauer ist (4). So stellte die IFCC bezüglich des NGSP-Standards fest: Die in der Hochdruckflüssigkeitschromatografie (HPLC) aufgetrennte, für die HbA1c-Bestimmung maßgebliche Fraktion war mit anderen Hämoglobinkomponenten verunreinigt und damit ungenau.

Referenzpräparation enthält HbA0 plus HbA1c
Die neue Referenzpräparation für HbA1c ist durch eine Mischung aus reinem HbA0 und HbA1c gebildet worden, das neue Referenzmessverfahren besteht aus einer HPLC, gekoppelt mit Massenspektrometrie (LC-MS/MS). Eine internationale Gruppe von Laboratorien wacht durch fortlaufende Vergleichsmessungen zwischen diesen Referenzlaboratorien darüber, dass die Zuverlässigkeit des Messverfahrens erhalten bleibt. Mittlerweile haben die internationalen Diabetesorganisationen ein Consensus-Statement zur neuen Standardisierung von HbA1c abgegeben und damit die Notwendigkeit einer weltweiten Umstellung auf den neuen HbA1c-Standard bekräftigt.

In der neuen Richtlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen 2008 wurde festgelegt, dass alle quantitativen Untersuchungen in medizinischen Laboratorien der internen Qualitätskontrolle unterliegen (5).

Der externen Qualitätskontrolle (Ringversuche) unterliegen diejenigen Analyte, die in der Richtlinie in den Anlagen 1 a–d beziehungsweise B 1 a–c aufgeführt sind. Diese Analyte werden seit dem 1. Januar 2009 nach den Bewertungsgrenzen der neuen Richtlinie bewertet. Die neue Richtlinie zur Qualitätssicherung war am 1. April 2008 in Kraft getreten, mit einer Übergangsfrist von 24 Monaten. Innerhalb dieses Zeitraums ist die interne Qualitätskontrolle auch von HbA1c auf die neue Einheit und die neue Standardisierung umzustellen. In der neuen Anlage B 1 a ist der HbA1c-Wert mit der neuen Einheit, und zwar mmol/mol, aufgeführt.

Die externe Qualitätskontrolle von HbA1c wurde also auf der Basis eines verbesserten, internationalen Referenzmessverfahrens (6) am 1. Januar dieses Jahres auf die neue Einheit und die neuen Bewertungsgrenzen umgestellt.

Konsequenzen für Labors, Kliniken und ärztliche Praxen
Die Umstellung der internen und externen Qualitätskontrolle bedeutet für Kliniken, ärztliche Praxen und medizinische Laboratorien: Die interne Qualitätskontrolle in den Laboratorien und Kliniken ist mit der neuen Einheit und den neuen Bewertungsgrenzen spätestens bis zum 31. März 2010 nach Tabelle B 1 a der Richtlinie der BÄK einzuführen (4). Damit ändern sich auch die orientierenden numerischen Entscheidungsgrenzen für die Stoffwechselführung der diabetischen Patienten.

Den alten HbA1c-Werten in Prozenten (NGSP) entsprechen die HbA1c-Werte in mmol/mol wie folgt:

Die medizinischen Laboratorien haben ihre interne Qualitätskontrolle in Zusammenarbeit mit den Herstellern der Geräte und Reagenzien auf die neue HbA1c-Einheit mmol/mol (HbA0 + HbA1c) spätestens bis zum Ende der Übergangsfrist am 31. März 2010 umzustellen.

Die Umrechnung von Prozent HbA1c in HbA1c mmol/mol (HbA0 + HbA1c) erfolgt nach der Formel:

HbA1c (mmol/mol) = (% HbA1c – 2,15) × 10,929

Bei der externen Qualitätskontrolle, den Ringversuchen also, ist die Umstellung auf die neue Einheit in Deutschland zum 1. Januar 2009 erfolgt, und die Ringversuchsorganisationen bewerten die Versuche auf dieser neuen Basis. Der Erste im Januar 2009 ergab, dass etwa 60 Prozent der teilnehmenden Laboratorien die HbA1c-Ergebnisse in der neuen Einheit angegeben haben. Bei den übrigen Teilnehmern rechnete die Ringversuchsorganisation die von den Labors angegebenen Prozent(NGSP)-Werte in mmol/mol um. Diesem Vorgehen hatte der zuständige Beirat der BÄK zugestimmt, mit einer Übergangsphase von einem halben Jahr. Im ersten Ringversuch haben circa 90 Prozent der Laboratorien bei beiden versandten Proben ein richtiges Ergebnis erzielt.

Auch die Deutsche Diabetes-Gesellschaft ist informiert. Eine internetbasierte Umrechnung von der alten Einheit (Prozent) in die neue (mmol/mol) wird für den Patientengebrauch auch auf www.diabetes-deutschland.de angeboten. Wir empfehlen allen Laboratorien und Ärzten, zunächst die Ergebnisse der HbA1c-Messung in der alten (Prozent) und in der neuen Einheit (mmol/mol) anzugeben.

Die Umstellung auf die IFCC-Kalibrierung und die neue Einheit wird weltweit angestrebt. In Großbritannien zum Beispiel soll sie ab 1. Juni dieses Jahres erfolgen, und zwar – wie in Deutschland – mit einer Übergangsfrist.
Prof. Dr. med. Hans Reinauer
Instand e.V., Düsseldorf*
Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum
Universitätsklinikum Düsseldorf


*Instand ist die Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien und führt im Auftrag der Bundesärztekammer Ringversuche durch.

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