POLITIK: Das Interview

Interview mit Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe und Prof. Dr. med. Christoph Fuchs, dem Präsidenten und dem Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages: „Die heimliche Rationierung muss endlich aufhören“

Dtsch Arztebl 2009; 106(20): A-957 / B-819 / C-795

Rabbata, Samir; Stüwe, Heinz

Mit dem Ulmer Papier wurde 2008 die Diskussion angestoßen. Der 112. Deutsche Ärztetag in Mainz wird die Kluft zwischen dem unbegrenzten Leistungsversprechen und dem Finanzierbaren verdeutlichen. Die Politiker sollen sich der Debatte stellen.

Von den Gefahren für den freien Beruf des Arztes bis zur medizinischen Versorgung behinderter Menschen: Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer (links), und Hauptgeschäftsführer Christoph Fuchs erläuterten die Schwerpunktthemen des 112. Deutschen Ärztetages, der vom 19. bis 22. Mai in Mainz stattfindet. Fotos: Georg J. Lopata
Herr Professor Hoppe, offiziell ist die Wirtschaftskrise kein Thema des 112. Deutschen Ärztetages in Mainz, aber sie wird sicher eine Rolle spielen. Der Gesundheitsfonds für die gesetzliche Krankenversicherung erwartet 2009 ein Defizit von drei Milliarden Euro. Reicht es, dass der Staat dem Fonds mit einem Darlehen hilft?
Hoppe: Die Darlehen des Bundes sind nur ein Übergangsstadium. Wir sind auf dem Weg in ein steuerfinanziertes Gesundheitswesen. Auf Dauer wird es nicht möglich sein, dass die Zuschüsse des Bundes durch Beiträge zurückgezahlt werden.

"In der Weiterbildung der jungen Kolleginnen und Kollegen gibt es tatsächlich Probleme. Die jetzt anlaufende Befragung wird konkrete Konsequenzen haben.“
Wird es Ihrer Ansicht nach bei dem Einheitsbeitrag für alle Krankenkassen bleiben?
Hoppe: Ich kann mir derzeit nicht vorstellen, dass man Gesundheitsfonds und Einheitsbeitrag wieder abschaffen wird. Vielmehr wird man je nach Regierungskoalition das jetzige System weiterentwickeln. Eine schwarz-gelbe Regierung wird daraus sukzessive ein Prämienmodell machen, mit einer rot-rot-grünen Regierung wird es die Bürgerversicherung geben.

Auf dem Ärztetag vor einem Jahr haben Sie mit dem Ulmer Papier eine Diskussion über die Rationierung medizinischer Leistungen angestoßen, was Ihnen Zustimmung, aber auch Kritik eingebracht hat . . .
Hoppe: Die Diskussion war notwendig. Inzwischen gibt es kaum noch jemanden, der abstreitet, dass es heimliche, verdeckte Rationierung gibt. Das haben wir genau zum richtigen Zeitpunkt thematisiert.

Dennoch kommt in den Verlautbarungen der Bundesregierung der Begriff Rationierung weiterhin nicht vor.
Hoppe: Es wird allerdings auch nicht mehr abgestritten, dass es Rationierung gibt. Die Bundesregierung schweigt zu dem Thema – ein beredtes Schweigen.

Wird die Diskussion vielleicht nach der Bundestagswahl konkreter darüber geführt werden, was bezahlbar ist und was nicht?
Hoppe: Das wird so sein müssen. Entweder bleiben wir dabei, dass nur rund 6,5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für die 92 Prozent der Bevölkerung, die gesetzlich versichert sind, ausgegeben werden – was weniger ist als in Ländern, die uns als Vorbild vorgehalten werden. Dann wird man mit dem daraus resultierenden Mangel leben müssen. Oder man muss mehr Geld in das System geben, auf welchem Weg auch immer, und sich den Niederlanden, Finnland, Schweden, Großbritannien, Frankreich anschließen, die acht bis neun Prozent ihres Bruttoinlandsprodukts für die soziale Absicherung im Krankheitsfall ausgeben.

Ein Schwerpunkt in Mainz sind Patientenrechte in Zeiten der Rationierung. Ist es überhaupt möglich, Patientenrechte trotz Rationierung zu wahren?
Hoppe: Nicht jeder kann alles bekommen und dann noch in hoher Qualität. Dafür reicht das Geld nicht. Deshalb müssen die Patientenrechte so definiert werden, dass sie das Machbare umfassen. Wir müssen zugeben, dass es Rationierungsprozesse gibt. Wir wollen in Mainz deutlich machen, dass die politischen Äußerungen zur Qualität des Gesundheitswesens und die Finanzierung nicht mehr zusammenpassen. Diese Diskrepanz geht einher mit einem anderen Widerspruch: Das Haftungsrecht definiert einen hohen Standard der ärztlichen Tätigkeit, das Sozialrecht verhindert aber, dass wir Ärzte diesen Standard bezahlt bekommen.

Sollten die Patientenrechte kodifiziert werden?
Hoppe: Die Kodifizierung von Patientenrechten ist ein typisches Merkmal unterfinanzierter Gesundheitssysteme. Die Patientenrechte werden bei uns leider einseitig nur als Rechte gegenüber den Leistungserbringern gesehen, die Rechte gegenüber der Politik werden überhaupt nicht diskutiert. Uns geht es um die Patientenrechte im Leistungsrecht, um den gleichen Zugang aller zum Gesundheitssystem und eine gute Versorgung.

Patientenrechte und Rationierung muss man ja zusammen diskutieren . . .
Hoppe: Genau. Die heimliche Rationierung, bei der die Entscheidung auf die Mikroebene zwischen Arzt und Patient verlagert wird, muss aufhören. Deshalb brauchen wir eine offene Priorisierungsdebatte, wie sie andere Länder schon seit 20 Jahren führen.

"Kernelement des freien Berufs ist die Unabhängigkeit des Arztes von Weisungen in medizinischen Fragen. Diese Unabhängigkeit ist gefährdet.“
Fuchs: Es war einfach Zeit für diese Debatte, die von der Ärzteschaft ausgegangen ist. Das unbegrenzte Leistungsversprechen ist bei Ressourcenknappheit nicht einzulösen. In der Priorisierungsdiskussion geht es darum, Vorrangigkeit und Nachrangigkeit in der Versorgung festzulegen. Priorisierung ist nicht gleichzusetzen mit Rationierung.

Müsste die Debatte nicht von der Politik kommen?
Hoppe: Nur wir Ärzte haben die konkrete Erfahrung im Umgang mit den Patienten. Die Politik muss sich der Diskussion stellen und darf nicht länger behaupten, jeder bekomme die notwendige Versorgung. In Wahrheit wird ständig das Notwendige dem Finanzierbaren angepasst.

Herr Professor Fuchs, Sie referieren auf dem Ärztetag in Mainz zum Thema: Der Beruf des Arztes – ein freier Beruf heute und in Zukunft. Freier Beruf bedeutet: Der Arzt darf in medizinischen Fragen keinen Anweisungen von Nichtmedizinern unterworfen sein. Wird gegen dieses Gebot verstoßen?
Fuchs: Durch die Gesetzgebung der letzten Jahre sind die Freiheitsgrade, die den Arztberuf kennzeichnen, Stück für Stück verloren gegangen. Die staatliche Einflussnahme wird immer deutlicher. Deshalb ist es wichtig zu fragen: Was hat es mit der Freiberuflichkeit auf sich? Unsere Sorge ist, dass viele mit dem Begriff nicht mehr viel anfangen können. Wie Sie richtig sagen, ist ein wesentliches Merkmal des freien Berufs die Weisungsunabhängigkeit in medizinischen und fachlichen Fragen. Die wird umso wichtiger, wenn wir in Zukunft damit rechnen müssen, dass die materielle Orientierung der Träger von Krankenhäusern und von Medizinischen Versorgungszentren bis auf die ärztliche Berufsausübung durchschlägt. Beim Shareholder-Value steht nicht der Patient im Mittelpunkt.

Jeder Krankenhausgeschäftsführer wird Ihnen entgegenhalten, in seinem Haus könnten die Ärzte allein nach medizinischen Gesichtspunkten entscheiden . . .
Fuchs: Wenn ich von Chefarztverträgen höre, in denen einem Röntgenologen neben seinem Grundgehalt eine zusätzliche Tantieme winkt, wenn er die Zahl der Kernspintomografien reduziert, habe ich da meine Zweifel. Wenn so etwas in einer Zielvereinbarung festgelegt wird, ist das mit unserem Verständnis von Freiberuflichkeit nicht vereinbar.

Aber es gibt doch auch Ärzte, die freiwillig auf Freiräume verzichten – zugunsten größerer Sicherheit in einem MVZ oder wegen materieller Vorteile in einem Hausarztvertrag.
Fuchs: Einer Einengung der ärztlichen Freiheit wollen wir gegensteuern. Aber man muss auch deutlich sagen: Der freie Beruf schließt auch den angestellten oder den beamteten Arzt ein. Auch ein Sanitätsoffizier als Arzt ist in einem freien Beruf tätig. So ist bei der Beratung der Bundesärzteordnung 1959 im Bundestag ausdrücklich festgehalten worden, dass der Arztberuf grundsätzlich ein freier Beruf ist. Dieser Status ist zu schützen, unabhängig von der soziologischen Einordnung des Arztes. Der freie Beruf ist nicht an die Niederlassung in freier Praxis oder an wirtschaftliche Selbstständigkeit gebunden. Das soll eine wesentliche Botschaft des Ärztetages sein. Die Freiheit des Arztes bedeutet aber auch, Verantwortung für den Patienten zu übernehmen. Aus Freiheit und Verantwortung erwächst das Vertrauen des Patienten in den Arzt.

In einem auf Wettbewerb ausgerichteten Gesundheitswesen könnten bestimmte Gruppen benachteiligt werden. Der Ärztetag wird sich auf Ihre Anregung hin, Herr Professor Hoppe, mit der medizinischen Versorgung behinderter Menschen befassen.
Hoppe: Mir ist erst bei einem Besuch in der diakonischen Einrichtung Bethel so richtig klar geworden, dass für die Behinderten bis zum 18. Lebensjahr gut gesorgt ist. Im Erwachsenenalter haben diese Menschen aber erhebliche Probleme, adäquat versorgt zu werden. So ist beispielsweise das monatliche Taschengeld von 40 Euro, das Bewohner von Einrichtungen wie Bethel erhalten, schon verbraucht, wenn sie einmal im Monat mit dem Taxi zum Arzt fahren müssen. In der Öffentlichkeit ist das nicht bekannt. Deshalb wollen wir das Problem offen ansprechen. Daraus müssen dann Konsequenzen für politische Entscheidungen gezogen werden.

Viele junge Assistenzärzte beklagen sich über eine unstrukturierte Weiterbildung. Haben die Kammern, die jetzt eine groß angelegte Befragung der Assistenten starten, hier zu wenig getan?
Hoppe: Mehrere Kammern haben sich um das Problem intensiv gekümmert, zum Beispiel Sachsen und Nordrhein. Es gibt tatsächlich Probleme. So ist es aufgrund der drastisch verkürzten Verweilzeiten im Krankenhaus für die Ärzte in Weiterbildung kaum noch möglich, einen Krankheitsverlauf zu verfolgen. Die Krankenhäuser haben sich so weit spezialisiert, dass man nicht mehr in jeder Abteilung, die diesen Namen trägt, die Innere Medizin komplett lernen kann. Sicher gibt es auch Weiterbilder, die sich nicht genug um ihre Assistenten kümmern. Solche Mängel und Defizite müssen herausgearbeitet und ausgeglichen werden. Beispielsweise durch eine Verbundweiterbildung.

Sollen aus den Ergebnissen der Umfrage konkrete Konsequenzen gezogen werden?
Hoppe: Selbstverständlich. Eine erste Konsequenz könnten Verbundweiterbildungen von niedergelassenen Ärzten, Akutkrankenhäusern und Rehakliniken sein. Wir möchten die Umfrage alle zwei Jahre wiederholen, um nachjustieren zu können, wenn sich beim Vollzug der Weiterbildungsordnung Probleme ergeben.

In diesem Jahr wird gewählt. Wie bewerten Sie die gesundheitspolitischen Vorstellungen der Parteien?
Hoppe: Die bisher bekannten Wahlprogramme von SPD und FDP sind diametral gegensätzlich. Ich bin jetzt gespannt, ob das Programm der CDU, das nach der Europawahl kommen soll, absticht von dem, was der bisherige Koalitionspartner gemacht hat. Man kann ja nicht behaupten, dass die CDU der Politik des Gesundheitsministeriums nennenswerten Widerstand entgegengesetzt hätte. Unsere Prognose von 2005, dass sich angesichts der Besetzung des Gesundheitsministeriums unter der schwarz-roten Koalition die Politik von Rot-Grün fortsetzen werde, hat sich leider bewahrheitet.

Was halten Sie von Kampagnen verschiedener Ärzteverbände, die sich direkt in den Wahlkampf einschalten?
Hoppe: Das finde ich nicht gut. Wir Ärzte sollten uns äußern, wenn unsere Patienten gefährdet sind, aber nicht die Allgemeinpolitik in die Wartezimmer tragen.

Wird es von der Bundesärztekammer Wahlprüfsteine geben?
Hoppe: Der Deutsche Ärztetag wird gesundheitspolitisch klar Position beziehen. Darüber hinaus arbeiten wir gemeinsam mit den anderen akademischen Heilberufen an einem Papier, das wir im Juni in der Bundespressekonferenz vorstellen wollen. Dazu muss die Politik dann Stellung nehmen.

Fest geschlossen sind die Reihen der Ärzte aber nicht. Unter den niedergelassenen Ärzten gibt es heftige Konflikte, die sich an den Stichworten Hausarztverträge und Kollektivvertrag entzünden.
Hoppe: Die Hausärzte haben sich über Jahre in den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) als die Underdogs gefühlt. Sie haben dabei eine Strategie eingeschlagen, die ihnen ein eigenes Monopol sichern sollte. Viele sehen in der Gesetzesbestimmung, die den Hausärzteverband beim Abschluss von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung privilegiert, einen Teilerfolg. Für die Patienten ist es allerdings nicht egal, ob sie ihren Hausarzt frei wählen dürfen oder nicht, ob sie bei einer Krankenkasse sind, die mit dem Arzt ihrer Wahl einen Vertrag hat, oder ob sie den Arzt wechseln müssen, weil sie in der falschen Kasse sind oder umgekehrt. Das Nebeneinander von Kollektiv- und Selektivverträgen muss Chaos provozieren. Es ist unsere Pflicht, das auf dem Ärztetag deutlich zu sagen. Den KVen zuzumuten, im Kollektivvertrag zu regeln, was im Selektivvertrag unversorgt bleibt, ist schlicht eine Unverschämtheit. Die KVen haben seit mehr als 50 Jahren den Sicherstellungsauftrag vollständig erfüllt. Jetzt wird das System ausgehöhlt, nur um irgendwelche irrationalen Wettbewerbsideen zu realisieren. Das ist nicht in Ordnung.

Kann der Ärztetag die tiefen Gräben im innerärztlichen Streit – nicht nur zwischen Haus- und Fachärzten – überbrücken?
Hoppe: Auf jeden Fall. Die Essentials der Ausübung des Arztberufs sind nicht umstritten. Bei den Auseinandersetzungen geht es immer um die Verteilung der zu knappen Mittel, ums Geld, aber nicht um wirklich ärztliche Argumente. Das liegt an der Ressourcenknappheit. Die führt auch dazu, dass manche sich leichter verkaufen, als sie es eigentlich tun sollten.

Das Interview führten Samir Rabbata und Heinz Stüwe.
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