POLITIK

112. Deutscher Ärztetag: Hoppe verlangt Mut zur Wahrheit

Dtsch Arztebl 2009; 106(21): A-1013 / B-865 / C-837

Rabbata, Samir; Meißner, Marc

Mit seiner Forderung, offen über Leistungseinschränkungen im Gesundheitswesen zu sprechen, hat Bundesärztekammerpräsident Jörg-Dietrich Hoppe für viel Wirbel gesorgt. Zur Ärztetagseröffnung in Mainz legte er nach und warf der Politik Täuschung vor.

Die Mainzer Rheingoldhalle ist beschaulich gelegen – rechts der Rhein und links die Altstadt mit ihren verwinkelten Gässchen. Dass in der Domstadt zur Eröffnung des 112. Deutschen Ärztetages Ende Mai auch noch die Sonne schien und Blütenduft in der Luft lag, machte die Idylle fast perfekt.

Fotos: Jürgen Gebhardt
In der Rheingoldhalle war davon allerdings kaum etwas zu spüren. Zwar war die Stimmung unter den Delegierten weniger spannungsgeladen als bei vorangegangenen Ärztetagen – etwa in Magdeburg, Münster oder Ulm –, bei denen viele Ärzte ihrem Ärger über die Politik der Regierung lautstark Luft machten. Frühlingslaune herrschte bei der Eröffnungsveranstaltung dennoch nicht, was angesichts der schwierigen wirtschaftlichen und gesundheitspolitischen Zeiten auch nicht weiter verwunderte. „Wir stehen angesichts der Wirtschaftskrise vor erheblichen Herausforderungen. Alle sind dazu aufgerufen, ihren Teil zur Bewältigung der Krise zu leisten“, sagte der rheinland-pfälzische Ministerpräsident, Kurt Beck (SPD), gleich zu Beginn der Veranstaltung.

Tatsächlich könnte die Wirtschaftskrise schon bald im Gesundheitswesen spürbar werden – zumindest steuern die Krankenkassen wegen der steigenden Arbeitslosigkeit und des damit sinkenden Beitragssatzaufkommens aus sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung auf ein neues Rekorddefizit zu. Gleichzeitig verschärfen sich als Folge der Honorarreform die innerärztlichen Verteilungskämpfe, was ein geschlossenes Auftreten der Ärzteschaft gegenüber der Politik erschwert.

Knappe Mittel gerecht verteilen
Vor diesem Hintergrund ist der Mainzer Ärztetag gleich in zweifacher Hinsicht wichtig. Nach außen will das Ärzteparlament in der Debatte über den richtigen Umgang mit den begrenzten finanziellen Mitteln eigene Akzente setzen. Nach innen kann der Ärztetag integrierend wirken, indem er die Bedeutung der ärztlichen Freiberuflichkeit – auch als einigendes Element für die gesamte Ärzteschaft – herausarbeitet.

Revolutionen gab es in Mainz einige, wie Prof. Dr. med. Frieder Hessenauer, Präsident der gastgebenden Landesärztekammer Rheinland- Pfalz berichtete. Über Reformen diskutieren die Delegierten des diesjährigen Ärztetages.
Bereits im Vorfeld des Mainzer Delegiertentreffens hatte der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, eine Debatte über eine mögliche Priorisierung von Gesundheitsleistungen angestoßen und damit für viel Aufsehen gesorgt. Angesichts steigender Kosten und sinkender Einnahmen der Krankenkassen hält der Ärztepräsident es für unvermeidlich, über den Ausschluss bestimmter Therapieangebote aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu diskutieren. Bei der Ärztetagseröffnung verwies Hoppe auf ein mehrstufiges Priorisierungsmodell, das in Schweden angewendet wird. Dabei werde eine Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen festgelegt. So entstehe eine mehrstufige Rangreihe, in der nicht nur Methoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungsziele und vor allem Indikationen in einer Rangfolge angeordnet würden, erläuterte Hoppe. Befürworter sehen in einem solchen Verfahren die Möglichkeit, die knappen Mittel weitgehend gerecht zu verteilen. Kritiker warnen hingegen vor einer massiven Verschlechterung der medizinischen Versorgung.

Auch Beck lehnte in seiner Rede die Priorisierung ab – trotz des begrenzten Budgets. „Ich finde, Rationierung ist im Zusammenhang mit Gesundheit wirklich ein furchtbares Wort“, betonte er. Er sieht andere Stellschrauben im System. So kann er sich vorstellen, langfristig mehr Geld für die medizinische Versorgung auszugeben, etwa aus Steuermitteln. Hoppe entgegnete, auch er finde den Begriff „Rationierung“ furchtbar. Aber da es sie gebe, müsse man diesen Begriff auch gebrauchen. Der Ärztepräsident stellte unmissverständlich klar: „Wir Ärztinnen und Ärzte wollen keine Rationierung, keine Streichung von medizinischen Leistungen.“ Die Ärzte wollten aber auch nicht weiter für den staatlich verordneten Mangel in den Praxen und in den Kliniken verantwortlich gemacht werden. An die Politik gerichtet, sagte er: „Sie drehen uns den Hahn zu und machen uns für die Trockenheit verantwortlich.“

Der Ärztepräsident verteidigte seine Forderung nach einer offenen Debatte über künftige Leistungseinschränkungen. „Manchmal schmerzt die Wahrheit, aber manchmal muss man auch den Mut haben, sie trotzdem auszusprechen“, erklärte er. Mit seinen Äußerungen zur Priorisierung im Vorfeld des Ärztetages habe er ein Tabu brechen und eine Diskussion darüber auslösen wollen, wie die knappen Mittel im Gesundheitswesen künftig verteilt werden sollten.

Hoppe forderte erneut, einen Gesundheitsrat einzurichten, der unter anderem aus Ärzten, Ethikern, Gesundheitsökonomen und Juristen bestehen und sich mit der Frage der Priorisierung von Leistungen beschäftigen solle. Die letzte Verantwortung liege aber bei der Politik. Diese solle die Menschen nicht weiter über die Lage täuschen. „Wer sagt, die umfassende Gesundheitsversorgung ist sicher, sagt schlicht und einfach nicht die Wahrheit“, betonte Hoppe.

Diese Einschätzung wird jedoch nicht von allen Ärzten geteilt. Der Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte (vdää) sowie die Freie Ärzteschaft protestierten vor der Rheingoldhalle sowohl gegen die Gesundheitspolitik der Bundesregierung als auch gegen die Positionen der eigenen Standesvertretung. So kritisierte Dr. med. Wulf Dietrich, Vorsitzender des vdää und Ärztetagsdelegierter aus Bayern, die von Hoppe angestoßene Priorisierungsdebatte. Es werde unterstellt, dass das Geld der GKV für eine ordentliche Versorgung nicht ausreiche. Dabei werde aber mit dem vorhandenen Geld nicht so umgegangen, wie es sein sollte. „Wir sind der Ansicht, dass die Krankenkassen auch weiterhin alle notwendigen Leistungen finanzieren müssen“, so Dietrich.

Priorisierungsdebatte verfrüht
Als verfrüht sieht der CDU-Bundestagsabgeordnete und Anästhesist Dr. med. Hans-Georg Faust die Diskussion über Priorisierung an. „Die Frage des Umgangs mit endlichen Ressourcen muss gestellt werden und wird auch gestellt. Die Frage ist aber: Wann ist die Öffentlichkeit so darauf vorbereitet, dass die Debatte seriös geführt werden kann?“ Die Reaktion der Öffentlichkeit auf die richtigen Inhalte, die Hoppe angesprochen habe, zeige, dass man eben nicht so weit sei.

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) hatte einen Prioritätenkatalog kategorisch ausgeschlossen. Zur Eröffnung des Ärztetages kam die Ministerin nicht – zum ersten Mal in ihrer Amtszeit. Schmidt reiste stattdessen zu einem Gespräch mit Vertretern der G-7-Staaten und Mexikos über die Schweinegrippe nach Genf. Als Affront gegenüber den Ärzten wollte Hoppe das Fernbleiben Schmidts nicht werten und zeigte Verständnis – zumal statt ihrer der Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Dr. Klaus Theo Schröder, nach Mainz gekommen war.

Rückendeckung für die KVen
Schröder widersprach Hoppes Darstellung zur Lage im Gesundheitswesen. Dem Thema Rationierung und Priorisierung stellte er die deutschen Versorgungszahlen entgegen. Mit elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts, die hierzulande für Gesundheit ausgegeben würden, stehe Deutschland international auf Platz vier. Auch die Zahl der Klinikbetten und Ärzte je 100 000 Einwohner liege über dem Durchschnitt in der Europäischen Union. „Von einer Unterfinanzierung oder Mangelverwaltung sind wir meilenweit entfernt“, sagte Schröder. Trotzdem könne in einem System mit begrenzten Ressourcen auf eine Mengensteuerung nicht verzichtet werden. Nach seiner Einschätzung werden dafür „eine konsequente Bewertung des Nutzens und der Kosten von Therapien sowie eine stärkere Leitlinienorientierung“ benötigt.

Rückendeckung gab Schröder den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Er kritisierte die „populistische Diskussion“ um die Abschaffung der Körperschaften, die die Kernaufgabe der KVen außer Acht lasse: den Rechtsanspruch der Versicherten auf einen uneingeschränkten und diskriminierungsfreien Zugang zur Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Weder Staat noch Kassen würden eine Alternative zu den KVen darstellen, die eine Feinsteuerung der ärztlichen Versorgung vor Ort gewährleisten könnten. „Hier haben die Kassenärztlichen Vereinigungen auch in Zukunft eine zentrale Funktion“, betonte Schröder.

Nicht näher ging der Staatssekretär auf die neuen Regelungen für Hausarztverträge nach § 73 b SGB V ein, die die KVen bei Hausarztmodellen faktisch ausschließen. Schröder sagte lediglich, er sehe den erweiterten Wettbewerb im Gesundheitswesen als „notwendige Ergänzung“ des Kollektivvertrages. „Integrierte Versorgungsmodelle, hausarztzentrierte Angebote und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) leisten einen Beitrag zur Verbesserung der Versorgung.“ Eine vollständige Ablösung des kollektivvertraglichen Systems sei jedoch illusorisch. Einzelverträge allein könnten eine verlässliche, wohnortnahe Versorgung nicht garantieren. „Wir brauchen eine kollektivvertragliche Grundlage, die durch einzelvertragliche Lösungen ergänzt wird, sodass die Gesamtversorgung gewährleistet ist.“ Trotzdem stünde die Freiberuflichkeit von Ärztinnen und Ärzten nicht zur Debatte. MVZ seien lediglich eine sinnvolle Ergänzung des traditionellen Angebots und weit davon entfernt, die ambulante Versorgung zu übernehmen. Die neuen Versorgungsformen kämen aber gerade den Bedürfnissen von Ärztinnen und Ärzten entgegen, die sich gegen eine Einzelpraxis entschieden hätten. Darüber hinaus lobte Schröder die Honorarreform. Sie löse die bestehenden Budgets ab und verlagere das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen. Durch die Vergütung vertragsärztlicher Leistung mit festen Preisen sei das Honorar des einzelnen Arztes jetzt deutlich kalkulierbarer. „Damit sind zentrale Forderungen der Ärzteschaft erfüllt“, betonte der Staatssekretär. Als besonderen Erfolg stellt er die Angleichung der Vergütung in den neuen Bundesländern heraus, „die 20 Jahre nach der Wiedervereinigung endlich durchgesetzt werden konnte“. Die Reform mache das System transparenter, was eine gute Voraussetzung für die Optimierung sei. „Wir stehen nicht am Ende, sondern am Anfang eines neuen Honorarsystems“, sagte Schröder und kündigte weitere Schritte an, wie differenzierte Punktwerte bei Über- oder Unterversorgung.

Freiberuflichkeit schützen
Hoppe wies darauf hin, dass die Honorarsteigerungen nicht als Boni für die Ärzte gesehen werden dürften. Vielmehr seien sie eine Nachzahlung für die unentgeltlich geleistete Arbeit der letzten zehn Jahre. Der Ärztepräsident widersprach zudem der Einschätzung Schröders, wonach Selektivverträge nur eine Ergänzung zum Kollektivvertrag der KVen seien. „Am besten hat die Versorgung funktioniert, als es nur den Kollektivvertrag gab.“ Durch die Koexistenz der Vertragsformen unterlägen die KVen dem „Aschenputtel-Prinzip“. Denn die KVen müssten das auflesen, was nicht über Selektivverträge geregelt werden könne, sagte Hoppe unter dem Beifall der Delegierten.

Der Ärztepräsident warnte zudem davor, die freiberufliche Berufsausübung der Ärzte weiter zu beschneiden. „Es liegt in der Natur des Arztes als freier Beruf, dass er seine Patienten bestmöglich behandeln möchte. Darauf vertraut der Patient, und diesem Vertrauen will der Arzt gerecht werden. Das ist unser berufliches Ethos, das ist unsere Selbstverpflichtung als freier Beruf.“

Hoppe stellte zudem klar, die Prinzipien des freien Berufs würden für alle Ärztinnen und Ärzte gelten – egal, ob sie in eigener Praxis, im Krankenhaus oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum tätig seien. „Die Freiberuflichkeit des Arztes ist nicht gebunden an die Form des Arbeitsverhältnisses“, sagte der Ärztepräsident.
Samir Rabbata, Marc Meißner
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