POLITIK: Das Interview

Interview mit Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD): „Ärger über die Gesundheitspolitik? Dafür gibt es keinen Grund!“

Dtsch Arztebl 2009; 106(26): A-1337 / B-1139 / C-1111

Rabbata, Samir; Rieser, Sabine; Stüwe, Heinz

Die Bundesgesundheitsministerin über unzufriedene Ärzte, angemessene Honorare, die Zukunft der ambulanten Versorgung und die Priorisierung von Gesundheitsleistungen

Frau Ministerin, als Sie im Januar 2001 Bundesgesundheitsministerin wurden, gab es Schlagzeilen wie „Ärztetag prangert Ausbeutung junger Ärzte an“, „KBV: Alle Ausgabenbudgets aufheben“, „Lage in Kliniken unerträglich“. Wenn Sie das Gesundheitswesen damals und heute vergleichen: Sind Sie mit Ihrer Politik zufrieden?

Schmidt: Der Gesetzgeber hat in den letzten Jahren sehr viele Reformen beschlossen, die produktiv für das Gesundheitswesen waren. Manches hat viel Protest hervorgerufen, wird heute aber von allen als gut akzeptiert. So wurde das DRG-System als das Ende des Krankenhauses hingestellt. Heute wissen wir: Die Verweildauer konnte verkürzt werden, es konnten effizientere Strukturen aufgebaut werden. Mehr als die Hälfte der Kliniken sind auf einem guten Weg.

Was noch?

Schmidt: Ich habe mich sehr für die Einführung der Qualitätssicherung eingesetzt. Auch für die Disease-Management-Programme, die anfangs als Teufelszeug bekämpft wurden. Heute werden Sie überall hören, dass sich dadurch die Versorgung der Diabetiker oder der Brustkrebspatientinnen verbessert hat. In den vergangenen Jahren wurde endlich die Vorsorge gestärkt und der Anspruch auf Rehabilitation oder palliativmedizinische Versorgung ausgeweitet. Ich bin mit diesen Fortschritten zufrieden, auch wenn ich gern noch mehr erreicht hätte.

Zur Zufriedenheit der Ärztinnen und Ärzte kommen wir gleich noch. Bei Ihrem Start wirkten Sie damals eher konsensorientiert, Sie beriefen einen Runden Tisch zur Vorbereitung der nächsten Gesundheitsreform ein und schafften das Arzneimittel-Kollektivbudget ab. Heute hat man den EIndruck, dass Sie eher konfrontativ Politik machen, vor allem gegenüber den Ärzten.

Schmidt: Erstens: Mit Ärzten spreche ich viel und häufig, auch mit Verbänden und Facharztgruppen. Aber nicht mit jedem Verband sind die Gespräche produktiv. Zweitens: Wenn Sie mir ein Beispiel nennen, bei dem die im Konsens getroffenen Vereinbarungen eingehalten wurden, können wir gerne darüber sprechen. Bei der Steuerung der Arzneimittelausgaben beispielsweise ist von den Ärztevertretungen bis auf seltene Ausnahmen nichts auf den Weg gebracht worden. Einsparungen wurden da erzielt, wo der Staat reagiert hat. Die Debatte läuft doch so: Es wird über Staatsmedizin geklagt, aber die Partner der Selbstverwaltung nutzen die gesetzlichen Möglichkeiten nicht, einigen sich nicht. Dann ruft man nach dem Staat, der das Problem regeln soll, um anschließend wieder über mehr Staatsmedizin und Bürokratie zu klagen. Da liegt der Webfehler des Systems.

Die meisten Ärzte sehen das ganz anders. Die Fallpauschalen im Krankenhaus zum Beispiel gelten vielen Klinikbeschäftigten als Beispiel für eine verfehlte Politik. Ein nach Neuseeland ausgewanderter Arzt schreibt in seinem Brief an die Redaktion: „Der Kranke und seine Behandler werden in eine Maschinerie gedrängt, in der ökonomisch hocheffizient medizinische Maßnahmen in möglichst kurzer Zeit erbracht werden sollen. Die Zeit für Zuwendungen bleibt auf der Strecke.“

Schmidt: Sie werden immer Menschen finden, die im Nachhinein so etwas schreiben oder es so erleben. Ich besuche viele Kliniken. Jenseits bestehender Probleme höre ich in gut organisierten Häusern, dass die Fallpauschalen das bessere System sind. Früher wurden quasi Bettgestelle bezahlt. Ich weiß nicht, wo die deutschen Krankenhäuser heute stünden, wenn wir das fortgesetzt hätten. Damals wurde viel Geld verschwendet, das dringend für die Versorgung gebraucht wird. Das DRG-System ist richtig. Probleme sind vor allem entstanden, weil die Länder ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser nicht ausreichend nachgekommen sind.

Von Arbeitsverdichtung haben Sie bei Ihren Klinikbesuchen nichts gehört?

Schmidt: Natürlich. Ich sehe vor allem, dass die Arbeit sich verdichtet hat, weil zum Beispiel Stellen von 50 000 Pflegekräften abgebaut wurden. Und weil manche Häuser bei der Personalplanung nicht darauf achten, dass mehr ältere und multimorbide Menschen in den Kliniken behandelt werden. Das sind die Herausforderungen, auf die wir zum Beispiel mit dem Programm zur Einstellung von bis zu 17 000 neuen Pflegekräften reagiert haben.

Also alles nur eine Folge schlechten Managements?

Schmidt: Nicht nur, aber auch. Ich sehe, dass in Kliniken, die gut aufgestellt sind, die überkommene Hierarchien abbauen, Chefärzte in die tägliche Arbeit miteinbeziehen und die Qualifikation jedes Einzelnen nutzen, weniger von Ärzten und Pflegekräften über Überlastung geklagt wird. Wenn es Kritik gibt, muss man genau nach den Ursachen fragen. Die Lösungswege sind nicht schwarz-weiß, sondern vielschichtig.

Der Unmut vieler Ärzte richtet sich aber weniger gegen ihre Chefs als gegen die Politik.

Schmidt: Das muss ja deswegen nicht richtig sein. Aber es ist sicher der scheinbar einfachere Weg.

Ärger und Verdruss über die Arbeitsbedingungen gibt es nicht nur im Krankenhaus, unabhängig vom Honorar . . .

Fotos: Georg J. Lopata
Schmidt: Die Honorarfrage kann man aber nicht einfach beiseiteschieben. Ich bezweifle überhaupt, ob man im Gesundheitswesen Geldfragen weglassen kann. Denn der pure Altruismus ist nicht bestimmend.

Aber es geht doch nicht immer nur ums Geld. Unter den Ärzten wächst der Verdruss über ständig neue Vorgaben, Auflagen, zu viel Bürokratie.

Schmidt: Der Ärger ist berechtigt. Auch ich bin für Bürokratieabbau. Auf Bundesebene haben wir alles, was an Bürokratieabbau möglich ist, auf den Weg gebracht. Die Partner vor Ort müssen das umsetzen.

Eine europäische Vergleichsstudie hat ergeben, dass Ärzte in Deutschland am wenigsten Zeit für ihre Patienten haben, nämlich durchschnittlich 30 Prozent weniger.

Schmidt: Entscheidend ist: Wie organisieren Ärzte ihre Arbeit? Wenn Sie mit jungen Ärzten reden, sagen die, dass es gut wäre, wenn die Arbeit, die zum Beispiel eine Krankenschwester oder eine Medizinische Fachangestellte machen kann, auch von ihr übernommen würde. Dann hätten sie mehr Zeit, mit Patienten zu reden, die Diagnose zu stellen und einen Therapieplan zu entwickeln. Es ist rückständig und überflüssig, dass Ärzte nicht nur selber die Daten des Patienten aufrufen, sondern auch selber in den Computer schreiben, was sie verordnen. Oder dass junge Ärzte die Röntgenbilder heraussuchen. In anderen Ländern bekommt der Arzt einen optimal vorbereiteten Patienten vorgestellt. Auch bei uns funktioniert das stellenweise. Es gibt Ärzte, die von „Praxislust“ statt „Praxisfrust“ reden. Aber es ist noch mehr Veränderungswille innerhalb der Ärzteschaft nötig.

Warum kommt Ihr Plädoyer für eine Arbeitsteilung bei Ärzten so an, als ob es darum ginge, sie in ihren ureigensten Kompetenzen zu beschneiden?

Schmidt: Das müssen Sie die Ärzte fragen, nicht mich.

Wir fragen aber Sie.

Schmidt: Ärzte sollten sich, ihrer Kompetenz bewusst, auf das konzentrieren, was sie wirklich können. Eine Krankenschwester kann nicht den Arzt ersetzen. Ein Pharmazeut, der in der Klinik mehrere Stationen berät, kann das auch nicht. Aber der Arzt muss auch nicht Krankenschwester und Pharmazeut gleichzeitig spielen. Ich sehe doch, dass viele Haus- und Fachärzte am Burn-out-Syndrom leiden, weil alle fünf oder zehn Minuten ein neuer Patient ins Behandlungszimmer kommt.

Was ist die Aufgabe des Arztes?

Schmidt: Der Arzt ist Arzt, weil er der Einzige ist, der Diagnosen stellen und Therapieempfehlungen geben kann. Aber die Krankenschwester oder Medizinische Fachangestellte kann den Arzt oder die Ärztin entlasten, sodass er oder sie wieder mehr Freude an der Tätigkeit hat. Die Vergütung dieser Arbeit soll auch nicht vom ärztlichen Honorar abgehen, sondern extra bezahlt werden. Aber wenn die Ärzteschaft Angst vor Schwester AGnES oder ähnlichen Projekten hat, verbaut sie sich diese Wege. Am Gesundheitsministerium oder am Parlament liegt das nicht.

Geht alles wirklich so schlecht voran?

Schmidt: Ich wäre die Letzte, die alles über einen Kamm schert. Es gibt viele gute Abstimmungen auf regionaler Ebene, vieles wird zwischen Kassen, Ärzten und anderen Beteiligten gut geregelt. Das Gesundheitswesen funktioniert deswegen noch so gut, weil trotz aller Debat
ten und Störmanöver von Funktionären 85 Prozent der Ärzteschaft täglich eine sehr gute Leistung bringen. Aber ich habe mittlerweile eben nur noch ein sehr begrenztes Vertrauen darin, dass mit einer bestimmten Funktionärsschicht im Gesundheitswesen überhaupt eine Zusammenarbeit möglich ist. Dort hat das Partialinteresse letztlich immer Vorrang vor dem Gemeinwohl.

Einerseits verweisen Sie darauf, dass die Politik vieles regeln müsse, weil es anders nicht ginge. Andererseits heißt es regelmäßig: „Das waren nicht wir, das war die Selbstverwaltung.“ Das passt doch nicht zusammen.

Schmidt: Deutschland hat aber nun mal ein selbst verwaltetes Gesundheitswesen, in dem der Staat die Rahmenbedingungen festlegt und die Selbstverwaltung die konkrete Ausgestaltung übernimmt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat per Gesetz eine große Eigenständigkeit erhalten. Denn was zum Beispiel an neuen medizinischen Verfahren von den Krankenkassen erstattet wird, kann doch nicht der Gesundheitsausschuss des Bundestages entscheiden. Das kann nur die Ärzteschaft selber, weil es eine medizinische Frage ist. Ähnlich ist es bei der Honorarverteilung: Kein Politiker kann entscheiden, wie eine ärztliche Leistung im Verhältnis zu einer anderen zu bewerten ist.

Stichwort Honorarreform: DIe Politik kann doch nicht behaupten, sie habe damit nichts zu tun. Schließlich gibt sie auch hier Bedingungen vor und setzt einen Finanzrahmen.

Schmidt: Aber die Rahmenbedingungen haben nicht zu den Problemen geführt, die es derzeit noch gibt. Ich lege Wert auf die Feststellung, dass der Gesetzestext zur Honorarreform, so wie er jetzt ist, von der KBV als Voraussetzung gesehen wurde, um die Reform überhaupt umsetzen zu können. Ich würde mich freuen, wenn der ein oder andere für das, was er wollte, auch mal die Verantwortung übernimmt. Natürlich kann ein so komplexes neues System nicht von Anfang an optimal funktionieren, das weiß ich. Aber wie das Honorar vor Ort am besten unter den Ärzten verteilt wird, kann nur die zuständige KV wissen.

Das Interesse der Politik war es doch, die Reform schnell umzusetzen. Das Honorar sollte endlich bundesweit angeglichen werden, deshalb auch keine Konvergenzphase wie bei der Einführung der Fallpauschalen. Dafür ist die Politik doch verantwortlich, oder?

Schmidt: Nein. Das neue Honorarsystem ist im Grundsatz schon mit der Gesundheitsreform 2004 beschlossen worden. Im Grunde waren Elemente wie die Regelleistungsvolumina schon 1998 in der Seehofer-Reform enthalten. Jetzt haben wir das Jahr 2009. Wenn ich Ihnen folgen würde und wenn es dann noch mal eine Konvergenzphase von zehn Jahren gäbe, glauben Sie wirklich, das würde besser funktionieren? Probleme resultieren doch nicht aus der Zeitknappheit. Der Bewertungsausschuss hat eine Konvergenzphase akzeptiert, damit auf der regionalen Ebene bei der Honorarverteilung im Bedarfsfall besser nachgesteuert werden kann. Wir haben auch akzeptiert, dass Weiterentwicklungen wie die Morbiditätsorientierung oder die Honoraranreize für unterversorgte Gebiete mehr Zeit brauchen.

Eher wenig Zeit ist noch für ein anderes Vorhaben: den Abschluss von Hausarztverträgen bis zum 30. Juni. Wird der § 73 b SGB V denn bleiben? Oder in der nächsten Legislaturperiode geändert?

Schmidt: Nein, der § 73 b steht.

Ist es denn sinnvoll, dass ein privater Verband plötzlich eine Monopolstellung vom Gesetzgeber bekommt?

Schmidt: Das war der Wille der Hausärzte. Hätten die KVen die Interessen der Hausärzte besser vertreten, wäre nie so eine große Bewegung hin zu einer eigenen Vertretung entstanden. Wenn nun mehr als die Hälfte der Hausärzte in einer Region will, dass ihr Verband Verträge schließt, dann ist das ein Stück Demokratie.

Die Kassen werden unter Druck gesetzt, mit dem Hausärzteverband abzuschließen. Dadurch können Verträge entstehen, die gut für den Verband sind, aber nicht gut für die Patienten.

Schmidt: Auch diese Verträge müssen sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben halten, was die Wirtschaftlichkeit angeht. Die Krankenkassen müssen verhandeln, um für die Versicherten das Beste herauszuholen. Wer sich allerdings nicht an den Tisch setzt und damit nicht zu einem Vertrag kommt, für den entscheidet dann das Schiedsamt.

Sie befürchten nicht, dass die flächendeckende Versorgung leiden könnte?

Schmidt: Nein, die beteiligten Hausärzte sind ja immer noch in der KV und da in der Pflicht.

Der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. Andreas Köhler, verweist darauf, dass es ein bisschen Kollektivvertrag nicht geben kann, ebenso wenig wie ein bisschen schwanger. Wie soll dann dieSicherstellung funktionieren?

Schmidt: Die umfängliche KV-Planung und der Kollektivvertrag haben doch nicht verhindert, dass es gleichzeitig Über- und Unterversorgung gibt. Der § 73 b ist ein Weg, die gute hausärztliche Versorgung in der Fläche zu sichern und Anreize für die Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin zu geben. Ich bin nicht gegen die KVen. Sie können Dienstleister sein und werden noch genug Aufgaben haben, zum Beispiel im Rahmen der Honorargestaltung und der Qualitätssicherung. Aber sie müssen sich verändern.

Sie haben am Anfang unseres Gesprächs beklagt, dass Ärzte zu wenig veränderungswillig sind. Hausärzte sind Ärzte. Wieso glauben Sie an deren Veränderungsfähigkeit?

Schmidt: Durch die Verträge der vergangenen Jahre ist schon viel passiert. Da, wo es sie gibt, bewegt sich auch etwas. Ich will eine bessere Qualität, und dafür soll auch ein Stück mehr Honorar gezahlt werden.

Noch ein Themenwechsel. Gerade hat das Bundesverfassungsgericht seine Entscheidung zum Basistarif der PKV getroffen. Ihre Linie wurde bestätigt. Aber das Gericht hat auch darauf hingewiesen, dass PKV und GKV nebeneinander bestehen bleiben müssen. Können Sie nun Ihre Pläne für eine Bürgerversicherung begraben?

Schmidt: Nein. Im Urteil steht: Wenn der Gesetzgeber entscheidet, dass es zwei Systeme geben soll, dann darf er auch das private System mit sozialstaatlichen Aufgaben betrauen, solange einer wirtschaftlichen Tätigkeit dadurch nicht der Boden völlig entzogen wird. Entscheidend für mich ist, dass das Sozialstaatsprinzip Vorrang vor Unternehmensinteressen hat und dass alle zu Solidarität und Risikoausgleich herangezogen werden können. Also eine Entscheidung für oder gegen eine Bürgerversicherung war das nicht.

Apropos Entscheidung: Vor dem Deutschen Ärztetag hat Professor Hoppe eine Debatte und Entscheidungen zur Priorisierung von Gesundheitsleistungen gefordert. Sie haben das als menschenverachtend kritisiert. WIeso haben Sie etwas dagegen, dass er eine Debatte über die Zukunft des Sozialstaats anstößt?

Schmidt: Gestatten Sie, dass ich ein anderes Verständnis von Sozialstaat habe. Dass es eine Liste von Krankheiten gibt, die man behandelt und andere nicht, und man für diese privat vorsorgen könnte, stimmt nicht mit meinem Verständnis von Humanität und dem Artikel 1 des Grundgesetzes überein.

Alle sollten behandelt werden, hat Hoppe bekräftigt. Es ging ihm um einen Gesundheitsrat als Beratungsgremium, letztlich ja um eine Definition von Gesundheitszielen.

Schmidt: Bei einer Diskussion über Gesundheitsziele wäre ich sofort dabei. Wir diskutieren auch über Kosten-Nutzen-Bewertungen. Und ich habe auch keine Probleme damit, Bürgern die Rabattverträge zu erläutern und zu erklären, dass wir eine aufwendige Medizin auf Dauer nur bezahlen können, wenn wir auf manche Dinge verzichten. Ich bin sehr dafür, dass diskutiert wird, aber bitte nicht mit einer Liste von Krankheiten, die noch behandelt werden sollen, während man andere ausschließt.

Am Anfang stand ein Rückblick, nun ein Ausblick. Wenn in der neuen Bundesregierung die SPD wieder regiert, in welcher Konstellation auch immer, würde dann die Bundesgesundheitsministerin wieder Ulla Schmidt heißen?

Schmidt: Ich rede nie über ungelegte Eier. Aber mein Ziel ist es, dass die SPD in der Regierung bleibt und dafür sorgt, dass das Gesundheitswesen solidarisch bleibt. Dafür brauchen alle die SPD.

Das Interview führten Samir Rabbata, Sabine Rieser und Heinz Stüwe.

Die Kämpferische
Bunt sieht es aus im Büro von Ulla Schmidt. Blumensträuße stehen auf den Regalen, und in einer Ecke hängt eine Girlande. Die Bundesgesundheitsministerin hatte Geburtstag. Am 13. Juni ist sie 60 Jahre alt geworden.
Manche hätten ihr statt Rosen wohl lieber einen Kaktus geschickt. Denn populär ist die SPD-Politikerin nicht. Ärzte werfen ihr Gängelung und Einflussnahme vor. Viele Patienten stöhnen über gestiegene Kosten für Gesundheit.
Und dennoch: Während Kanzler, Kabinettsmitglieder und Koalitionen wechselten, blieb Schmidt eine Konstante. Nun ist sie mit acht Jahren im Amt länger Ministerin als alle ihre Vorgänger. Dabei wäre der Kabinettsposten fast nur eine kurze Episode im Leben der ehemals alleinerziehenden Mutter geworden. Ende 2002 stand sie – so wurde gemunkelt – kurz vor dem Rauswurf. Sie durfte bleiben, und die vormalige Gleichstellungs-, Familien- und Rentenpolitikerin entwickelte sich zu einer Spezialistin für das Gesundheitsressort, die auch mit harten Bandagen kämpfen kann.
Heute hält zumindest ihre Partei zu ihr. Das Glückwunschschreiben von SPD-Chef Franz Müntefering zu ihrem 60. Geburtstag liest sich wie ein Arbeitszeugnis, Note: sehr gut. Ob sich die gelernte Sonderschullehrerin damit noch einmal bewerben muss, wird sich nach der Bundestagswahl zeigen. SR

Nach der Wahl
Die SPD setzt in ihrem Regierungsprogramm für die Bundestagswahl weiter auf die Einführung einer Bürgerversicherung. Die Partei will mehr Steuermittel in den Gesundheitsfonds geben und die private Krankenversicherung in den Fonds einbeziehen.
Zur Sicherung der ambulanten Versorgung plädiert die Partei für ein Nebeneinander von Kollektivvertrag und Selektivverträgen. Kliniken sollen weiter für die ambulante Versorgung geöffnet werden. Dabei soll für gleiche Leistung die gleiche Vergütung gezahlt werden.
Ärztliche und nicht ärztliche medizinische Berufe sollen nach dem Willen der Sozialdemokraten stärker als bisher zusammenarbeiten. SR
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