POLITIK

Elektronische Gesundheitskarte: Karte mit Gesicht

Dtsch Arztebl 2009; 106(36): A-1706 / B-1468 / C-1436

Krüger-Brand, Heike E.

Infokampagne der GBK – Gemeinsame Betriebskrankenkasse Köln. Wie einige andere Kassen auch hatte die GBK bereits im August 2008 einen ersten Anlauf zur Bildbeschaffung unternommen. Quelle: www.gbk-koeln.de
Ab Oktober wollen die gesetzlichen Krankenkassen in der Region Nordrhein mit der Ausgabe der neuen Karten an ihre Versicherten beginnen – eine logistische Herausforderung.

Kassen müssen um Fotos betteln“, meldete das Magazin „Focus“ bereits Mitte 2008. „Wer es versäumt, seiner Krankenkasse ein Foto von sich zu schicken, kann seinen Versicherungsschutz verlieren“, berichtete die „Rheinische Post“ im Juni 2009. Dramatisierungen und Falschinformationen wie diese sind beim Thema elektronische Gesundheitskarte (eGK) an der Tagesordnung. Dagegen gehen die gesetzlichen Krankenkassen das Thema Bildbeschaffung und Kartenausgabe bislang eher geschäftsmäßig an, zumal sich der bundesweite Rollout der eGK immer wieder verzögert hat. „Wir wären startklar“, sagt Tanja Koch von der Barmer, ähnlich äußern sich beispielsweise auch die DAK, die KKH – Kaufmännische Krankenkasse – und der BKK-Bundesverband. Im Klartext heißt das: Sobald die für die neuen Karten geeigneten Lesegeräte in den Arztpraxen stehen, kann auch die Ausgabe der Gesundheitskarte beginnen.

Startschuss für die Bildbeschaffung
Die meisten Kassen in der Region Nordrhein haben sich auf den 1. Oktober 2009 als offiziellen Starttermin für die Kartenausgabe verständigt. Gemeint ist damit zunächst nur, dass sie zu diesem Zeitpunkt mit dem Versand der Infobriefe an ihre Versicherten beginnen wollen, um diese zum Einsenden der Passfotos aufzufordern. Einzig die Techniker-Krankenkasse (TK) legt mehr Ungeduld an den Tag und prescht vor. „Wir werden in der ersten Septemberwoche mit den Infomailings und der Bildbeschaffung in Nordrhein beginnen“, verkündete Günter von Aalst, Leiter der TK-Landesvertretung Nordrhein-Westfalen, bei einer Fachtagung in Düsseldorf. Von dem ursprünglichen Konzept, zunächst eine Installationsquote von 85 bis 90 Prozent von installierten Lesegeräten in den Praxen vor dem Start der Kartenausgabe abzuwarten, ist man damit abgerückt.

Knapp 31 Prozent der Praxen im Rheinland hätten inzwischen eGK-fähige Lesegeräte geordert, berichtete Dr. med. Leonhard Hansen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein. Am 31. Oktober endet die Frist, bis zu der die nordrheinischen Ärzte und Psychotherapeuten die Erstattung der Pauschalen für den Kauf von zugelassenen Kartenterminals bei ihrer KV beantragen können. Nach schleppendem Start stieg die Nachfrage zuletzt deutlich an: Allein im Monat Juli haben mehr als 1 500 Praxen neue Geräte installiert und die Pauschalen dafür abgefordert. Eine weitere Fristverlängerung für den Abruf der Pauschale schloss Hansen aus.

Der Zeitplan für den Basisrollout (= das bundesweite „Ausrollen“ von Lesegeräten und Karten) sieht vor, dass die meisten der circa 15 000 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten in der Startregion Nordrhein bis Ende Oktober mit eGK-fähigen Lesegeräten ausgestattet sind. Die weiteren Ausgabegebiete für die Gesundheitskarte sind zwiebelschalenartig um die Region gruppiert. Bis Mitte 2010 sollen bundesweit alle Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken mit Lesegeräten ausgestattet und – zeitlich etwas versetzt – bis Ende 2010 die bundesweite Ausgabe der eGK an die Versicherten abgeschlossen sein. Erst dann kann die alte Krankenversichertenkarte tatsächlich ausgemustert werden.

Soweit der Plan. Dennoch ist das Einholen von Passfotos bei den mehr als 70 Millionen gesetzlich Versicherten eine große logistische Herausforderung, noch dazu verbunden mit erheblichen finanziellen Aufwendungen. So hatten die Krankenkassen für die Einführung der eGK, die ursprünglich bereits Mitte des Jahres starten sollte, für das Jahr 2009 einen Betrag von rund 655 Millionen Euro eingeplant, mit dem unter anderem Lichtbildbeschaffung und Kartenproduktion finanziert werden sollen.

Das Lichtbild als ein Merkmal, durch das sich die elektronische Gesundheitskarte äußerlich sichtbar von der bisherigen Krankenversichertenkarte (KVK) unterscheidet, ist jedoch nicht nur ein Kostenfaktor. Es soll dazu beitragen, den Kartenmissbrauch zu verhindern, der das Gesundheitswesen nach Schätzungen mit Kosten von rund einer Milliarde Euro jährlich belastet. Darüber hinaus versprechen sich die Kassen Kosteneinsparungen, da die Versichertenstammdaten auf der Karte künftig online aktualisiert werden sollen. Derzeit muss beispielsweise die TK nach eigenen Angaben für jeden fünften Versicherten einmal jährlich eine neue Krankenversichertenkarte ausstellen, weil sich dessen Daten geändert haben. Allerdings ist diese Onlinefunktionalität der eGK vorerst noch Zukunftsmusik, weil sie noch intensiv getestet werden muss. Eine Nutzung jenseits der Testregionen kommt nach Meinung von Experten frühestens 2011 infrage.

Die Antwortbogen der Versicherten werden komplett eingescannt und die Passfotos für den Druck auf die Karte vorbereitet. Fotos: Techniker-Krankenkasse
Positive Erfahrungen in den Testregionen
„Wir haben natürlich die Testregionen benutzt, um zu sehen, wie die Akzeptanz bei den Versicherten ist, uns ein Passfoto zur Verfügung zu stellen“, sagt der Pressesprecher der TK, Hermann Bärenfänger. „90 Prozent der Testteilnehmer haben uns ihre Bilder sofort geschickt. Bei dem Rest haben wir telefonisch nachgefasst.“ Allerdings seien hierbei im Echtbetrieb durchaus Überraschungen möglich, räumt er ein. Ähnliche Erfahrungen hat auch die AOK Rheinland/Hamburg gemacht: „Die Fotobeschaffung in den Testregionen hat uns keine Probleme bereitet“, berichtet Pressesprecher André Maßmann. Die meisten Versicherten stünden dem Projekt positiv gegenüber. Bei der Barmer lag die Rücklaufquote in den Testregionen zwischen 80 und 90 Prozent. „90 Prozent beim Rollout wären traumhaft“, sagte die Sprecherin der Barmer. So kam es auch in den Testregionen vor, dass Bilder von den Versicherten trotz Teilnahmezusage verspätet oder gar nicht übermittelt wurden. Als Gründe wurden zum Beispiel Krankheit oder kein Geld für die Passfotoerstellung genannt. Genau diese Fälle sind für die Kassen jedoch besonders aufwendig und teuer, weil sie die Säumigen mehrfach anschreiben oder aufwendig per Telefon erinnern müssen. Eine wirksame Handhabe, ihre Versicherten dazu zu bewegen, ihnen ein Foto zur Verfügung zu stellen, haben sie nicht.

„Ihr Foto ist gefragt“, wirbt denn auch der BKK-Bundesverband auf seiner Website und erläutert die Anforderungen, die das Passfoto erfüllen muss: „Ein Schnappschuss vom letzten Urlaub reicht als Foto für die elektronische Gesundheitskarte genauso wenig aus wie ein Gruppen- oder Familienfoto. Jeder Versicherte muss ein aktuelles Passbild einsenden, bei dem das Gesicht von vorn, zentral platziert aufgenommen, unverdeckt und klar erkennbar sein sollte.“ Auch die DAK zeigt im Internet detailliert, wie das Passfoto aussehen sollte beziehungsweise keinesfalls aussehen darf (www.dak.de/content/dakegk/foto.html). Die für die Einführung der eGK verantwortliche Betriebsgesellschaft Gematik verweist in ihrer Spezifikation zur äußeren Gestaltung auf die Passmusterverordnung als Orientierung – allerdings ist im Unterschied zu dieser ein biometrisches Foto für die eGK nicht erforderlich. Eine Gesundheitskarte ohne Foto erhalten lediglich Kinder unter 16 Jahren sowie Versicherte, die aus gesundheitlichen Gründen kein Foto einreichen können, wie etwa Pflegebedürftige. Akzeptierte Ausnahmefälle sind auch Entstellungen oder religiöse Gründe (Kasten). Wenn eine Gesundheitskarte ohne Bild vor Vollendung des 15. Lebensjahres ausgegeben worden ist, bleibt sie auch nach der Vollendung des 15. Lebensjahres bis zum Ablauf des allgemein festgelegten Ablaufdatums gültig. Bei einem Kassenwechsel darf die bisherige Krankenkasse das Lichtbild nur mit Zustimmung des Versicherten an die neue Krankenkasse weiterreichen.

Die Anschreiben an die Versicherten enthalten in der Regel einen frankierten Rückumschlag mit einem erläuternden Anschreiben und einem vom Versicherten auszufüllenden „Bildbeschaffungsbogen“, auf den das Passfoto aufgeklebt werden muss. Innerhalb einer bestimmten Frist muss der Versicherte diesen Bogen an seine Versicherung zurückschicken. Eine grundsätzliche Schwachstelle in den Augen mancher Kritiker ist die fehlende Identitätsprüfung des Karteninhabers: Die Krankenkassen sind nicht verpflichtet zu prüfen, ob ein für die Karte eingeschicktes Passfoto auch tatsächlich den Versicherten zeigt.

Aus Sicht der Kassen genügt es, dass der Versicherte mit seiner Unterschrift auf dem Bildbeschaffungsbogen bestätigt, dass die Person auf dem Foto mit den Daten identisch ist. Außerdem muss er bei Auslieferung der Karte nochmals per Unterschrift auf der Karte bestätigen, dass er der rechtmäßige Besitzer der Karte ist. Plausibilitätsprüfungen bei den Dienstleistern für die Kartenproduktion sorgen zudem dafür, dass Unstimmigkeiten wie falsches Geschlecht, hohe Altersunterschiede, Bilder von Comicfiguren oder Haustieren erkannt werden. „Darüber hinaus findet die nächste Kontrolle in der Arztpraxis statt“, erläutert Manuela-Andrea Pohl, Sprecherin des Verbandes der Ersatzkassen e. V. Denn der Arzt sei verpflichtet, vor jeder Leistungserbringung die Identität des Versicherten anhand der Identitätsdaten der Karte zu prüfen und sich im Zweifelsfall zusätzlich den Personalausweis oder ein anderes Ausweisdokument zeigen zu lassen.

Einige Kassen ermöglichen neben dem Papierverfahren auch ein Onlineverfahren, bei dem die Versicherten ihre digital vorhandenen Passbilder direkt vom eigenen Rechner per Internet an die Kasse übermitteln können. Außerdem wollen einige Krankenkassen, wie etwa die AOK Rheinland, auch Fotoautomaten zur Bildanfertigung in den Geschäftsstellen aufstellen.

Das Lichtbildmanagement und die Kartenproduktion übernehmen in der Regel externe Dienstleister für die Kassen, teilweise laufen entsprechende Ausschreibungen noch. Der Bildbeschaffungsprozess umfasst beispielsweise den Versand des Initialmailings und der Erinnerungsschreiben, die Digitalisierung der Kartenanträge, die Bildbeurteilung und etwaige Nachbearbeitung, den Versand von Korrekturanforderungen, die Archivierung der digitalen Daten und der Originalbelege, die Bildbeschaffung über Internetupload, die Einbeziehung eines Callcenters einschließlich Hotline sowie die sichere Übermittlung der Bilddaten zur Kartenproduktion. Für die TK etwa erledigt die PAV Card in Lütjensee das gesamte Bildmanagement. Im Sicherheitsbereich des Unternehmens wird das komplette Dokument eingescannt und das Lichtbild nachbearbeitet, bevor die Daten digital wieder an die Kasse übermittelt werden. Diese speichert das Bild als Teil der Versichertenakte, die Originale werden vernichtet. Über eine abgeschirmte Verbindung werden die digitalen Daten anschließend an den Kartenproduzenten verschickt, der auch die Auslieferung übernimmt. Die langfristige Speicherung der Passbilder durch die Kassen ist zulässig, damit diese bei Verlust oder Beschädigung der eGK schnell eine neue Karte ausstellen können. Darüber hinaus kann der Versicherte auch der Weitergabe seines Bildes zustimmen, sodass er bei einem Kassenwechsel nicht erneut ein Lichtbild beibringen muss.

Die Forderung nach Kostenerstattung für die Lichtbildbeschaffung wurde von einigen Versicherten ebenso wie von der Fraktion Die Linke ins Gespräch gebracht. „Die Kosten für Passbilder sind von vielen einkommensschwachen Haushalten nur schwer zu erbringen“, kritisierte etwa Sabine Zimmermann, sächsische Bundestagsabgeordnete von den Linken. Selbst wenn es gelinge, im Fotoautomaten ein passtaugliches Foto zu machen, koste das immer noch fünf bis acht Euro pro Kopf. Die Abgeordnete hatte daher eine Kostenerstattung für die knapp fünf Millionen Hartz-IV-Empfänger gefordert, indem etwa die Kosten für Passfotos als einmaliger Mehrbedarf geltend gemacht werden; die Regierung hatte dies jedoch umgehend abgelehnt.

Einigkeit bei den Kassen: Kein Foto – keine Karte
Was passiert, wenn jemand kein Foto abgibt? „Da können wir zunächst nichts machen“, sagt Tanja Koch. „Wir gehen aber von einer hohen Rücklaufquote aus, weil die Karte einen Mehrwert für den Versicherten hat.“ So sei auf der Rückseite die europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) untergebracht. Außerdem erschwerten die Karten durch das Passfoto künftig den Missbrauch. Umfragen von TK und dem Computerverband Bitkom scheinen die große Akzeptanz bei den Versicherten zu bestätigen. Klar ist auch: „Ohne Bild keine Gesundheitskarte“, so der TK-Pressechef Bärenfänger. Hier setzen die Kassen auf die Macht des Faktischen. Versicherte ohne Gesundheitskarte können bei einem Arztbesuch für eine Übergangsphase zunächst ihre alte Krankenversichertenkarte weiter benutzen, denn die eGK-Lesegeräte können beide Karten verarbeiten. Spätestens wenn die bisherige KVK in keiner Region mehr ausgegeben wird, verliert sie jedoch auch bei den Ärzten und Psychotherapeuten ihre Gültigkeit und darf zum Nachweis des Leistungsanspruchs nicht mehr verwendet werden.

In diesem Fall greifen die Regelungen der Bundesmantelverträge „Ärzte“ beziehungsweise „Ärzte/Ersatzkassen“ (www.kbv.de/rechtsquellen/2310.html). Hat der Versicherte keine eGK, kann er die Leistungspflicht der Kasse nicht mehr nachweisen, und der Arzt ist berechtigt, eine Privatrechnung für die Behandlung auszustellen, sofern der Versicherte die eGK nicht innerhalb von zehn Tagen nachreicht. Legt der Versicherte jedoch vor Quartalsende einen zum Zeitpunkt der Behandlung gültigen Nachweis seines Leistungsanspruchs der zuständigen Kasse vor, muss die Privatvergütung zurückerstattet werden.
Heike E. Krüger-Brand

Nicht zulässig sind Passfotos, die eine einwandfreie Feststellung der Personengleichheit mit dem Antragsteller nicht gestatten.
Lichtbild auf der Karte
Hintergrund: Nach § 291 SGB V Abs. 2 wird die elektronische Gesundheitskarte mit einem Lichtbild des Versicherten ausgestattet. Nährere Bestimmungen hat die Betriebsgesellschaft Gematik in der „Spezifikation zur äußeren Gestaltung der eGK“ (Version 2.2.0, Teil 3) festgelegt. Darin heißt es: „Als verbindliches Merkmal für die Zuordnung der eGK zum Karteninhaber ist auf Grund der gesetzlichen Vorgabe grundsätzlich ein aktuelles schwarz-weißes oder farbiges Lichtbild des Karteninhabers aufzubringen. Die Verwendbarkeit der Lichtbilder und deren Spezifikationskonformität stellt grundsätzlich der Kartenherausgeber sicher. Das Aufbringen eines Lichtbildes entfällt bei Kindern bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie für Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist. (. . .) Das Lichtbild des Karteninhabers muss diesen zweifelsfrei erkennen lassen. Hierzu wird zur Orientierung auf die Vorschriften der jeweils gültigen Passmusterverordnung verwiesen.
Für Angehörige von Religionsgemeinschaften und geistlichen Orden, die nach ihren Regeln gehalten sind, sich in der Öffentlichkeit nicht ohne Kopfbedeckung zu zeigen, dürfen Lichtbilder verwendet werden, die den Versicherten mit der vorgeschriebenen Kopfbedeckung zeigen. Das Tragen der Kopfbedeckung darf nicht dazu führen, dass eine eindeutige Identifizierung des Inhabers beeinträchtigt wird.“
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