THEMEN DER ZEIT

Wettbewerb im Gesundheitswesen: Was sich nicht rechnet, findet nicht statt

Dtsch Arztebl 2009; 106(28-29): A-1456 / B-1240 / C-1208

Leidner, Ottmar

Die Politik hat dem Gesundheitswesen mehr Wettbewerb verordnet. Daraus ergeben sich erhebliche Zielkonflikte für die Ärztinnen und Ärzte in den Krankenhäusern.

Ottmar Leidner

Foto:Laif
Die Frage, ob Wettbewerb in der Heilkunde überhaupt Sinn macht, ist obsolet geworden. Wettbewerb im Gesundheitswesen ist politisch gewollt, wird gefördert und ist in weiten Bereichen längst Realität. Die Frage muss stattdessen lauten: Wie kann man die schädlichen Nebenfolgen von Privatisierung und Wettbewerb begrenzen?

Dabei sollen die positiven Effekte des Wettbewerbs auf die Krankenhausversorgung nicht kleingeredet werden: Das Angebot hat sich verbessert, die Wartezeiten sind kürzer, der Ton gegenüber den Patienten ist freundlicher geworden. Zudem wurden Arbeitsabläufe patientenfreundlicher organisiert und beschleunigt – manche einfache und pfiffige Lösung ist erst unter Einspardruck entstanden. Auch der gestiegene Druck auf die Aktualisierung von Wissen und Technik ist nützlich.

Die Kehrseite des Wettbewerbs wird aber auch immer offensichtlicher: Alle Anbieter konzentrieren sich auf die einträglichen Felder, und diese ziehen weitere Investoren an, die Renditen erzielen wollen. Was sich nicht rechnet, findet nicht statt. Der Preiskampf führt zu ständigem Einsparungsdruck. Dadurch „verschlankt“ sich die Leistung und verschärft sich das Tempo bis an die Grenzen des Verantwortbaren. Daraus ergeben sich Risiken für die Patienten und die Ärzte. Wer das anmahnt, gilt als Jammerlappen. Man klagt nicht, man macht seine Arbeit – oder man geht, aber leise. 40 bis 50 Prozent der approbierten Ärztinnen und Ärzte landen heutzutage nicht mehr in der Klinik oder Praxis.

Dem 2005 verstorbenen US-amerikanischen Professionssoziologen Eliot Freidson zufolge ist die Autonomie die entscheidende Energiequelle von Profession („the very soul of professionalism“). Da der Gestaltungsspielraum der Ärztinnen und Ärzte kleiner wird, stimmen diese mit den Füßen ab – ein Trend, der Land und Leuten noch wehtun wird. Vielleicht gibt es aber auch Wege zur Schadensbegrenzung. Das setzt voraus, dass die Zielkonflikte, denen Ärzte im Wettbewerb unterliegen, beim Namen genannt werden.

Jeder Arbeitnehmer hat seinem Dienstherrn bei der Verfolgung der Unternehmensziele zu dienen (solange keine Gesetze verletzt werden). Was aber, wenn der Angestellte erkennt, dass die Interessen des Arbeitgebers dem Gemeinwohl schaden? Der Industriearbeiter fragt: Was ist, wenn mein Produkt Vorsprung bringt, aber Menschen gefährdet (zum Beispiel Medikamente mit Risiken)? Der Journalist hat abzuwägen: Was ist, wenn meine Schlagzeile Leser bringt, aber Hass schürt? Der Arzt hat zu entscheiden: Darf ich Patienten aufnehmen, die vorhersehbar das ihnen zugedachte Budget sprengen werden, weil ihre Diagnosen nicht „wertschöpfende“ Behandlungen nach sich ziehen? Mancherorts ist es schon so weit, dass Ärzte mit ihren Geschäftsführern darum feilschen, wie viele „unrentable“ Patienten sie aufnehmen dürfen.

Aber gut ist nicht nur, was dem „Unternehmen Krankenhaus“ Profit bringt, sondern auch, was den Menschen eine gute Gesundheitsversorgung, den Patienten bedarfsgerechte Angebote und den Mitarbeitern gute Arbeitsplätze verschafft. Dies verschlechtert zunächst den Ertrag und die Zukunftsfähigkeit des Unternehmens. Spontan wird ein Unternehmen im Wettbewerb immer nur das tun, was sich rechnet. Alles andere muss vom Gesetz oder von der öffentlichen Meinung durchgesetzt werden, damit es für alle gilt.

Es gibt einen permanenten Loyalitätskonflikt zwischen den Interessen des Krankenhauses und denen der Patienten. Dies lässt sich zugespitzt am Beispiel der Fallpauschale darlegen: Sind Ärzte aus Treue zu ihren Arbeitgebern verpflichtet, kostenbewusst zu arbeiten, indem sie für eine Fallpauschale möglichst wenig Ressourcen einsetzen (wenig Zeit, wenig Geld), damit das Betriebsergebnis möglichst hoch ausfällt? Oder sind sie aus Pflichtbewusstsein ihren Patienten gegenüber zu Wirtschaftlichkeit in einem anderen Sinn verpflichtet, nämlich für die Fallpauschale eine möglichst optimale Leistung zu erbringen, damit möglichst viel von dem Geld auch beim Patienten ankommt? Bin ich als Chefarzt verpflichtet, die Leistung der Abteilung mit möglichst wenig Personal zu erbringen, also möglichst Stellen einzusparen, um das wirtschaftliche Ergebnis zu steigern? Oder bin ich dann ein guter Chef, wenn ich der Geschäftsführung jeden möglichen Euro abringe, um die Leistungsfähigkeit meines Teams langfristig zu sichern – etwa durch eine gute Einarbeitung, Supervision und humane Arbeitszeiten?

Hat ein Chefarzt, der morgens in den Börsennachrichten erfährt, dass seine Klinikgruppe ein Rekordergebnis eingefahren hat, Grund, sich auf die Schulter zu klopfen? Oder hadert er mit sich, weil er nicht mehr finanzielle Mittel für die Versorgung seiner Patienten abgezweigt hat? Da wird viel Geld aus der solidarisch finanzierten gesetzlichen Krankenversicherung auf die Konten von Aktionären verschoben, das in der klinischen Arbeit am Patienten besser hätte eingesetzt werden können.

Letztlich geht es um das Verhältnis von Leistung und Gegenleistung. In der freien Wirtschaft ist dies im Idealfall ein fairer Kompromiss. In der Klinik wird die Balance dadurch gestört, dass die Leistung zwischen Arzt und Patient erbracht und die Gegenleistung zwischen der Verwaltung und der Krankenversicherung geregelt wird. Ärzte sollten sich als Anwälte ihrer Patienten ein klares Bild davon verschaffen, wie viel Gewinn ihre Klinik erwirtschaftet und wohin der Gewinn fließt. Sie brauchen diese Information für die täglichen Kompromisse und für schwierige Entscheidungen.

Ein besonderes Thema ist die Gewinnbeteiligung von Ärzten. Sie verlagert das Dilemma zwischen wirtschaftlichem Betriebsergebnis und Rücksichten auf Gemeinwohl, Patienten und Mitarbeiter in das Portemonnaie der Ärzte. Die niedergelassenen Kollegen kennen das Problem. Aus Sicht der Kaufleute ist die Einbindung der Ärzte naheliegend: Es entlastet sie von der Rolle der einzigen Buhmänner im Unternehmen und konfrontiert die Ärzte mit der banalen, aber harten Realität, dass nur der Euro ausgegeben werden kann, der eingenommen wird.

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Zwei Probleme werfen Gewinnbeteiligungen auf jeden Fall auf. Sie fördern erstens die Bereitschaft, die Schlagzahl des Teams noch schneller ans Limit zu führen und ständig dort zu halten. Für diese Grenze gibt es nach heutiger Struktur nur drei Parameter: stressbedingte Fehler am Patienten, sinkende Patientenzufriedenheit und explodierender Krankenstand unter den Mitarbeitern. Das zweite Problem ist subtiler und in Deutschland noch kein offenes Thema. Es gibt bei Patienten ein grundlegendes Misstrauen gegenüber den wirtschaftlichen Verflechtungen zwischen Klinikträgern und der Ärzteschaft. Deutlich abzulesen ist das zum Beispiel an der Konnotation, am „Gschmäckle“ des Begriffs „Privatklinik“ in Fernsehserien und der Boulevardpresse. Man rechnet damit, dass dort auch Dinge getan werden, die medizinisch nicht unbedingt nötig wären. Im Fall der „Schönheitschirurgie“ und der „Botox-Partys“ nimmt man das schmunzelnd hin.

In einer südafrikanischen Klinik hängt ein Plakat mit folgendem Text: „For Your Peace of Mind: No doctor working in this hospital has any direct financial interest in the hospital.“ Dies impliziert, dass man einer Klinik mehr vertrauen kann, wenn ärztliche Leistung und wirtschaftlicher Erfolg möglichst unabhängig voneinander sind. Der Soziologe Bruno Hildenbrand gibt Hinweise dafür, dass das eine uralte Sorge der Menschen sein dürfte. Offenbar erwarten weltweit in vielen Kulturen bis heute Kranke, zumindest unbewusst, von den „Heilern“, dass diese ihre Aufgabe ohne Rücksicht auf eigene Gewinnmaximierung erfüllen. Für Richter, Heiler, Seelsorger und andere Professionen haben einige Kulturen aus diesem Grund das Konzept der Alimentierung (also der Sicherstellung eines ausreichenden Einkommens) anstelle von Einzelleistungsvergütung erfunden und gepflegt. Dieses Prinzip ist einem leistungs- und marktbasierten Gesundheitswesen wesensfremd, denn es fördert Leistung nicht nach Maß und Zahl. Aber ist das nicht genau eine der Fallen des Wettbewerbs? Sättigung der Nachfrage ist beim Thema Gesundheit nicht wirklich zu befürchten. Ärzte tun wohl gut daran, das Bedürfnis nach sauberer Trennung ernst zu nehmen.

In diesem Konfliktfeld zieht ein neues Thema herauf, das in Deutschland erst allmählich Fahrt aufnimmt, in den USA aber schon als regelungsbedürftig angesehen wird: der Interessenkonflikt von Ärzten, die Anteile an Unternehmen der Gesundheits-, Pharma- oder Medizinprodukteindustrie besitzen. Ist ein Arzt wirklich unabhängig, wenn er Aktien besitzt, deren Wert er durch Promotion eines Untersuchungs- oder Behandlungsverfahrens steigern kann? Wenn ein Krebsspezialist an einer Firma beteiligt ist, die ein neues Chemotherapeutikum entwickelt und erprobt und diese Firma in Nöte gerät und der Nachweis guter Effekte des Präparats die Firma retten würde, bedarf es schon eines starken Charakters, um Wahrnehmungsfilter bei der Indikationsstellung und der Heilerfolgsbewertung ganz auszuschließen. Die auch in Deutschland zunehmenden Ausgründungen von Hightechfirmen aus Universitätsinstituten werden auf solche Interessenkonflikte achten müssen, um sich nicht dem Vorwurf auszusetzen: „Wes’ Brot ich ess, des’ Lied ich sing.“

Ärzte, die bei Wirtschaftsunternehmen angestellt sind, machen sich streng genommen der Untreue schuldig, wenn sie Betriebsinterna preisgeben – auch wenn es sich dabei um diagnostische oder therapeutische Verbesserungen der Patientenversorgung handelt. Dem Autor ist zwar kein Fall bekannt, in dem die Weitergabe von diagnostischen oder therapeutischen Verbesserungen zu justiziablen Untreuevorwürfen geführt hätte. Jedoch gibt es in der Regel eine unausgesprochene „Unternehmenskultur“, wie weit man andere „gucken“ lässt, wie weit eine Klinik Hospitationen zulässt, wie sie leitende Mitarbeiter in externe Arbeitskreise delegiert und wie offen diese dann dort reden dürfen.

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Fakt ist, dass man sich nur noch in wenigen fachlichen Gremien offen über klinikinterne Schwierigkeiten und Lösungen austauscht. Die Stimmung ist eher: Sollen die anderen sich doch selbst anstrengen, ich kann doch meinen mühsam erarbeiteten Wettbewerbsvorsprung nicht einfach verschenken. Wer weiß, wo ich meine vertraulich gegebenen Informationen am Ende wiederfinde. Wenn einige in solchen Runden immer nur zuhören und Information abgreifen, aber selbst wenig oder nur Geglättetes einbringen, dann sinkt die Bereitschaft der anderen zur offenen Rede rasch. Der Wettbewerb entzweit so auch Ärzte untereinander. Er macht sie zu Konkurrenten, er bringt den Keim des Misstrauens ins Spiel. Dabei wäre schnelle offene Kommunikation mit anderen Kliniken unendlich wichtig, um schnell zu lernen, um sich schnell über gute Neuentwicklungen und aktuelle Widrigkeiten auszutauschen und neuen Gefahren begegnen zu können.

Ärzte müssen akzeptieren, dass der Druck zur Kostensenkung da ist. Den denken sich die Geschäftsführer nicht aus, sie überbringen nur die schlechte Nachricht, die sich aus dem politisch gewollten Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern ergibt. Wie im Sport dreht sich im Wettbewerb die Spirale immer weiter. Es geht immer noch schneller, effizienter, günstiger, mit noch weniger Personal oder mit günstigerem, weil weniger qualifiziertem Personal. Fallzahl rauf, Verweildauer runter, noch eine Aufgabe, noch ein Projekt. Und tatsächlich, es geht ja. Die Einführung der Fallpauschalen hat die Verweildauern massiv gesenkt. Aber es gibt Nebenfolgen: Tempo erhöht die Fehlerrate. Wenn Fehlermeldesysteme ernsthaft betrieben werden, wird es offenbar: Personalmangel und Taktrate zählen zu den häufigsten Fehlerursachen. Mitarbeiter sind keine Maschinen. Ärzte, Pflegekräfte und Therapeuten haben heute das Gefühl, dass es nur noch um Tempo und Geld geht, um Einsparungen, um „Effektivität“, und darum, dass die Kostenschraube immer weiter angezogen werden wird.

Geschwindigkeit schafft Fließbandgefühle. Was vielen Ärzten und Pflegekräften am meisten hilft, ihre beruflichen Belastungen zu ertragen, wird immer seltener möglich: die persönliche Begegnung mit dem leidenden Menschen, das Ausüben von Kunst in Diagnostik und Therapie, die leidenschaftliche Suche nach Lösung oder Linderung. Patienten haben Ängste. Sie haben Fragen, sie stehen nicht selten in speziellen Situationen, die aufwendige Modifikationen des üblichen Vorgehens erfordern. Für die Ärzte und Pflegekräfte bedeutet das immer wieder: Zuhören und Herausfinden, was diesem Menschen, der da vor mir sitzt oder liegt, wichtig ist. Gespräche über Chancen, über Leben und Zukunft, über Behinderung und Sterben brauchen Zeit. Sie zehren an der Kraft, und brauchen Einfühlung und Training – nicht immer, aber dort, wo es nötig ist , dürfen sie nicht unter die Räder kommen. Medizin darf dort, wo sie über Routine und Handwerk hinausgehen muss, nicht durch die Schlagzahl, durch die Effizienzvorgaben überrollt werden. Der Wettbewerb kennt keine Bremse. Bremsen müssen die Ärzte. Niemand sonst wird das tun.

Qualität ist nicht deshalb ein so bedeutsames Schlagwort, weil möglichst hohe Qualität gewünscht ist. Nein, Qualität muss gesichert werden, weil alle in einem permanenten Preiswettkampf stehen. Und natürlich kann der am günstigsten anbieten, der die niedrigsten Personalkosten hat, weil diese den weitaus größten Kostenblock ausmachen. Wer mit den wenigsten und den günstigsten Leuten das Ziel erreicht, der kann sein Produkt günstiger anbieten oder hat bei gleichem Marktpreis den höchsten Gewinn. Das bedeutet, dass Kliniken immer in der Versuchung stehen, Arbeit auf günstigere Berufsgruppen zu verlagern. Blut abnehmen müssen die Pflegekräfte, weil deren Arbeitsstunde weniger kostet als eine Arzt-Arbeitsstunde. Kliniken werden möglichst unerfahrene Ärzte einstellen, wenn der Tarifvertrag die erfahrenen teurer macht. Sie werden Tarifverträge umgehen lernen, wenn das Geld einspart. Sie werden, um es kurz zu machen, den günstigsten Weg suchen, der gerade noch die notwendige Qualität sicherstellt, ab der es gefährlich wird oder erkennbar schlecht. Qualitätssicherung hat zum Ziel, die notwendige Qualität mit möglichst wenig Ressourceneinsatz zu gewährleisten. Pointiert gesagt: Qualitätssicherung unterstützt die Suche nach der niedrigsten, gerade noch zielführenden Qualität. Und weil man Qualität vortäuschen kann, mussten Qualitätskontrollen und jede Menge Dokumentation eingeführt werden.

Ärzte sehen sich täglich mit Entscheidungen und Aufgaben konfrontiert, die latent Treuekonflikte in sich tragen. Dazu gehört das Durchsetzen ausreichender Stellenpläne; das Durchsetzen ordentlicher Gehälter (ohne wettbewerbsfähige Vergütungen sind nur wenige gute Mitarbeiter zu gewinnen); das Durchsetzen von Stellenbesetzungen (Stellenvakanzen belegen scheinbaren Überfluss, wenn die Last der Vertreter nicht ständig gemeldet wird); das Durchsetzen hoher Sicherheitsstandards in Hygiene und Arbeitsschutz sowie die Klärung, wie viel Diagnostik erbracht werden muss, wenn sie zwar geboten erscheint, aber nicht in den unmittelbaren Auftrag fällt und bis nach der Entlassung Zeit hätte. Im Fall „erfolgsabhängiger“ Bezahlung sollten Ärzte auch auf die verwendeten „Erfolgskriterien“ achten. Kennzahlen müssen ethische Aspekte mit einbeziehen und nicht nur den monetären Gewinn der Klinik.

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Daraus resultiert eine klare Forderung an die Kaufleute: Die leitenden Ärztinnen und Ärzte brauchen Transparenz und Einblick in die Gewinn- und Verlustrechnung. Chefärzte und Pflegedienstleiterinnen, die ihre Teams mit Einsparungen quälen, müssen wissen, wofür. Schließlich müssen sie bei den Mitarbeitern um Verständnis werben und vermitteln. Denn es gibt ja auch den Fall, dass die Einsparungen einen Verkauf vorbereiten sollen oder einem Kapitalgeber eine unanständig hohe Umsatzrendite verschaffen sollen, und dafür werden Chefärzte und Pflegedienstleitende nicht leicht Personal und Einkommen opfern wollen. Dann können sie im Interesse der Patienten sogar zum Widerstand verpflichtet sein. Dann wird es ernst mit dem Untreuekonflikt. Im Normalfall, für den ständigen, den alltäglichen Verteilungsstreit, gilt eher die mildere Regel: Wenn es zwischen Ökonom und Mediziner keine Reibung mehr gibt, macht einer von beiden seinen Job nicht gut. So normal, so immanent ist dieser Konflikt.

Je klarer Geschäftsführer ihren Chefärzten und Pflegedienstleitungen die Rechtsform und die Bilanzen des Unternehmens transparent machen, umso weniger wird sich Misstrauen entwickeln können. Geschäftsführer geben dabei eines ihrer größten Machtmittel auf, aber das kann Vertrauen schaffen.

Standesvertreter brauchen Unterstützung bei der Suche nach Regeln, mit denen die Gefahrgrenze bei Personaleinsparungen erkannt werden kann. Die Krankenhausgesellschaften sind in diesem Punkt vom Wettbewerb weitgehend entmachtet worden. Die bestehenden Personalschlüssel werden durch den Wettbewerb immer mehr ausgehebelt. Es braucht eine Drehzahlbegrenzung durch die Neuberechnung und Wiedereinführung von Stellenschlüsseln – eine schwierige Aufgabe. Rückenwind dafür könnte aus der aktuellen Initiative zur Patientensicherheit kommen. Die Initiative fordert Gremien, die die Sicherheitsrisiken in Kliniken analysieren. Das größte Risiko ist überfordertes und fehlendes Personal. Dafür gibt es harte Daten.

Sehr hilfreich im alltäglichen Entscheidungsdruck, jedoch nicht üblich, ist der regelmäßige Austausch von drei bis fünf vertrauten, aber unternehmensfremden Kollegen mit ähnlichem Aufgabenfeld zur „Intervision“ – also zur kollegialen Supervision auf gleicher Ebene, etwa mit der Methode der „kollegialen Beratung“. Solche Intervisionsrunden funktionieren umso besser, je mehr das rivalisierende „diese Probleme kenne ich nicht“ aufgegeben werden kann. Das setzt Vertrauen voraus – absolute Vertraulichkeit ohnehin. Der Austausch zum Beispiel darüber, ob das genehmigte Budget, ob die bewilligten Stellen überhaupt verantwortbares Arbeiten erlauben, ist selbstverständlich notwendiges „Benchmarking“. Das Verbot in Dienstverträgen, über diese Belange mit Unternehmensfremden zu kommunizieren, wird von Ärzten übererfüllt.

Ärzte müssen sich klarmachen, dass die Empfehlung an Patienten, eine Zweitmeinung einzuholen oder das Eingeständnis nicht ausreichender Kompetenz keine Untreue gegenüber dem Arbeitgeber darstellt, im Gegenteil. Der Wettbewerb verändert auch die Außendarstellung, und selbstkritische Berichte von ärztlicher Arbeit werden zunehmend von marketingorientierten Hochglanzpräsentationen abgelöst. Aber die eigentliche Gefahr liegt in den klinischen Alltagsentscheidungen, denn unter Wettbewerbs- und Spardruck fällt es immer schwerer, das Wohl des Patienten ganz oben zu sehen. Die Freiräume schwinden. Für ihren Schutz und für das Handeln unter Wettbewerbsbedingungen brauchen Ärzte daher ohne Zweifel neue Regeln, und diese formulieren sich erst langsam und gegen systemimmanente Widerstände. Nötig wären sie vor allem zum Schutz der Patienten, aber auch zur Burn-out-Prävention bei Krankenpflegekräften, Ärzten und Therapeuten. Die Zeit ist günstig, denn noch ist unklar, wer diese Regeln eigentlich schreiben könnte: Die Betroffenen? Medizinethiker? Wirtschaftsethiker? Professionssoziologen? Oder die ärztlichen Standesvertreter mit allen zusammen? Unterstützung wird hiermit erbeten.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(28–29): A 1456–0

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Ottmar Leidner
Luststraße 4, 07639 Bad Klosterlausitz
E-Mail: LeidnerCO@t-online.de
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