THEMEN DER ZEIT

Gesundheitspolitik: Renaissance der Solidargemeinschaft

Dtsch Arztebl 2009; 106(36): A-1720 / B-1480 / C-1448

Hansen, Leonhard

Norbert Blüm, (CDU), Bundesarbeitsminister von 1982 bis 1990 in der Regierung Kohl. In seine Amtszeit fällt das legendäre Gesundheitsreformgesetz, mit dem unter anderem die Budgetierung der Honorare der niedergelassenen Ärzte begann. Foto: dpa
Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Leonhard Hansen, über die fortwährenden Eingriffe ins Gesundheitswesen, falschen Wettbewerb und dessen fatale Folgen

Es ist schon paradox: Während das deutsche Gesundheitswesen im Ausland ein ungebrochen hohes Renommee besitzt, schwindet die Wertschätzung im eigenen Land. Obwohl die Bevölkerung in den letzten Jahrzehnten wie nie zuvor vom medizinischen Fortschritt profitierte, hat sich parallel eine Kultur des Misstrauens gegenüber der Ärzteschaft und ihren Standesvertretern entwickelt. Dabei klagen – dies zeigen die Umfragen – nicht die Patienten. Die Zufriedenheit mit der gesundheitlichen Versorgung und das Vertrauen in den eigenen Arzt sind in der deutschen Bevölkerung nach wie vor sehr hoch.

Politiker, Gesundheitsökonomen und Medien zeichnen jedoch seit Längerem ein anderes Bild. Misstrauen wurde schleichend zur geistigen Basis und zur Legitimation permanenter staatlicher Eingriffe und umtriebiger Reformvorhaben. Eine Politik der Gängelung, der wachsenden Kontrolle und Abwertung unserer Arbeit, der Dauerbudgetierung und bürokratischen Überregulierung führte in der Konsequenz zu einem stetigen Verlust professioneller Autonomie, zu Unzufriedenheit und Demotivation.

Seit 1977 wurden eine Fülle von – handwerklich oft schlechten und unausgegorenen – Kostendämpfungsvorhaben durchgeführt und mehr als 6 000 Gesetzes- und Verordnungsvorschriften für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erlassen. Wohlgemerkt, es geht nicht darum, die Notwendigkeit von Reformen zu negieren. Deren Auslöser sind vielfach nachvollziehbar.

Horst Seehofer, (CSU), Bundesgesundheitsminister in der Regierung Kohl von 1992 bis 1998. Unter seiner Regie entstanden das Gesundheitsstrukturgesetz (1993), das Beitragsentlastungsgesetz (1996) und das GKV-Neuordnungsgesetz (1997). Foto: dpa
Veränderungen in immer schnellerer Folge
Selbstkritisch sollte man sehen, dass die Ärzteschaft zum Beispiel strukturelle Probleme an den Schnittstellen zwischen Praxis und Klinik aus eigener Kraft nicht bewältigt hat. Problematisch und oftmals schlicht falsch hingegen sind die Schlussfolgerungen, die aus diesen Befunden abgeleitet werden.

Die Notwendigkeit von Veränderungen anzuerkennen, ist kein Phänomen der Gegenwart. Allerdings hat sich das Tempo des Wandels über fünf Jahrzehnte hinweg geradezu exponentiell beschleunigt. Während bis in die 1990er-Jahre hinein auf Phasen der Veränderung stets auch Episoden der Konsolidierung folgten, ist das Gesundheitswesen seither eine Reform-Dauerbaustelle. Die damit verbundene permanente Unruhe im System erscheint geradezu als Mittel zum Zweck – eine Regulierung jagt die andere, konterkariert die vorherige oder hebt sie sogar auf. Nach Jahrzehnten der ausschließlichen Kostendämpfung geht es heute vor allem darum, einerseits eine zentralistische Steuerung zu betreiben und andererseits den Wettbewerb als Allheilmittel zu propagieren. Wohlgemerkt: parallel.

Was wirft man dem Gesundheitswesen und den „Leistungserbringern“ nun seit Jahrzehnten vor? Im Wesentlichen heißt es:

- das System sei zu teuer
- es leide an Fehl-, Über- und Unterversorgung und
- es fehle eine grundlegende Orientierung an den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten.

Gebetsmühlenhaft mahnt die Politik dringenden Handlungsbedarf an und empfiehlt sich gleichzeitig als Problemlöser. Dabei hat sie zunächst den großen strategischen Vorteil, dass sie sich mit „Heilungsversprechen“ für jedes gesellschaftliche Problem – ungeachtet der späteren Folgen! – profilieren kann. Daraus folgt nicht zuletzt, dass die Politik die Konsequenzen ihrer eigenen Ziele und Programme vielfach nicht einschätzen kann und oftmals auch nicht kennt.

Wenn man sich ansieht, dass wir trotz politischer Dauerinterventionen von einer Stabilität des Versorgungssystems weiter denn je entfernt sind, dann könnte man schon auf den Gedanken kommen, dass die Qualität der politischen Entscheidungen ein Teil des Problems ist. Diese Diskussion wird viel zu verhalten unter dem Stichwort „good governance“ geführt. Sie beinhaltet letztlich eine Umkehr der Betrachtungsweise: Die Politik selbst wird Gegenstand der Analyse, ihre Leistungsfähigkeit wird auf den Prüfstand gehoben und „evidenzbasiert“ bewertet.

Andrea Fischer, (Bündnis 90/Die Grünen), war die erste grüne Bundesgesundheitsministerin von 1998 bis 2001 in der Regierung Schröder. Sie schuf das Solidaritätsstärkungsgesetz (1999), das verschiedene Regelungen der Seehoferschen Gesetze zurücknahm. Foto: ddp
Leidenschaft, Augenmaß und Verantwortungsgefühl
Dabei bedient man sich bewährter Ansätze der Politikwissenschaften zur Erklärung politischen Handelns. Werfen wir einen Blick auf die Anfänge des letzten Jahrhunderts. Hier stößt man auf Max Weber, einen der Gründerväter der modernen Politik- und Sozialwissenschaften. Er hielt 1919 im revolutionsbewegten München seinen berühmt gewordenen Vortrag „Politik als Beruf“, in dem er drei entscheidende Qualitäten einer starken Politikerpersönlichkeit benannte: Leidenschaft – Verantwortungsgefühl – Augenmaß. Leidenschaft meint die Hingabe an die Sache, Verantwortungsgefühl ist die primäre Motivation des Handelns, und Augenmaß bedeutet die Distanz zu den Dingen und den Menschen.

Weber sah den Politiker stets in Gefahr, zum Schauspieler zu werden, ewig schielend nach dem Eindruck, den er macht. Peter Glotz, ehemals Chefdenker der SPD, sagte auf die Frage nach den Wahlchancen seiner Partei: „Sie muss vor allem den Eindruck erwecken, dass sie Probleme lösen kann.“ Dies heißt im Umkehrschluss: Inhalte sind letztlich sekundär – entscheidend ist der Eindruck des Wählers, man wolle das Richtige und kümmere sich. Medienwissenschaftler benennen vor allem drei Eigenschaften, die ein Volksvertreter braucht, wenn er heute Karriere machen will: zuspitzen – angreifen – personalisieren.

Stellt man in der Diskussion um „good governance“ die Frage nach der Ethik politischen Handelns, so setzt dies voraus, dass Ethik und Politik in einer stabilen Beziehung zueinander stehen. Für Max Weber ist alles ethisch orientierte Handeln von zwei grundverschiedenen Motiven geleitet: es kann „gesinnungsethisch“ oder „verantwortungsethisch“ sein.

Entscheidende Kategorien, an denen sich die Glaubwürdigkeit der Verantwortungsethiker messen lasse, seien weniger Maßstäbe wie Moral und Anstand, sondern Wahrhaftigkeit und die Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung. Im Unterschied dazu leite den Gesinnungsethiker primär seine eigene, meist ideologisch fixierte Überzeugung. Negative Folgen seiner Entscheidungen rechne er nicht sich zu, sondern er lade sie ab, so Weber, bei der „Welt und der Dummheit der Menschen“.

Ulla Schmidt, (SPD), seit 2001 Bundesgesundheitsministerin, zunächst unter Schröder, dann unter Angela Merkel in der Großen Koalition. In ihre Amtszeit fallen zwei größere Gesundheitsreformen – zuletzt der Gesundheitsfonds – und vielerlei Einzelregelungen. Foto: ddp
Symbolischer Aktionismus und illusionäre Versprechen
Die Frage ist legitim, ob zu den Dummen nicht auch die Ärzte und ihre Standesvertretungen zählen. Der Eindruck erscheint berechtigt, dass viele gesundheitspolitische Entscheidungen weniger verantwortungsethisch als vielmehr ideologisch und somit gesinnungsethisch motiviert sind. Charakteristisch für Gesinnungspolitiker sei – so Weber – „nicht real (zu) fühlen, was sie auf sich nehmen, sondern sich (vielmehr) an romantischen Sensationen (zu) berauschen“. Auf unsere heutige Sprache übertragen heißt das: Reduziert man politische Entscheidungen auf ihren Kern, so zeigt sich vielfach ein hohes Maß an symbolischem Aktionismus und illusionären Versprechen anstelle einer verantwortungsvollen und belastbaren Politikgestaltung.

Einige Beispiel dafür, dass „romantische Sensationen“ im Weberschen Sinne respektive Illusionen und Fiktionen durchaus fester Bestandteil gesundheitspolitischer Strategien und Ideologien dieser Tage sind, ist die von allen Parteien gehegten Fiktion, die mit „Schutz des Patienten – Souveränität des Kunden“ umschrieben wird.

Für alle Epochen der Medizingeschichte gilt gleichermaßen: Die Stellung des Kranken in der Gemeinschaft und der Umgang der Menschen mit ihren Erkrankungen waren stets ein Spiegelbild gesellschaftlicher Entwicklungen. Ein weiter Bogen ist zu schlagen vom gestraften Sünder im Mittelalter und anonymen Opfer großer Seuchen über den passiven und geduldigen Kranken bis hin zum mündigen Patienten und „souveränen Kunden“ unserer Zeit.

Wo liegen die Anfänge einer Entwicklung, in der Ärzte zu Leistungsanbietern und Patienten zu Kunden mutierten? Sie geht zurück auf Forderungen von Rot-Grün in den 90er-Jahren nach mehr Mitbestimmung der Patienten und einer grundlegenden „Bürger- und Patientenorientierung“ im Gesundheitswesen. Diese Zauberformel eint inzwischen alle Parteien und Volksvertreter.

Niemand wird leugnen, dass in der Vergangenheit für den Patienten zunehmend Transparenz- und Orientierungsprobleme entstanden – unter anderem infolge einer wachsenden Spezialisierung in der Medizin und einer Flut oftmals widersprüchlicher Informationen. Insofern existiert ein Bedarf, Patienten Hilfestellung und Unterstützung zu gewähren. Gleichwohl ist die Vorstellung des Patienten als eines Kunden, der seinen Arzt als souveräner und rationaler Akteur informiert und selbstbewusst gegenübertritt, eine Fiktion. Zumal sie oftmals mit einem Arztbild einhergeht, das Ärzte als reine Sozialtechniker zur Behebung von Schadensfällen erscheinen lässt. Dies ist eine fatale Entwicklung, wenn man die traditionelle Arzt-Patient-Beziehung mit Fürsorge, Nächstenliebe und sozialer Verantwortung assoziiert. Sie ist fatal, weil sie jene Schwerkranken vergisst, die unserer Hilfe und unseres Vertrauens am meisten bedürfen.

Mit einer immer älter werdenden Bevölkerung kommen hohe Ausgaben auf die Sozialsysteme zu. Deshalb wird eine nachhaltige Finanzierung dieser Sicherungssysteme immer wichtiger. Foto: dpa
Wettbewerb als Allheilmittel zur Lösung aller Probleme?
Aus einer falsch verstandenen Emanzipation entstand eine Fiktion zulasten der Kranken – und diese Fiktion wurde von der Politik wissentlich unterstützt und nicht hinterfragt. Da hilft auch die Klage der Gesundheitswissenschaft wenig, dass mit dem Ideal eines mündigen, aktiv handelnden Patienten Schmerzen, körperliches und seelisches Leiden oder Behinderung aus dem Blickfeld verschwinden.

Eine weitere Fiktion verdeutlicht das Irrationale gesundheitspolitischer Weichenstellungen und dessen versorgungsfeindliche Auswirkungen: die Fiktion, Wettbewerb sei das Allheilmittel zur Lösung der Probleme im Gesundheitswesen. Nahezu biblische Verheißungen verknüpfen verantwortliche Gesundheitspolitiker und führende Ministeriale mit der Zauberformel Vertragswettbewerb: Effizienzreserven würden gehoben, Schnittstellen beseitigt bei nachweislich verbesserter Qualität – so das Credo. Krankenkassen wandelten sich endlich vom Payer zum Player, Ärztinnen und Ärzte würden frei von einer im Staatsauftrag knebelnden Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Hinweise darauf, dass der zentralistische Gesundheitsfonds und die Einschränkung der freien Arztwahl in den neuen Vertragswelten doch letztlich das Gegenteil bewirkten, werden als Störmanöver von Pfründewahrern abgetan. Und wer das Fehlen einer klaren Wettbewerbsordnung anmahnt, wird belehrt, schließlich brauchten Experimente Zeit.

Wir wissen längst: Der Preis dafür ist hoch, zu hoch. Die Versorgungslandschaft ist intransparent, Insellösungen kamen und gingen, jüngst wurden sogar neue Monopole geschaffen – Auswirkungen einer kruden Wettbewerbsphilosophie ohne klares ordnungspolitisches Rahmenkonzept und ohne eine nachvollziehbare Strategie für die Zukunft.

Vielleicht ist diese Einschätzung falsch – vielleicht wissen Ulla Schmidt und ihre Getreuen genau, was sie wollen – nur, sagen wollen sie es nicht: Zentralisierung der Versorgung und Reduktion der hohen Arztdichte in Deutschland. Die erneut im Wahlprogramm der SPD geforderte völlige Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung spricht dafür. Wer kann da noch an den Erhalt der ambulanten fachärztlichen Versorgung in der Fläche glauben? Und liegt der Charme von Einzelverträgen nicht darin, dass sie zu einer Selektion der Ärzte führen und zu einer Einschränkung der Wahlfreiheiten der Patienten bis hin zum Verlust der freien Arztwahl? Da ist es nur konsequent, die KVen zu schwächen, die bislang den Schutz der Ärzte vor Willkür und einer Übermacht der Kassen garantierten.

Konkret sagen wird man dies alles nicht – und viele wollen es auch nicht hören, auch nicht in unseren eigenen Reihen! Der Lockruf vermeintlich neuer Freiheiten und ho-her Pauschalen lässt den gesunden Menschenverstand vergessen, wer will schon daran denken, dass im Ergebnis nicht alle von den neuen Segnungen profitieren können.

Erste Ansätze, durch Selektivverträge die Versorgungslandschaft grundsätzlich zu verändern, datieren aus dem Jahr 2004. Flankiert vom sicheren Netz der Regelversorgung wurde mit dem § 140 a des Sozialgesetzbuches V eine Spielwiese mit neuen Vertragspflänzchen geschaffen – ohne Rahmenvorgaben, geschweige denn mit einer Evaluation zum Nachweis der Effekte der sogenannten integrierten Versorgung. Das Ergebnis dieser Wettbewerbsphilosophie ist ein Flickenteppich inhaltlich isolierter Versorgungsverträge mit einer großen Intransparenz und räumlichen Zersplitterung der Versorgung, von denen oftmals nur eine Handvoll Versicherte profitiert.

Seit Anfang des Jahres ist die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung ausgelaufen, viele Verträge wurden mit Hinweis auf finanzielle Risiken in Verbindung mit dem Gesundheitsfonds gekündigt, sie verschwanden so schnell, wie sie kamen.

Mittlerweile ist die neue Welt des Wettbewerbs längst nicht mehr auf das kleine Segment der integrierten Versorgung beschränkt. Mittlerweile können die Krankenkassen theoretisch fast die gesamte ambulante Versorgung über Direktverträge mit ausgewählten Ärzten – und an der KV vorbei – übernehmen. Offenbar werden die KVen zurzeit als unvermeidliche Übergangslösung noch geduldet, und zwar so lange, bis die Segnungen des Vertragswettbewerbs flächendeckend auch in der Uckermark und in der Hocheifel angekommen sind. Der Kollektivvertrag bildet gewissermaßen das Netz und den doppelten Boden, auf dem die Akteure des Selektivvertrags trefflich und vor allem ohne Risiko für die Sicherstellung der Versorgung experimentieren können.

Doch die Sicherstellung lässt sich nicht in „Portionen“ zerteilen. Die schleichende Verlagerung von Ressourcen hin zu selektiven Vertragsformen vergrößert die Löcher im Netz der flächendeckenden und wohnortnahen Versorgung. Begehrt sind Premiumprodukte; schillernde Kürobjekte verdrängen graue Pflichtaufgaben. Die neuen Partner drängt es nicht in die Peripherie – und damit in die vorherrschenden Wohngebiete alter Menschen, sie drängen in die Bestlagen ohnehin überversorgter Zentren.

Einen schweren Stand hat die ärztliche Selbstverwaltung, seitdem die Politik auf Selektivverträge setzt. Ein Ziel dabei könnte allerdings die Selektion von Ärzten und damit die Schwächung der KV sein. Foto: Bernhard Eifrig
Wettbewerb heißt Selektion und Verteilungskonflikte
Die schlichte Wahrheit ist: Wettbewerb heißt Selektion, und Wettbewerb schafft Verteilungskonflikte. Alles das spricht nicht gegen Wettbewerb. Nur: Die Politik muss wissen, was sie will. Und sie muss wissen, ob sie die Konsequenzen und Resultate des von ihr entfachten Wettbewerbs auch politisch auszuhalten vermag. Beispielsweise dann, wenn innovative Versorgungsmodelle künftig nur noch von ausgewählten Ärzten und Kliniken erbracht werden können. Oder wenn Krankenkassen auf die Klinikwahl oder Arztwahl ihrer Versicherten durch selektive Verträge massiv Einfluss nehmen und eine wohnortnahe und flächendeckende Versorgung nicht mehr selbstverständlich ist.

Es waren Wissenschaftler wie Fritz Beske, die bereits Mitte der 80er-Jahre belastbare Prognosen zur Entwicklung von Alterskrankheiten und ihren gesellschaftlichen und ökonomischen Folgen gestellt haben. Unbestritten führt eine mit höherem und hohem Alter vielfach verbundene Multimorbidität zu medizinischem und pflegerischem Mehrbedarf. Wenn man bedenkt, dass die volkswirtschaftlichen Kosten eines Alzheimerpatienten pro Jahr bei 43 800 Euro liegen und davon heute die Familie 67,9 Prozent trägt, dann wird deutlich, welche Kosten für die Volkswirtschaft entstehen, wenn dieser immense Anteil zunehmend durch professionelle Hilfe ersetzt wird.

Dies alles belegt, wie wichtig und dringend eine nachhaltige Finanzierung unserer Sozialsysteme ist. Wir brauchen eine Neujustierung des Verhältnisses zwischen den individuellen Kräften und externer Hilfe, zwischen Eigenverantwortung und Solidarität. Wir können der Frage nicht mehr ausweichen, was zu tun ist, um die Leistungen unseres Solidarsystems primär jenen zugute- kommen zu lassen, die ihrer wirklich bedürfen.

Unsere Gesellschaft muss grundsätzlich zu einem neuen Verständnis von Solidarität für Alte, Kranke und Alleinlebende kommen. Wir brauchen letztlich eine „Renaissance“ früherer Solidargemeinschaften.
Dr. med. Leonhard Hansen
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