THEMEN DER ZEIT

Alte und neue Regelungen: Patientenverfügungen werden verbindlich

Dtsch Arztebl 2009; 106(36): A-1716 / B-1477 / C-1445

Hübner, Marlis

Nach sechs Jahren Vorarbeit verabschiedete der Deutsche Bundestag im Juni eine gesetzliche Regelung der Patientenverfügung. Foto dpa
Am 1. September 2009 ist das Dritte Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts in Kraft getreten – ein erster Überblick über die neuen Bestimmungen.

Die Patientenverfügung wird neben der bereits geregelten Vorsorgevollmacht und der Betreuungsverfügung im Betreuungsrecht verankert und erhält eine zentrale Stellung. Mit einer Vorsorgevollmacht kann ein Patient für den Fall, dass er nicht mehr in der Lage ist, seinen Willen zu äußern, eine oder mehrere geschäftsfähige Personen bevollmächtigen, für ihn Entscheidungen mit bindender Wirkung, unter anderem in Gesundheitsangelegenheiten, zu treffen. Über die bindende Wirkung einer Patientenverfügung bestanden unterschiedliche Auffassungen. Die Verbindlichkeit des in einer Patientenverfügung niedergelegten Willens wurde nunmehr rechtlich verankert.

Die Vorsorgeverfügungen, also Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung und Betreuungsverfügung, können kombiniert werden. Sinnvoll ist beispielsweise die Kombination von Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht.

Das Rechtsinstitut der Patientenverfügung wurde im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verortet. Die Schriftform wird darin als Wirksamkeitsvoraussetzung einer Patientenverfügung eingeführt. Ein Bürger, der eine Patientenverfügung verfasst, muss einwilligungsfähig und volljährig sein. Die Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden (§ 1901a Abs. 1 Satz 3 BGB). Eine Patientenverfügung ist nur insoweit verbindlich, als nicht rechtlich Verbotenes bestimmt wird (zum Beispiel die Tötung auf Verlangen oder aktive Sterbehilfe).

Die Angabe des Datums der Erstellung einer Patientenverfügung ist gesetzlich nicht zwingend vorgesehen, aber ratsam, weil es für die Auslegung zu einem späteren Zeitpunkt relevant sein kann. Allein die Tatsache, dass zwischen dem Abfassen einer Patientenverfügung und ihrer Anwendung ein relativ langer Zeitraum bestehen kann, rechtfertigt nicht, eine Erklärung als unbeachtlich anzusehen. Es kann aber angezeigt sein, eine Patientenverfügung zu erneuern oder zu ergänzen, wenn sich wesentliche Lebensumstände oder der Gesundheitszustand maßgeblich geändert haben. In der ärztlichen Beratungstätigkeit kann dies ein wichtiger Hinweis und ein Anlass für den Patienten sein, die Patientenverfügung zu überarbeiten.

Der Betreuer oder der Bevollmächtigte ist jeweils berufen, dem Willen des Betroffenen, der in einer Patientenverfügung und/oder einer Vorsorgevollmacht festgelegt ist, Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Mit ihm soll der behandelnde Arzt die indizierten Maßnahmen unter Berücksichtigung des Patientenwillens erörtern. Der Betreuer soll den in der Patientenverfügung niedergelegten Willen umsetzen und zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens beitragen, soweit ihm dies möglich ist.

Wenn eine Patientenverfügung vorliegt, ist durch alle Beteiligten zu prüfen, ob die Festlegungen in der Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation des Betroffenen zutreffen. Trifft die Patientenverfügung für die vorliegende Situation konkrete Festlegungen und gibt es keine Anhaltspunkte dafür, dass der Betroffene seine Entscheidung zwischenzeitlich geändert hat, ist dem Willen des Betroffenen Geltung zu verschaffen.

§ 1901a Abs. 2 BGB regelt: „Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Abs. 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind ins-besondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.“

Eine Patientenverfügung kann keine unmittelbare Bindungswirkung entfalten, wenn sie für eine konkrete Entscheidungssituation keine Vorgaben enthält. Entscheidend ist dann der mutmaßliche Wille des Betroffenen. Lässt sich der mutmaßliche Wille im Einzelfall nicht feststellen, soll der Betreuer nach allgemeinen Grundsätzen, insbesondere unter Berücksichtigung der Wünsche und des Wohls des Betreuten entscheiden. In der Gesetzesbegründung wird hervorgehoben, dass im Zweifel der Lebensschutz Vorrang hat.

§ 1901a Abs. 3 BGB regelt, dass die Normen, die die Aufgaben des Betreuers oder Bevollmächtigten beim Umgang mit einer Patientenverfügung und bei der Feststellung des Willens des Patienten näher bestimmen, unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betroffenen gelten. Es besteht folglich keine Reichweitenbeschränkung. Gerade über diese Frage hatte es im Gesetzgebungsverfahren erhebliche Diskussionen gegeben. Es ging dabei vor allem um die Frage, ob und inwieweit die Reichweite einer Patientenverfügung auf schwere Krankheitszustände beschränkt werden darf, in denen das Grundleiden einen irreversibel tödlichen Verlauf genommen hat.

Die Bestimmungen zur Patientenverfügung in § 1901a BGB belegen indirekt, dass der Beratung des Verfügenden vor der Erstellung einer Patientenverfügung, auch durch Ärztinnen und Ärzte, eine besondere Bedeutung zukommt. Welche Aspekte für eine ärztliche Beratung vor Abfassung einer Patientenverfügung sprechen, wurde ausführlich in den „Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis“ der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission erörtert. Diese Ausführungen sind auch nach Änderung der gesetzlichen Regelung weiterhin zutreffend (www.baek.de).

Es besteht keine Pflicht, eine Patientenverfügung abzufassen. Außerdem darf die Errichtung oder die Vorlage einer Patientenverfügung nicht zur Bedingung eines Vertragsabschlusses gemacht werden. Dieses allgemeine zivilrechtliche Kopplungsverbot wurde insbesondere mit Blick auf den Abschluss eines Heim- oder Versicherungsvertrages gesetzlich verankert. Diese Regelung soll einen möglichen individuellen oder gesellschaftlichen Druck vom Betroffenen zur Errichtung einer Patientenverfügung nehmen.

Normiert ist die ärztliche Tätigkeit insofern, als der behandelnde Arzt prüfen soll, welche Maßnahme im Hinblick auf den Gesundheitszustand des Patienten und die Prognose indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens. Auf dieser Grundlage sollen dann die erforderlichen Entscheidungen getroffen werden. An erster Stelle, so die Begründung zum Gesetz, steht die ärztliche Indikation. Als Ergebnis der Erörterung handelt der Betreuer gemäß dem festgestellten Willen des Patienten. § 1901b BGB gilt für Bevollmächtigte entsprechend.

Neu ist die Regelung zur Hinzuziehung naher Angehöriger oder einer sonstigen Vertrauensperson des Betreuten bei der Feststellung des Patientenwillens. Dies wird in der Praxis vor allem dann eine Rolle spielen, wenn sogenannte Berufsbetreuer keine Kenntnisse über frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen des Betreuten sowie seine ethischen oder religiösen Überzeugungen haben. Sowohl der behandelnde Arzt als auch der Betreuer haben bei den Gesprächen mit Dritten den Willen des Patienten zur Weitergabe persönlicher krankheitsrelevanter Daten zu beachten. Deshalb sollte eine Patientenverfügung eine diesbezügliche Regelung enthalten.

Das Vormundschaftsgericht wird seit dem 1. September als Betreuungsgericht bezeichnet. Die Regelungen in § 1904 BGB zur Genehmigung ärztlicher Maßnahmen durch das Betreuungsgericht wurden ergänzt. Zunächst bestimmt das Gesetz in § 1904 Abs. 2 BGB analog zu Abs. 1, dass auch die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff der Genehmigung des Betreuungsgerichts bedarf. Das ist dann der Fall, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute aufgrund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Das Gericht hat die Genehmigung zu erteilen, wenn die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder der Widerruf dem Willen des Betreuten entspricht.

Besonders hervorzuheben ist die Bestimmung in § 1904 Abs. 4 BGB, wonach eine solche Genehmigung nicht erforderlich ist, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach § 1901a BGB festgestellten Willen des Betreuten entspricht. Damit sollen unnötige Genehmigungsverfahren vor ohnehin überlasteten Betreuungsgerichten vermieden werden. Unabhängig davon kann jedermann jederzeit beim Betreuungsgericht eine Überprüfung anregen, wenn Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Betreuer oder der Bevollmächtigte nicht im Sinne des Betroffenen entschieden hat.

Nach dem Regelungsmodell des Dritten Betreuungsrechtsänderungsgesetzes werden dem Betreuer zentrale Aufgaben zugewiesen. Gleichzeitig wird in einzelnen Rechtsnormen bestimmt, dass und inwieweit sie für Bevollmächtigte entsprechend gelten. Dies betrifft sowohl die Regelungen zur Patientenverfügung als auch zum Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens und zur Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen. Der Bevollmächtigte kann in die genannten Maßnahmen nur einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist.

Wegen der starken Stellung, die das Gesetz dem Betreuer beimisst, sind Betroffene gut beraten, vorsorglich eine vertraute Person zu bevollmächtigen, die ihrer Patientenverfügung Ausdruck und Geltung verschaffen soll. Zusammen mit dem Dritten Betreuungsrechtsänderungsgesetz werden die Änderungen des Gesetzes zur Reform des Verfahrens in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit (FGG-Reformgesetz) in Kraft treten.

In diesem Kontext ist § 298 FGG-RG zu erwähnen, der das Verfahren der Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Eingriffen regelt. Regelmäßig werden vor einer Genehmigung des Betreuungsgerichts Sachverständigengutachten eingeholt. Nunmehr ist bestimmt, dass der Sachverständige nicht auch der behandelnde Arzt sein soll.

Die Bestellung eines Verfahrenspflegers ist erforderlich, wenn eine Genehmigung nach § 1904 Abs. 2 BGB Gegenstand des Verfahrens ist. Zudem wurden die Anhörungspflichten geregelt. Das Gericht darf eine Einwilligung eines Betreuers oder eines Bevollmächtigten in Maßnahmen nach § 1904 Abs. 1 BGB nur genehmigen, wenn der Betroffene zuvor persönlich angehört wurde. Das Betreuungsgericht soll sich ein eigenes Bild über den Betroffenen und die Entscheidungssituation verschaffen. Darüber hin-aus soll das Gericht sonstige Beteiligte (zum Beispiel Ärztinnen und Ärzte) anhören; auf Verlangen des Betroffenen auch nahestehende Personen, wenn dies ohne erhebliche Verzögerungen möglich ist.

Die Schriftform der Patientenverfügung ist zwingend erforderlich. Ein Bürger, der eine Patientenverfügung verfasst, muss einwilligungsfähig und volljährig sein. Foto Vario Images
Im Falle der Nichteinwilligung oder des Widerrufs einer Einwilligung des Betreuers oder Bevollmächtigten in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff soll das Gericht die sonstigen Beteiligten, damit sind auch Ärzte angesprochen, anhören.

Das Betreuungsrechtsänderungsgesetz enthält keine Bestimmungen darüber, wie Patientenverfügungen die Personen und Institutionen erreichen, die danach ihr Handeln ausrichten sollen. Dafür ist – wie bisher – der Verfügende verantwortlich. Für Betreuungsverfügungen, auch in Kombination mit einer Vorsorgevollmacht, besteht in einigen Bundesländern die Möglichkeit, diese beim zuständigen Betreuungsgericht zu hinterlegen. Zudem existiert ein zentrales Vorsorgeregister bei der Bundesnotarkammer. Dort können Vorsorgevollmachten registriert werden.

Patienten können durch den Dialog mit dem behandelnden Arzt und mit ihren Angehörigen dafür Sorge tragen, dass die Personen, die bei Einwilligungsunfähigkeit entsprechend ihrem Willen handeln sollen, um die Existenz einer Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht wissen. Dies betrifft auch die Information, wo diese hinterlegt oder aufbewahrt werden.

Eine bestehende Patientenverfügung wird durch die neuen gesetzlichen Bestimmungen nicht unwirksam. Es könnte aber angezeigt sein, sie anzupassen und im Hinblick auf bestimmte Situationen zu konkretisieren. Wegen der starken Stellung des Betreuers sollte von der verfügenden Person erwogen werden, wer dem in einer Patientenverfügung niedergelegten Willen Ausdruck und Geltung verschaffen soll. Es bietet sich eine ergänzende Regelung über eine Vorsorgevollmacht oder die Benennung eines Betreuers in einer Betreuungsverfügung an.

Aufgrund der Änderung der gesetzlichen Bestimmungen ist die Überarbeitung der Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung und der Empfehlungen zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung beabsichtigt. Dies wird eine gewisse Zeit in Anspruch nehmen. Bis dahin bleiben die Grundsätze und Empfehlungen unter Berücksichtigung der vorgenommenen Rechtsänderungen anwendbar.
Dr. jur. Marlis Hübner, Bundesärztekammer
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