POLITIK

Kostendämpfung im Gesundheitswesen: Die Kliniken bleiben im Fokus

Dtsch Arztebl 2009; 106(34-35): A-1643 / B-1411 / C-1379

Flintrop, Jens

Ein Auftragsgutachten für das Bundesfinanzministerium fordert eine noch stärkere Wettbewerbsorientierung in der gesetzlichen Krankenversicherung – vor allem für den stationären Sektor.

Dass sich das Bundesfinanzministerium neuerdings dafür interessiert, wie durch eine stärkere Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen Kosten gespart werden können, ist wohl eine Folge des steigenden Steuerzuschusses in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die einschlägig bekannten Professoren Bert Rürup und Eberhard Wille sowie das IGES-Institut und das DIW Berlin widmeten sich auftragsgemäß dieser Fragestellung. Ihre Erkenntnis: „Insgesamt ergeben sich die stärksten Hinweise auf Effizienzreserven für die stationäre Versorgung.“ Der Krankenhaussektor sei trotz eines starken Produktivitätsanstiegs in den letzten Jahren durch Überkapazitäten und suboptimale Angebotsstrukturen gekennzeichnet. Die Gutachter empfehlen deshalb die Einführung eines Preiswettbewerbs sowie die Umstellung auf eine monistische Finanzierung ausschließlich durch die Krankenkassen.

Gut organisierte und wirtschaftlich effizient arbeitende Krankenhäuser müssten die Möglichkeit erhalten, über Preisnachlässe Wettbewerbsvorteile zu erzielen, heißt es in der Studie. Im Gegenzug könne eine nachweislich überdurchschnittliche Qualität mit Preisaufschlägen auf die bislang einheitlichen Fallpauschalen im DRG-System honoriert werden. Dabei plädieren die Gutachter für eine schrittweise Einführung des Preiswettbewerbs: Die Möglichkeit zu abweichenden Fallwerten könne zunächst auf eine Auswahl von Leistungen, das Ausmaß der Abweichungen auf einen prozentual definierten Korridor beschränkt bleiben. Geeignetes Instrument zur Umsetzung der Preisdifferenzierung sind nach ihrer Überzeugung Selektivverträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen.

Die Gutachter plädieren auch für eine Umstellung der Krankenhausfinanzierung. Die Krankenhäuser sollten sowohl die Betriebsausgaben als auch die Investitionsaufwendungen allein aus der Vergütung bestreiten, die ihnen von den Krankenkassen für erbrachte Behandlungsleistungen gezahlt würden. Dafür müssten die Fallpauschalen um einen Investitionszuschlag aufgestockt werden, der die Unterschiede in der tatsächlichen Nutzung verschiedener Anlagegüter zwischen den einzelnen DRG-Pauschalen widerspiegele. Daraus ergäben sich dann eine leistungsbezogene Zuteilung von Investitionsfördermitteln und letztlich der schnellere Abbau von Überkapazitäten im stationären Sektor sowie eine weitere Spezialisierung der Krankenhäuser.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) lehnt einen Preiswettbewerb für Krankenhausleistungen dagegen strikt ab. Wegen der Marktmacht der Krankenkassen bewirke eine stärkere Preisdifferenzierung zwangsläufig einen ruinösen Rabattwettbewerb zulasten der Versorgungsqualität, argumentiert Moritz Quiske. Der DKG-Sprecher verweist zudem auf die enormen Effizienzsteigerungen der Kliniken in den vergangenen Jahren, die auch dem Gutachten zu entnehmen seien (vgl. Tabelle), aber nicht entsprechend gewürdigt würden: „Dabei hat das DRG-System seine volle Wirkung noch gar nicht entfaltet.“ Die monistische Finanzierung ist für die DKG hingegen durchaus eine Option, „jedoch nur, wenn zuvor der Investitionsstau abgebaut wird“. Auf eine solche Vergangenheitsbewältigung wollen Rurüp und Co wegen der fehlenden objektiven Kriterien zur Beurteilung der unterschiedlichen Ausgangsbedingungen der Kliniken verzichten.

Für das Finanzministerium ist das Gutachten „eine wichtige Anregung für die Gestaltung der Gesundheitspolitik in der kommenden Legislaturperiode“. Es dürfte aber vor allem als Argumentationshilfe dienen, um die Rufe nach zusätzlichen Steuermitteln für die GKV zu kontern. Denn die GKV-Einnahmesituation wird sich im nächsten Jahr wegen der Wirtschaftskrise weiter verschlechtern.
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