POLITIK

Europäische Gesundheitspolitik: „Rein nationales Denken ist gefährlich provinziell“

Dtsch Arztebl 2009; 106(18): A-858 / B-732 / C-712

Korzilius, Heike; Spielberg, Petra

In Brüssel, Straßburg und Luxemburg fallen immer mehr Entscheidungen, die sich unmittelbar auf den Alltag von Ärzten und Patienten auswirken. Dabei prallen oft nationale und europäische Interessen aufeinander.

Gewichtiges Gremium: Gesundheitspolitische Entscheidungen können auf EU-Ebene nicht
ohne Zustimmung des Europaparlaments getroffen werden. Foto: Caro
Ein guter Europaabgeordneter muss zuhören können und Ängste und Zweifel ernst nehmen. Er muss identifizieren, wo Europa Teil der Lösung sein kann, aber auch Brüsseler Bürokratie durchbrechen.“ Nur so könne das Europaparlament (EP) die Macht der Bürger in Europa stärken, meint die britische Sozialdemokratin und Vorsitzende des Verbraucherschutzausschusses des EP, Arlene McCarthy. Von ihrer Macht scheinen die Europäer allerdings wenig zu spüren. Anders jedenfalls lässt sich nicht erklären, dass nur ein Drittel aller wahlberechtigten Bürger der Europäischen Union (EU) nach einer aktuellen Umfrage des EP bei den Europawahlen Anfang Juni zu den Urnen gehen will. Das wäre die niedrigste Wahlbeteiligung seit der ersten Wahl des Europäischen Parlaments im Jahr 1979. Dabei geben Brüssel und Straßburg, Sitz der Europäischen Kommission und des Europaparlaments, sowie der Europäische Gerichtshof (EuGH) in Luxemburg mehr und mehr den Takt bei politischen Entscheidungen vor. Dies betrifft nicht nur die klassischen Felder der Binnenmarkt- und Wettbewerbspolitik. Auch auf die Gesundheitspolitik nimmt die EU längst weitreichend Einfluss, obwohl dieser Bereich gar nicht in ihre unmittelbare Zuständigkeit fällt.

„Noch nie hat die Gesundheitspolitik in der EU eine derart wichtige Rolle gespielt wie derzeit“, sagt der sauerländische CDU-Europaabgeordnete, Dr. med. Peter Liese, und dies sei auch gut so. Denn die EU folgt einer einfachen Logik. Mit den verbesserten Möglichkeiten für Arbeitskräfte und deren wachsender Bereitschaft, sich innerhalb des europäischen Binnenmarkts frei zu bewegen, sowie den immer engeren wirtschaftlichen Verflechtungen zwischen den Staaten wächst der Druck, auch im gesundheitlichen Bereich grenzüberschreitende Lösungen zu finden.

Es nützt die schönste Freizügigkeit nichts, wenn im Krankheitsfall im Ausland keine vernünftige gesundheitliche Versorgung zur Verfügung steht. Auch können nur gesunde EU-Bürger die Wirtschaftsleistung erbringen, die der Staatenbund benötigt, um international mithalten zu können. Das scheinen auch die Bürger erkannt zu haben. Ein besserer Gesundheitsschutz und Verbraucherfragen rangieren an der Spitze der Themen, mit denen sich das Straßburger Parlament nach dem Willen der Befragten der Eurobarometer-Umfrage in den nächsten fünf Jahren vorrangig befassen sollte.
„Europa für Patienten“: EU-Gesundheitskommissarin Androulla Vassiliou will die Freizügigkeit der Patienten fördern und ihre Rechte stärken. Foto: actionpress

Die Gesundheitspolitik ist ein sensibles Feld
Brüssel hat auf diesem Feld schon einiges bewegt. So haben die EU-Gremien im Arzneimittelbereich durch ein zentrales Zulassungsverfahren für Medikamente einheitlich hohe Standards geschaffen. Auch in der Arzneimitteltherapie bei Kindern und bei Menschen, die an seltenen Erkrankungen leiden, haben europäische Regelungen für Qualitätsverbesserungen gesorgt. Seit 1999 wird im europäischen Binnenmarkt beispielsweise die Entwicklung von sogenannten Orphanpräparaten gezielt gefördert; und seit 2007 sind Pharmafirmen verpflichtet, Arzneimittel grundsätzlich auch für die Anwendung an Kindern zu testen.

Im Alltag der Gesundheitsberufe ist „Europa“ ebenfalls längst angekommen. So baut die Richtlinie über die gegenseitige Anerkennung von Berufsqualifikationen unter anderem für Ärzte, Krankenpflegekräfte und Hebammen Migrationshindernisse ab, weil deren Ausbildungsabschlüsse in allen Mitgliedstaaten automatisch anerkannt werden. Auf der Suche nach besseren Arbeitsbedingungen oder höheren Gehältern steht somit deutschen Ärzten der gesamte europäische Binnenmarkt offen.

Auch auf den Krankenhaussektor wirken sich auf europäischer Ebene getroffene Entscheidungen unmittelbar aus. 2004 hatte der EuGH klargestellt, dass vor dem Hintergrund der geltenden EU-Arbeitszeitrichtlinie die durchschnittliche wöchentliche Höchstarbeitszeit bei 48 Stunden liegt und der Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit gewertet werden muss. Dass das EuGH-Urteil hierzulande inzwischen in nationales Recht umgesetzt wurde, hat die Position des Marburger Bundes in den Tarifverhandlungen für die Ärzte an deutschen Krankenhäusern enorm gestärkt. Versuche der 27 EU-Regierungen, die derzeitige Arbeitszeitrichtlinie wieder flexibler zu gestalten, da die Umsetzung der EuGH-Rechtsprechung zu personellen und finanziellen Engpässen führen würde, scheiterten bislang daran, dass sich Parlament und Ministerrat nicht einigen können.

Doch die Idee, Arbeit und Studium im europäischen Ausland zu erleichtern, beeinflusst auch Entscheidungen, die die Betroffenen als rein nationale Angelegenheiten betrachten. In Deutschland zum Beispiel trifft das Konzept von Bachelor- und Masterstudiengängen in der Medizin auf wenig Gegenliebe in der verfassten Ärzteschaft. So hat sich der 111. Deutsche Ärztetag im vergangenen Jahr in Ulm strikt gegen eine solche Regelung ausgesprochen. „Eine modulare Ausbildung Bachelor/Master ebnet den Weg zu Medizinschulen, die der bisherigen Qualität der deutschen Hochschulausbildung nicht entsprechen“, heißt es in einer Entschließung. Das einheitliche und hochwertige Medizinstudium, das mit dem Staatsexamen abschließe, müsse daher erhalten bleiben, fordern die Ärzte.

Zeitgleich werkeln einige deutsche Hochschulen bereits an einer Realisierung neuer Curricula nach dem europäischen Modell. Vorreiter sind hier die Charité in Berlin und die Universität Oldenburg, die mit der Hochschule im niederländischen Groningen kooperiert, um auch im Fach Medizin die Bachelor- und Masterstudiengänge umzusetzen.

In der ärztlichen Weiterbildung wiederum hat die Einführung des Facharztes für Innere und Allgemeinmedizin im Jahr 2003 für Ärger mit Brüssel gesorgt. Denn Ärzte, die die neue Weiterbildung abgeschlossen haben, müssen auch weiterhin den alten Titel „Facharzt für Allgemeinmedizin“ führen, weil die EU-Kommission den neuen Titel nicht anerkennt. Dies kann erst dann geschehen, wenn alle 16 Bundesländer die Weiterbildungsnovelle einheitlich umgesetzt haben.

Zurzeit spricht jedoch nichts dafür, dass dies alsbald der Fall sein könnte. Berlin und Mecklenburg-Vorpommern haben nämlich entschieden, die Weiterbildungsnovelle von 2003 nicht umzusetzen und den „Facharzt für Allgemeinmedizin“ beizubehalten. Ob der Druck aus Brüssel die Landesärztekammern zu einem einheitlichen Kurs bewegen kann, ist ungewiss – dem ärztlichen Nachwuchs käme es jedenfalls zugute.

Derweil drehen die EU-Gesetzgeber und der EuGH fleißig weiter an zahlreichen Stellschrauben, um die Gesundheits- und Sozialsysteme der EU-Mitgliedstaaten auf die demografischen und wirtschaftlichen Herausforderungen vorzubereiten. Den Gesetzen des Binnenmarkts folgend soll dies vornehmlich über den Ausbau wettbewerblicher Strukturen geschehen.

Wie weit die Denkmodelle für einen einheitlichen europäischen Gesundheitsmarkt gediehen sind, verdeutlicht eine Studie des Europäischen Gesundheitsinstituts (EGI) der Europäischen Akademie für Wissenschaften und Künste in Salzburg, die die EU-Kommission in Auftrag gegeben hat. Das Denken in rein nationalen Strukturen sei „gefährlich provinziell“ und „überholt“, fasst der Leiter der Akademie, der Salzburger Herzchirurg Felix Unger, die Botschaft des Berichts zusammen. „Wir brauchen einen großen Wurf.“

EU-Kommissare wollen das Kastendenken überwinden
Dieser soll nach den Vorstellungen des EGI vor allem in der freien Wahl des Sozialversicherungsträgers sowie in einer Finanzierung der Gesundheitsversorgung nach marktwirtschaftlichen Prinzipien bestehen. Das heißt: Medizinische Leistungen sollen gegen Rechnung grundsätzlich dort bezahlt werden, wo der Patient sie in Anspruch nimmt – „egal ob das in Palermo ist oder in Düsseldorf oder in Salzburg“, erklärt Unger. Denn nur in einem wirklich freien und transparenten Wettbewerb sei es möglich, die verkrusteten Strukturen im Gesundheitswesen aufzubrechen und das Marktpotenzial der Gesundheitswirtschaft in Europa voll auszuschöpfen. Bis 2020, schätzt das EGI, könnte der europäische Gesundheitsmarkt so seinen Anteil von derzeit rund 25 Prozent am Bruttoinlandsprodukt auf etwa 30 Prozent steigern.

Derart zukunftsweisende Szenarien stoßen in Brüssel auf große Zustimmung. Der Ansatz sei integrativ und überwinde das im Gesundheitswesen vorherrschende Kastendenken, so die EU-Kommissare Androulla Vassiliou (Gesundheit) und Günter Verheugen (Industrie).

Tatsächlich bietet die Gesundheitsbranche angesichts des demografischen Wandels mit all seinen gesundheitlichen Auswirkungen und der zunehmenden Zahl von Patienten mit Zivilisationskrankheiten wie kaum eine andere mannigfaltige Chancen zur Schaffung von Arbeitsplätzen. Bereits heute arbeitet jeder zehnte Erwerbstätige der EU im Medizinbetrieb und in sozialen oder Heilhilfsberufen. Darüber, ob dieses Potenzial nur über eine stärkere Marktorientierung bei Gesundheitsdienstleistungen ausgeschöpft werden kann, lässt sich trefflich streiten.

Die EU-Regierungen scheinen darauf noch keine eindeutige Antwort gefunden zu haben. Sie sehen durch die zunehmende Europäisierung der Gesundheitspolitik ihren Einfluss auf die Gestaltung der Versorgungssysteme schwinden. Im Mittelpunkt der Diskussionen auf EU-Ebene steht daher grundsätzlich die Frage der Machtverteilung zwischen der nationalen und der EU-Ebene.

Die Sorge, dass in Brüssel Standards geschaffen werden, die bewährte Strukturen und die Qualität der Versorgung infrage stellen könnten, ist auch in Deutschland stark ausgeprägt. Eine europäische Integration sollte vorrangig zum Ziel haben, „regionale Strukturen gegenüber zentralistischen Elementen zu stärken und nationale Errungenschaften zu erhalten“, merkt der NAV-Virchow-Bund, Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands, an. Denn eine Vereinheitlichung bedeute stets eine Nivellierung nach unten. In eine ähnliche Richtung zielt die Kritik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit Blick auf die Forderung der EU-Kommission, europaweite Standards zur Qualität und Sicherheit in der medizinischen Versorgung zu schaffen. „Wir sehen darin einen unzulässigen Eingriff in das deutsche Gesundheitswesen und lehnen diese Regelung daher ganz klar ab“, betonte KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller. Und unlängst monierte ein hochrangiger Vertreter des Bundesgesundheitsministeriums im Gespräch mit der Gesundheitskommissarin: „Es kann nicht sein, dass Entscheidungen über das Gesundheitswesen von einem kommissionsdominierten Beamtengremium hinter verschlossenen Türen ausgehandelt werden.“

Der Europäische Gerichtshof macht Politik
Zugleich aber ist allen EU-Regierungen auch bewusst, dass ihnen eine Kompetenzverlagerung nach Brüssel die Möglichkeit eröffnet, die Verantwortung für unpopuläre Entscheidungen auf die EU-Ebene abzuwälzen. Deshalb halten sie sich, wie bei der anstehenden Entscheidung zum deutschen Fremdbesitzverbot von Apotheken, mit allzu heftiger Kritik zurück. Voraussichtlich Mitte Mai fällt der EuGH sein Urteil darüber, ob die in Deutschland geltende Vorschrift, dass nur Apotheker eine Apotheke besitzen dürfen, europarechtskonform ist. Kippt das Fremdbesitzverbot, dürfte der Weg für Apothekenketten auch in Deutschland frei sein. Rolf Schmucker vom Institut für Medizinische Soziologie der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt am Main kann darüber hinaus keine Bereitschaft bei den EU-Staaten erkennen, „auf europäischer Ebene ein stärkeres konstitutionelles Gegengewicht zur Marktsteuerung zu schaffen“.

Tatsache ist jedoch: Alle Gesundheitssysteme – seien sie staatlich organisiert oder, wie in Deutschland, selbstverwaltet – stehen vor ähnlichen Herausforderungen. Doch beim Lernen aus den Erfolgen oder Fehlern der anderen tut man sich nach wie vor schwer. Fakt ist auch: Es fehlen Analysen, die belegen, wie groß die Gefährdung für die Stabilität der Gesundheitssysteme durch den verstärkten wirtschaftlichen Austausch von Gesundheitsdiensleistungen, -personal und -gütern zwischen den EU-Ländern tatsächlich ist.

Außerdem ist da das unterschiedliche Versorgungsniveau in den Mitgliedstaaten, das die EU in gewisser Weise zum Handeln zwingt. In Rumänien und Bulgarien beispielsweise sterben etwa dreimal so viele Menschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie im EU-Durchschnitt. Die Sterblichkeitsraten bei Krebserkrankungen wiederum wichen derart voneinander ab, dass man für den Gesundheitsbereich noch immer von einem Eisernen Vorhang durch Europa sprechen könne, sagt Alojz Peterle, Mitglied der Initiative „Europaabgeordnete gegen Krebs“. Zwar wäre es absurd zu glauben, Brüssel könne allen 500 Millionen EU-Bürgern Chancengleichheit bei der gesundheitlichen Versorgung garantieren. Die Unterschiede, so weit es geht, abzubauen und die Gesundheitsversorgung innerhalb der EU zu verbessern, ist dennoch ein wichtiges Ziel der europäischen Gesundheitspolitik.

Um den Prozess zügig voranzutreiben, hat EU-Gesundheitskommissarin Vassiliou eine Kampagne mit dem Slogan „Europa für Patienten“ gestartet. Das Maßnahmenbündel hat Breitenwirkung. Patienten sollen künftig nicht nur überall in der EU problemlos Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen dürfen, sondern auch mehr Sicherheit bei Krankenhausbehandlungen erwarten können. Menschen mit seltenen Erkrankungen und Patienten, die auf eine Organspende angewiesen sind, sollen es künftig ebenfalls leichter haben, innerhalb der EU die erforderliche Versorgung zu erhalten. Bei der Aus- und Weiterbildung sowie der Verteilung von Fachkräften im Gesundheitswesen sieht Vassiliou die Gemeinschaft zudem ebenso in der Pflicht wie beim richtigen Einsatz von Antibiotika und dem Kampf gegen Krebs, psychische Leiden und grenzüberschreitende Infektionen.

„Anmaßende Einmischung“: Die Urteile des Europäischen Gerichtshofs in Luxemburg hebeln zuweilen nationale Regelungen aus. Foto: Caro
Die Kampagne stellt den vorläufigen Höhepunkt des schleichenden Ausbaus der europäischen Gesundheitspolitik dar, der 1998 zum großen Erwachen führte. Damals bestanden zwei EU-Bürger auf den Grundfreiheiten, die ihnen die europäischen Verträge garantieren, und gingen damit in die Rechtsgeschichte ein. Der Luxemburger Raymond Kohll hatte in Deutschland eine Zahnbehandlung vornehmen lassen, sein Landsmann Nicolas Decker in Belgien eine Brille erworben. In beiden Fällen verweigerte die Krankenkasse die Kostenübernahme für die im Ausland in Anspruch genommenen Leistungen. Die beiden klagten vor dem EuGH und bekamen recht.

Die Richter vertraten die Auffassung, dass der Grundsatz des freien Waren- und Dienstleistungsverkehrs auch für medizinische Leistungen sowie für Heil- und Hilfsmittel gilt. Gesetzlich Krankenversicherte dürften mithin auch ohne vorherige Genehmigung ihrer Krankenkasse innerhalb der EU Leistungen in Anspruch nehmen. Die Kassen wiederum seien verpflichtet, die Kosten nach den national geltenden Höchstsätzen zu erstatten.

Der damals auch von deutschen Gesundheitspolitikern befürchtete Kollaps der nationalen Gesundheitssysteme blieb gleichwohl aus. Noch heute belaufen sich die Kosten für Arztbesuche im Ausland EU-weit auf bescheidene zehn Milliarden Euro jährlich. Ihr Anteil an den Gesundheitsausgaben in der EU liegt bei unter einem Prozent. Dennoch empfanden viele, darunter der damalige Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer, den Richterspruch aus Luxemburg als anmaßende Einmischung in nationale Angelegenheiten. Im Jahr 2001 fällte der EuGH dann eine weitere wegweisende Entscheidung, diesmal zur Inanspruchnahme stationärer Leistungen im Ausland. Die Hüter der Grundfreiheiten erkannten an, dass die Krankenkassen in bestimmten Fällen die Kostenübernahme für stationäre Leistungen vorab genehmigen müssen. Das sei zwar ein Hemmnis für den freien Verkehr medizinischer Krankenhausdienstleistungen, stellten die Luxemburger Richter fest, eine solche Beschränkung sei aber gerechtfertigt, um das finanzielle Gleichgewicht der sozialen Sicherungssysteme nicht zu gefährden und ein allen Versicherten zugängliches Krankenhauswesen aufrechtzuerhalten. In Deutschland sind die beiden Urteile in das Sozialgesetzbuch V eingeflossen, das die gesetzliche Krankenversicherung regelt.

Für eine Harmonisierung der Systeme fehlt des Mandat
Doch trotz der stetigen Versuche der EU, ihr gesundheitspolitisches Engagement auszubauen, muss dieses Bemühen Stückwerk bleiben. Denn für ein umfassendes und auf die Harmonisierung der gesundheitlichen Versorgung ausgerichtetes Handeln fehlt ihr die Legitimationsgrundlage. Artikel 152 des EG-Vertrags verpflichtet die EU lediglich dazu, ein hohes Gesundheitsschutzniveau bei allen politischen Entscheidungen auf europäischer Ebene sicherzustellen. Der gesundheitspolitische Aktionsradius der EU beschränkt sich somit im engeren Sinne auf den Bereich der öffentlichen Gesundheit. Dies betrifft vor allem Maßnahmen zur Vorbeugung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten, Initiativen zur Suchtprävention und zur Bekämpfung eines ungesunden Lebensstils. Auch sind Maßnahmen wie die Richtlinie zur Qualität von Blut und Blutprodukten oder zur Sicherheit von Organen, menschlichen Zellen und Geweben durch diesen Passus gedeckt.

Die BSE-Krise und der Skandal um HIV-verseuchte Blutprodukte in den 90er-Jahren und nicht zuletzt die Bedrohungen durch die Lungenkrankheit SARS oder die Vogelgrippe haben gezeigt, wie sinnvoll und notwendig ein grenzüberschreitendes Vorgehen zur Abwehr von Gesundheitsgefahren sein kann.

Dennoch bestehen häufig Zweifel, ob das, was die EU an neuen Regelungen und Standards generiert, immer notwendig und zielführend ist. Zwar ist beispielsweise eine Richtlinie, die die EuGH-Urteile zur Patientenfreizügigkeit für alle Mitgliedstaaten verbindlich umsetzt, längst überfällig. Das Gleiche gilt für die Richtlinie zur Qualität und Sicherheit bei Organspenden und -transplantationen, die die Regelwerke zum Umgang mit Blut und Blutprodukten sowie zu menschlichen Zellen und Geweben ergänzen soll. Doch oft läuft die EU Gefahr, durch Überregulierung das Gegenteil dessen zu erreichen, was sie eigentlich will. Europa kann einen Mehrwert schaffen, wobei der Ausgleich zwischen nationalen und europäischen Interessen, insbesondere in der Gesundheits- und Sozialpolitik, ein schwieriger Spagat bleiben wird. Dem EuGH auf diesem Feld vornehmlich die Initiative zu überlassen, wäre allerdings keine Lösung.
Heike Korzilius, Petra Spielberg
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