THEMEN DER ZEIT

Priorisierung: Vom schwedischen Vorbild lernen

Dtsch Arztebl 2009; 106(21): A-1036 / B-883 / C-855

Raspe, Heiner; Meyer, Thorsten

Hierzulande wird zunehmend über die Priorisierung medizinischer Leistungen diskutiert. In Schweden hat sich aus dem Priorisierungsprojekt ein versorgungswirksames Steuerungsinstrument unter Führung und Beteiligung der Ärzteschaft entwickelt.

Priorisierung wird von vielen für ein verschleierndes Synonym für die eigentlich gemeinte Rationierung gehalten; diese solle in krisenhafter Situation unter Ausschluss der Ärzteschaft von Politik und Kostenträgern zulasten von Patienten in die Wege geleitet werden und sei geeignet, die ärztliche Freiheit weiter einzuschränken. Diese „katastrophisierenden“ Vermutungen erweisen sich allerdings als weitgehend grundlos, wenn der Blick auf die Erfahrungen in Schweden gelenkt wird. Dies zeigt eine versorgungswissenschaftliche Analyse der in Schweden seit Beginn der 90er-Jahre nachweisbaren Priorisierungsaktivitäten (1). Sie stützt sich methodisch auf eine ausführliche Literatur- und Dokumentenanalyse und auf die Ergebnisse von 20 Experteninterviews in Schweden von November 2007 bis September 2008 (1).

Schweden war nicht das erste skandinavische Land, das sich dem Priorisierungsthema stellte. In Dänemark lässt sich die Diskussion bis in die Mitte der 70er-Jahre zurückverfolgen (2). In Norwegen gab es von 1985 bis 1987 eine parlamentarische Kommission, das sogenannte Lønning-I-Komitee. Hier ging es nicht um die Verwaltung eines Ressourcenmangels, sondern – ganz im Gegenteil – um die vorsichtig vorausschauende „Bewältigung“ eines sich abzeichnenden gesellschaftlichen Reichtums (Nordsee-Öl).

Schweden folgte dem Beispiel des westlichen Nachbarlandes 1992, wenn auch in einer bedrängteren wirtschaftlichen Situation. Der Anteil aller Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt hatte 1980 den Höchstwert von 9,1 Prozent erreicht und war (1991) auf 8,2 Prozent zurückgeführt worden (3). Die von Experten unterstützte Kommission des schwedischen Reichstags war bis 1995 tätig. Sie sollte ethische (nicht primär ökonomische) Prinzipien für die Priorisierung von medizinischen Leistungen formulieren. Die Medizin hatte die Erwartung, durch Priorisierung dem steuerfinanzierten Gesundheitswesen Ressourcen hinzuzugewinnen, unter anderem für die damals defizitäre Versorgung von Krebskranken. Vorsitzender der Kommission war Jerzy Einhorn, ein international bekannter Onkologe und christdemokratisches Mitglied des schwedischen Reichstags. Die Ergebnisse der umfangreichen Arbeit der Kommission wurden in zwei Berichten zusammengefasst (4, 5).

Ethische Prinzipien als Basis von Priorisierung
Die Lektüre des ersten Berichts der Parlamentskommission hinterlässt bei vielen (deutschen) Lesern einen zwiespältigen Eindruck. Nichts sei wirklich falsch, hieß es in den Beratungen der Zentralen Ethikkommission (ZEKO) der Bundesärztekammer, alles irgendwie richtig, aber auch schrecklich allgemein, praxisfern und dann noch theoretisch dürftig. Die ZEKO legte im September 2007 eine zweite Stellungnahme zur „Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung“ vor (DÄ, Heft 40/2007).

Diese Kritik übersieht, dass praktisch-konkrete Priorisierungsschritte einer langen Vorbereitung und sozialen Legitimierung bedürfen. In Schweden dienten dazu neben der Einsetzung einer Kommission des Parlaments vor allem die sich mit deren Arbeit auseinandersetzende öffentliche Diskussion, die ausdrückliche Bekräftigung vertrauter ethischer Grundprinzipien und der Ausschluss oft diskutierter, hier aber für illegitim gehaltener Priorisierungskriterien.

Die von der Reichstagskommission erarbeitete „ethische Plattform“ formulierte drei Grundprinzipien. An die erste Stelle setzte sie das Prinzip der Menschenwürde: Alle Menschen hätten die gleiche Würde unabhängig von persönlichen Merkmalen und ihren Aufgaben in der Gesellschaft. Seine Bedeutung gewann dieses Prinzip durch den expliziten Ausschluss von zu ihm in Widerspruch stehenden Kriterien (Priorisierung unter anderem nach Alter, sozialem Status oder Lebensstil). Als zweites folgte das Prinzip „Bedarf und Solidarität“: Die jeweils verfügbaren Ressourcen sollen den Personen mit dem größten (objektivierbaren) Bedarf zugutekommen. Nachgeordnet wurde das Prinzip der Kosteneffizienz. Es zielt auf ein angemessenes („reasonable“) Verhältnis von Kos-ten und Nutzen ab und soll nur innerhalb eines Indikationsbereichs angewandt werden (Tabelle 1). Diesen Prinzipien und ihrer Rangordnung ist unter anderem die der Palliativversorgung zugesprochene hohe Priorität zu verdanken.

Die mehrjährige Arbeit der Par-lamentskommission sensibilisierte die Öffentlichkeit und auch die Mitarbeiter im Gesundheitswesen für die Thematik. Sie führte 1997 zu einer Novellierung des Gesundheitsgesetzes (6). In seiner Präambel heißt es jetzt in § 2: „Die Gesundheitsfürsorge soll auf der Gleichwertigkeit aller Menschen und der Würde des einzelnen Menschen basieren. Derjenige mit dem größten Bedarf an Gesundheitsleistungen hat Vorrang im Gesundheitswesen.“

Um die Diskussion lebendig zu halten und weiterzuführen, wurde 1998 eine zweite parlamentarische „Priorisierungsdelegation“ (bis 2001) ins Leben gerufen (7). Sie trug zur Gründung eines wissenschaftlichen Priorisierungszentrums (Prioriterings-Centrum) an der Universität Linköping (seit 2001) bei (8).

Parallel zu diesen politischen Aktivitäten entwickelte sich im nationalen Zentralamt für Gesundheit und Soziales, Socialstyrelsen, (www.socialstyrelsen.se) und in der Schwedischen Ärztegesellschaft (Läkaresällskapet) die Idee, medizinische Leistungen innerhalb einzelner Erkrankungsbereiche zu priorisieren. Hierfür bürgerte sich der Begriff „vertikale Priorisierung“ ein. Genau genommen wurden nicht medizinische Leistungen, sondern Kopplungen von bestimmten „interventions“ mit bestimmten „medical conditions“, also klinische Indikationen definiert. Dies erfolgte in Anlehnung an die 1991 im US-Bundesstaat Oregon erarbeitete und später ins Schwedische übersetzte „Oregon-Liste“ (dort war von „condition-treatment pairs“ die Rede) (9).

Für die Implementation knüpften Socialstyrelsen und interessierte Kliniker an die wiederbelebte Entwicklung von medizinischen Leitlinien an. Die Schwedische Medizinische Gesellschaft gründete im Jahr 2000 unter der Leitung ihres damaligen chirurgischen Vorsitzenden Thomas ihre verschiedene Fachgruppen, zuerst zur Priorisierung von Indikationen im Bereich der kardiologischen Versorgung. Die Gesellschaft war der Überzeugung, dass das Setzen von Prioritäten in der Medizin immer schon unvermeidlich war und dass die ärztliche Profession der Politik hierfür eine fachliche Grundlage zur Verfügung stellen könne und solle. Von der Politik wurde erwartet, dass sie anschließend die verschiedenen Versorgungsbereiche priorisieren solle („horizontale Priorisierung“) (10).

Tragfähiges Modell der vertikalen Priorisierung
In der zeitlich parallelen und zum Teil gemeinsamen Arbeit vom Socialstyrelsen und der Ärztegesellschaft entwickelte sich in Schweden ein bis heute tragfähiges Modell zur vertikalen Priorisierung. Ihr zentrales Ergebnis war die Veröffentlichung der ersten nationalen Priorisierungsleitlinie des Socialstyrelsen im Jahr 2004 zur Versorgung von Herzkranken. Sie umfasste 118 Problem-Leistungs-Kopplungen, die in eine Rangordnung von eins (höchs-te) bis zehn (niedrigste Priorität) gebracht worden waren. Über die Leitlinie (im Original für uns missverständlich „riktlinjer“ genannt) wurde im Deutschen Ärzteblatt bereits berichtet (11). Für die Rangordnung maßgebend waren und sind die Schwere und Gefährlichkeit des Krankheitszustands, die Nutzen- und Schadenpotenziale der an sie anknüpfenden Intervention und ihre ökonomische Effizienz sowie die Qualität der Evidenzlage zu jedem der drei Bereiche. Keine Rolle spielten die Inzidenz beziehungsweise Prävalenz der genannten Krankheitszustände und damit implizit auch die absolute Budgetbelastung, die Zielrichtung der Intervention (zum Beispiel Diagnostik, Prävention, Kuration, Rehabilitation) und die für sie jeweils hauptverantwortliche Profession und Disziplin (zum Beispiel Allgemeinarzt, Facharzt, Pflege, Psychologie). Tabelle 2 veranschaulicht den Aufbau der Leitlinie am Beispiel der präventiven Statintherapie bei unterschiedlichen Risikoniveaus (aus der Priorisierungsleitlinie zum Schlaganfall [12]).

Eine zweite Version der Leitlinie zur Versorgung von Herzkranken wurde im Februar 2008 mit jetzt 340 Problem-Leistungs-Kopplungen veröffentlicht (13). Sie enthält neben den bekannten Rangplätzen zusätzlich eine Kategorie „Forschung und Entwicklung“, um klinisch vielversprechende, aber noch unzureichend evaluierte Verfahren zu markieren. 25 Indikationen sind mit einem „Nicht Tun“ („icke göra“) gekennzeichnet (14).

Neben den Leitlinien für Herzkranke (2004/2008) und Schlaganfallpatienten (2005) wurden in schwedischer Sprache Leitlinien zur Venenthrombose (2004), zu Asthma/ COPD (2004), Brust-, Kolon- und Prostatakarzinomen (2007) veröffentlicht. Weitere sind in Arbeit (15).

Was ist das Besondere dieser Leitlinien, welche Funktionen übernehmen sie? Diese Frage erfordert einen Hinweis auf die Organisation des schwedischen Gesundheitswesens. Die Verantwortung für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung liegt bei den Parlamenten der 21 schwedischen Provinzen und ihren Repräsentanten. Die nationale Regierung kann nur indirekt Einfluss auf die Aktivitäten in den Provinzen nehmen, zum Beispiel durch die Festschreibung von Höchststeuersätzen, die die Provinziallandtage erheben dürfen. Auch die von Socialstyrelsen herausgegebenen nationalen Leitlinien sind für ihre wesentlichen Adressaten (Kliniker, Administratoren, Regionalpolitiker) nicht bindend.

Ihr Ziel ist es, alle Beteiligten über die evidenzbasierten und in eine konsentierte Rangreihe gebrachten Indikationen zu informieren. Dabei entsprechen die zugeordneten Rangplätze in etwa dem, was in klinischen Praxisleitlinien „Empfehlungsstärke“ genannt wird.

Unter Führung und aktiver Beteiligung der Ärzteschaft
Dennoch sind die Priorisierungsleitlinien klinisch nicht direkt nutzbar. Im Vergleich etwa zu klinischen Praxisleitlinien (16) formulieren sie ihre Indikationen vergleichsweise grob. Sie geben keine Hinweise zur Diagnostik der „medical conditions“ und kennen keine Differenzial- und Kontraindikationen. Somit können sie kaum zur Lenkung oder Bewertung der medizinischen Versorgung von Einzelfällen herangezogen werden.

Dass die kardiologischen Leitlinien dennoch das Versorgungsgeschehen beeinflussen, liegt auch und vor allem an ihrem Zusammenspiel mit der nahezu kompletten Registrierung aller invasiven kardiologischen Leistungen in Schweden. Die Register ermöglichen Vergleiche der absoluten und relativen Häufigkeiten von inzidenten Krankheitsfällen (zum Beispiel akuter ST-Hebungsinfarkt) und realisierten Indikationen (STEMI × PTCA) zwischen Regionen und Einrichtungen. So kann man zum Beispiel untersuchen, welcher Anteil von Patienten mit einem akuten STEMI (unter 90 Minuten Prähospitalzeit) etwa in Linköping invasiv behandelt worden war und welchen Anteil diese Kombination (Priorität 1) hier am Gesamt aller invasiven Eingriffe in diesem oder jenem Jahr hatte. Und man kann diese Daten mit denen von etwa Uppsala, Göteborg oder Stockholm in aller Öffentlichkeit (17, 18) vergleichen.

Die Priorisierungsleitlinien sollen und können also Kliniker, Administratoren und Regionalpolitiker (aber auch Laien und Patienten) informieren und ihnen bewusste Schwerpunktsetzungen ermöglichen. Kliniker schätzen die Hinweise auf Posterioritäten (Indikationen der Rangplätze sieben bis zehn); dies erleichtert ihnen Diskussionen auch mit Patienten. Andererseits unterstützen hohe Prioritäten ihre Wünsche auf angemessene Ressourcen. So habe sich die Zahl der Herzkatheterlabors in Schweden im Vergleich zum Zeitraum vor Veröffentlichung der ersten kardiologischen Leitlinie verdoppelt (Lars Wallentin, persönliche Mitteilung, November 2007). Die Leitlinien unterstützen offenbar eine kontrollierte Einführung fortschrittlicher Technologien.

Ein weiteres Potenzial ist in der durch sie beförderten Angleichung der kardiologischen Versorgung zwischen Regionen zu sehen. Die auf Konsens und Gleichheit ausgerichtete schwedische Gesellschaft reagiert auf interregionale Versorgungsunterschiede besonders sensibel. Dass sich die interregionalen Unterschiede verringert haben, ist nachgewiesen. Dass die Priorisierungsleitlinien hieran einen Anteil hatten und damit zu einer distributiv gerechteren Versorgung beitrugen, ist hoch wahrscheinlich.

Die Leitlinien schließen (bisher) nur wenige Indikationen aus. Jede kann, wenn ein Kliniker dies für angemessen hält, verwirklicht werden, in Ausnahmefällen auch die unter „icke göra“ geführten. Damit interferieren die Leitlinien nicht mit der professionellen Autonomie der Kliniker, speziell dem therapeutischen Privileg der Ärzte – und dies umso weniger, als die Rangreihen auf einen evidenzbasierten Konsens nahezu der gesamten schwedischen Kardiologenschaft zurückgehen.

Anders als in den skandinavischen Nachbarländern ist das Priorisierungsprojekt in Schweden nicht Mitte der 90er-Jahre versandet, sondern über jetzt fast zwei Jahrzehnte zu einem offenbar versorgungswirksamen Steuerungsinstrument fortentwickelt worden. Dies geschah unter Führung und aktiver Beteiligung der Ärzteschaft. Der inhaltliche Einfluss der Politik und Verwaltungen war und ist gering. Die Leitlinien haben sehr wahrscheinlich zur Ausweitung, Profi-lierung, Qualitätsentwicklung, Rationalisierung und Homogenisierung unter anderem der kardiologischen Versorgung der schwedischen Bevölkerung beigetragen – nicht durch die für das deutsche Gesundheitswesen typischen Richtlinien und Sanktionsandrohungen, sondern durch den Mechanismus sozialer (positiver wie negativer) Verstärkung: Welche Region/Einrichtung möchte sich schon am unteren Ende einer Vergleichstabelle wiederfinden? Unsere wiederholten Fragen nach rechtlichen Implikationen und Konsequenzen der Priorisierungsleitlinie sind in Schweden stets auf Unverständnis und Verwunderung gestoßen.

Priorisierung schließt zunächst so gut wie nichts aus
Anhaltspunkte für eine mit der Leitlinie beförderte Rationierung von Leistungen haben sich für uns nicht ergeben (sieht man von einem gescheiterten Versuch in Östergötland ab, bestimmte Leistungen kategorisch auszuschließen). Mehrere Kardiologen betonten, dass ihnen alle für notwendig gehaltenen Leistungen zur Verfügung ständen. Von mehreren Gesprächspartnern wurde jedoch darauf hingewiesen, dass die Leitlinien eine Leistungseinschränkung einleiten könnten. Wenn irgendwann einmal rationiert werden müsse, dann zuerst im Bereich des weniger Wichtigen, der Posterioritäten.

Damit sind wichtige Unterschiede zwischen offener Priorisierung und offener Rationierung angesprochen; es muss zwischen beiden Aktivitäten deutlich unterschieden werden:

- Priorisierung informiert und orientiert Versorgungsentscheidungen mithilfe von Leitlinien, Rationierung vollzieht sie mithilfe sanktionsbewehrter Richtlinien. Priorisierung schafft zuerst „nur“ gedanklich Ordnung.
- Priorisierung fokussiert Patientengruppen, Krankheitszustände und klinische Indikationen und folgt damit einer klinischen Orientierung, Rationierung hat die Gesundheit/ Wohlfahrt ganzer Bevölkerungen (Public Health) im Blick.
- Zentraler ethischer Wert von Priorisierung ist das Patientenwohl, Rationierung dient vor allem einer eng definierten Bedarfs- und der Verteilungsgerechtigkeit.
- Rationierung schließt Leistungen definitiv aus, Priorisierung schließt zunächst so gut wie nichts aus, sie erlaubt auch ein „upgrading“ alter und neuer Indikationen.
- In der Priorisierung spielen die klinischen Professionen eine dominante, die Gesundheitsökonomie eine untergeordnete Rolle, in der Rationierung ist es umgekehrt.

Vertikale Prioritäten fallen nicht vom Himmel, sie können auch nicht einfach importiert werden. Sie sind in jedem Land und Versorgungsbereich neu zu erarbeiten.

Wir erleben in Deutschland gegenwärtig ein zunehmendes Diktat ökonomischer Ordnungs- und Entscheidungsprinzipien. Hiergegen scheint eine Neuformulierung und Abstufung der Kernaufgaben (19) der Medizin notwendig. Sie setzt eine intraprofessionelle wie gesamtgesellschaftliche Diskussion über die Ziele der Medizin und die sie tragenden ethischen Prinzipien voraus.

Die schwedischen Vorarbeiten, Erfahrungen und Arbeitsergebnisse zur vertikalen Priorisierung könnten hierzulande helfen, verlorene Zeit gutzumachen; eine mehrjährige öffentliche multi- wie interprofessionelle – medizinische, methodologische, rechtliche, ethische und politische – Diskussion werden sie nicht ersparen. Diese könnte jetzt vorurteilsfreier geführt werden. Priorisierung ist keine Rationierung; sie kann auf medizinischen Sachverstand nirgends verzichten; in Schweden jedenfalls hat sie sich als Ausdruck und Behauptung von „medical professionalism“ (20) bewährt.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(21): A 1036–9

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Heiner Raspe
Institut für Sozialmedizin
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Beckergrube 43–47
23552 Lübeck


DÄ-ArtikelSerie
Die Artikelserie im DÄ befasst sich mit verschiedenen Aspekten zum Thema „Priorisierung im Gesundheitswesen“. Bisher erschienen:

- „Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung – was ist gemeint?“ (DÄ, Heft 12/2009)
- „Öffentlicher Diskurs erforderlich“ (DÄ, Heft 14/2009)
- „Individuelle Rangfolgen – Kosten einsparen oder Qualität verbessern?“ (DÄ, Heft 17/2009)

Zusätzlich ist ein Diskussionsforum auf www.aerzteblatt.de/foren eingerichtet.


Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2109
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