Priorisierung: Gerechtigkeit bei der Zuweisung von Spenderorganen

Bei der Nierenallokation erscheint es sinnvoll, über Prioritätsänderungen nachzudenken und ein geordnetes Verfahren dafür vorzusehen.

Anfang der 90er-Jahre hatte sich die Transplantationsmedizin vor allem aufgrund der Verbesserungen der Immuntherapie von einer eher experimentellen Therapie zu einem etablierten Verfahren entwickelt. Das galt vor allem auch für den nach den Fallzahlen bei Weitem wichtigsten Bereich der Nierentransplantation. Es waren jedoch – nicht ganz untypisch für die Medizin – gerade die Erfolge, die insbesondere die Nierentransplantation damals in eine ernste Krise stürzten. Die steigenden Transplantationszahlen führten zu einem zunehmenden Organmangel und Konflikten über die richtige Methode der Organverteilung.

Zentrales Kriterium der Organverteilung war das sogenannte HLA (human leucocyte antigen)-Match-ing. Wenn alle HLA-Charakteristika („full house“) zwischen Spenderorgan und Empfänger übereinstimmen, dann erhöht das die Erfolgsaussichten gegenüber dem Fall, in dem ein Charakteristikum nicht übereinstimmt (einem „mismatch“) beträchtlich. Die Unterschiede zwischen ein, zwei und mehr HLA-„mismatches“ fallen im Gegensatz zum Unterschied zwischen einem „full house“ und einem „mismatch“ kaum ins Gewicht.

Beide Kriterien werden berücksichtigt
Eine Zuordnung der Organe nach Gewebeverträglichkeit über das „full house“ hinaus erscheint insoweit als willkürlich. Dass einige Personen bei Priorisierung nach HLA-Matching nach weniger als sechs Monaten auf der Warteliste transplantiert wurden, wohingegen andere auch nach mehr als 15-jähriger Dialysepflichtigkeit nicht in den Genuss eines Transplantates kamen, obschon prinzipiell eine Transplantierbarkeit gegeben war, wurde zunehmend kritisiert.

Thomas Wujciak und Gerd Opelz (1, 2) gelang es in dieser Situation durch Simulation der Auswirkungen alternativer Priorisierungsregeln an realen früheren Transplantationsdaten nachzuweisen, dass man mit nur ganz geringen Einbußen an statistischer Gewebeverträglichkeit eine massive Reduktion der Streuung der Wartezeiten erreichen kann. Den Anhängern einer Priorisierung der Empfänger ausschließlich nach Gewebeverträglichkeit und den Anhängern einer Priorisierung nach Wartezeit konnte ein konsensfähiger Kompromiss aufgezeigt werden. Transplantationszentren, die eine Eingrenzung der Disparitäten in der Wartezeit wünschten, konnten zufriedengestellt und vom Ausscheiden aus dem Eurotransplant-Verbund abgehalten werden. Zugleich blieben die Chancen auf ein „full house“, die ein großer Spender- und Empfängerpool bietet, auch nach Einführung der neuen Regel am 11. März 1996 erhalten.

Im Wujciak-Opelz-Algorithmus, der dem von Eurotransplant angewendeten Allokationsverfahren zugrunde liegt, werden alle berücksichtigten Kriterien bepunktet und gewichtet. Die gewichtete Punktesumme entscheidet über die Priorisierung der Wartenden bezogen auf ein zur Verfügung stehendes Organ. Für jede postmortal verfügbar werdende Niere wird zunächst für jeden Patienten bestimmt, wie gut diese hinsichtlich des HLA-Kriteriums zu ihm passt. Je besser die Passung, desto höher der Punktwert. Aber andere Kriterien werden nun systematisch mit einbezogen. Es wird bestimmt, wie wahrscheinlich es für Patienten ist, innerhalb eines Jahres erneut eine vergleichbar oder besser gewebeverträgliche Niere zu erhalten. Je unwahrscheinlicher das ist, desto höher sollte der Punktwert sein, um insbesondere auch schwer vermittelbare Patienten in den Genuss eines Organs gelangen zu lassen. Die verbleibenden Kriterien sind hinsichtlich des gesetzlich festgelegten Auftrags einer Vermittlung beziehungsweise Priorisierung nach medizinischen Gesichtspunkten problematischer. Sofern der Austausch von Nieren über Ländergrenzen hinweg erfolgt, wird über einen besonderen Faktor dafür gesorgt, dass es keine zu hohen Ungleichgewichte zwischen den Staaten geben kann; so erhalten Patienten aus netto-exportierenden Staaten zusätzliche Punkte, bis es zum annähernden Ausgleich des Ungleichgewichts kommt. Ob der Faktor räumlicher Nähe zwischen dem Entnahme- und dem Implantationsort des Organs, soweit er nur unwesentlich mit der zu seiner Begründung ins Feld geführten „kalten Ischämiezeit“ korreliert zu sein scheint, medizinischer Natur ist, scheint ebenfalls fraglich. Schließlich ist klar, dass die Wartezeit als solche zunächst nicht als medizinisches, sondern als Gerechtigkeitskriterium einbezogen wurde: je länger die Wartezeit, desto höher der Punktwert dieses Kriteriums.

Obwohl es gewisse Probleme mit dem vom Transplantationsgesetz geforderten medizinischen Status der Priorisierungskriterien gibt, ist die Einführung des Algorithmus im Ergebnis überzeugend (3). Sowohl die Anwendung des Priorisierungsverfahrens auf den Einzelfall als auch die Zusammensetzung und Gewichtung der Kriterien selbst sind vorbildlich transparent. Durch die explizite algorithmische Form sind die für die Wahrung fundamentaler Interessen zu fordernden Maßstäbe der Prüfbarkeit und Bestimmtheit der Allokation medizinischer Ressourcen optimal erfüllt. Darüber hinaus lässt sich zeigen, dass der von Wujciak und Opelz formulierte Algorithmus für jedes Organ unter den potenziellen Organempfängern eine Prioritätsreihung im mathematischen Sinne dieses Begriffes bildet (4, 5). Zentrale Forderungen wie etwa die, dass die Ordnung zwischen zwei Wartenden nur von deren Eigenschaften abhängt und nicht davon, wer sonst noch wartet, werden so erfüllt.

Neuer Algorithmus für die Organzuteilung
Aufgrund der positiven Eigenschaften der Bestimmtheit und Transparenz des Eurotransplant Kidney Allocation Systems (ETKAS) wird jede Änderung der Prioritäten klar erkennbar. Damit wird die Frage des Vertrauensschutzes der betroffenen Patienten im Fall von Prioritätsänderungen drängender. Worum es geht, lässt sich wiederum exemplarisch am Fall der Nierenallokation verdeutlichen.

Da Nieren postmortal typischerweise paarweise entnommen werden, kann man beispielsweise die Ergebnisse für Kurzwarter mit einer Dialysezeit von weniger als einem halben Jahr mit den Resultaten für Personen vergleichen, die zweieinhalb oder mehr Jahre warteten. In grundlegenden Untersuchungen wurde das von Herwig-Ulf Meier-Kriesche und Kollegen anhand US-amerikanischer Daten vollzogen (6). Die Tatsache, dass sich für die Langwarter im Vergleich zu den Kurzwartern eine signifikante Reduktion der langfristigen Überlebenszeiten der Transplantate ergab, lässt die Wartezeit jedenfalls unter US-amerikanischen Dialyse- und Transplantationsbedingungen zu einem in seinen Auswirkungen mit der Gewebeverträglichkeit durchaus vergleichbaren medizinischen Verteilungskriterium werden. Sollten sich ähnliche Effekte unter hiesigen Bedingungen nachweisen lassen, so wäre damit die jetzige genau umgekehrte Verwendung der Wartezeit infrage gestellt. Denn es wäre mit der gesetzlichen Forderung einer Allokation nach medizinischen Kriterien unvereinbar, eine längere Wartezeit invers zu ihren medizinischen Implikationen als prioritätserhöhend anzusehen. Damit stellt sich die Frage, wie der bisherige Algorithmus, in dem eine längere Wartezeit prioritätserhöhend wirkt, gegebenenfalls so verändert werden kann, dass er neuen medizinischen Erkenntnissen und den gesetzlichen Erfordernissen einer Allokation nach medizinischen Kriterien entspricht. Wobei insbesondere zu beachten ist, dass die Patienten sehr genau wissen, dass und wie sich unter der gegenwärtigen Regel ihre Chance auf ein Organ mit der Dauer ihrer Wartezeit erhöht.

Unter der Voraussetzung, dass die US-amerikanischen Ergebnisse näherungsweise auch unter deutschen Dialyse- beziehungsweise Transplantationsbedingungen gelten, wäre es angemessen, zusätzlich zu den bestehenden Kriterien ein weiteres, nicht monotones Prioritätskriterium einzuführen. Dieses neue Kriterium würde, insbeson-dere wenn die Diagnose einer dro-henden Dialysepflichtigkeit zeitlich deutlich der Dialyse vorausgeht, vom Zeitpunkt der Diagnose bis zum optimalen Transplantationszeitpunkt steigende und danach wieder fallende Priorität ausweisen.

Denkt man in Kategorien des bewährten Wujciak-Opelz-Algorithmus, dann würden nach dem neuen Kriterium von einem bestimmten, der Dialysepflichtigkeit (oder dem Beginn von Endstate Renal Failure, ESRF) vorausgehenden Zeitpunkt zunächst wachsende Prioritätspunktzahlen vergeben und dann von einem bestimmten Zeitpunkt an mit dem Zeitverlauf wieder fallende Punktzahlen. Diese Punktzuteilung würde als zusätzliche Dimension in den bisherigen Algorithmus aufzunehmen sein. Es gäbe dann zwei verschieden bepunktete Kriterien, die von der Wartezeit abhängen: die alte, monoton mit der Wartezeit steigende Punktzuteilung und die neue, nicht monotone Bepunktung nach medizinischer Erfolgsaussicht, die im Algorithmus zusammengeführt würden. Dabei wären die Gewichte aller Kriterien im erweiterten neuen Algorithmus neu zu definieren. Die Grafik verdeutlicht in stilisierter Form, um was es hier geht.

Nur allmählicher Übergang zu einer Neuregelung
Der Übergang von der bisherigen zu einer derartig geänderten Regel könnte allmählich erfolgen, indem man beispielsweise das Gewicht der zusätzlichen Dimension in ETKAS schrittweise erhöht oder für eine Übergangszeit alternierend nach der alten und der neuen Prioritätsregel vorgeht. Das kann aber dazu führen, dass die Prioritätsordnung von zwei Patienten nicht mehr nur von deren Eigenschaften, sondern auch davon abhängen kann, welche anderen Patienten noch auf der Warteliste sind. Nur bestimmte Formen der Priorisierungsänderung erfüllen die grundlegenden Anforderungen an Priorisierungsregeln, die solche Effekte ausschließen. Getrennt davon muss geprüft werden, ob die Art und Weise, wie der allmähliche Übergang vom vorherigen Priorisierungsverfahren zu dem angestrebten neuen Verfahren erfolgt, auf Akzeptanz treffen kann. Man wird die Änderung kaum durchführen können, ohne einen Patientenkreis von länger Wartenden, der sich dessen auch durchaus bewusst ist, schlechterzustellen, um noch unbestimmte Patientengruppen auf Dauer besserzustellen. Der glückliche Fall eines problemlosen Kompromisses, der allen offenkundig zumutbar ist, auf den Thomas Wujciak und Gerd Opelz in ihrer ursprünglichen Studie trafen, wird sich kaum ergeben.

Auf unterschiedliche Weise kann man Zumutbarkeitsschwellen zu bestimmen versuchen. Zum einen könnte man in empirischen Untersuchungen mit Patienten, Ärzten, und allgemeiner Öffentlichkeit Werturteile über das Zumutbare zu erfassen suchen. Zum zweiten könnte man versuchen, solche Werturteile aus der Medizinethik abzuleiten. Zum dritten könnte man bisher akzeptierte Änderungspraktiken für die Regelungen zur Zuteilung von postmortal verfügbaren Nieren betrachten, um ein Maß für jenes Ausmaß von Änderungen zu bestimmen, das bisher als akzeptabel galt und daher auch in Zukunft ohne Vertrauensbruch akzeptierbar sein sollte. Dies sind offene Forschungsfragen, die in Verantwortung für die betroffenen Patienten einer Klärung zugeführt werden sollten. Das beste Ergebnis wäre sicherlich, wenn die Dialyseversorgung bei uns sich der US-amerikanischen als so überlegen erweisen sollte, dass negative Auswirkungen zunehmender Dialysedauer auf einen künftigen Transplantationserfolg gar nicht oder nur marginal feststellbar wären. Auch diese Hypothese sollte allerdings in jedem Fall geprüft werden, bevor man sich auf sie verlässt.

Allokationsentscheidung auf einer allgemeinen Ebene
Das in der Nierenallokation von Eurotransplant angewandte Priorisierungsverfahren kann in vieler Hinsicht als vorbildlich gelten. Es legt Prioritäten nach allgemeinen und bestimmten Regeln fest. Sofern es in der Medizin möglich ist, schwierige Allokationsentscheidungen durch feste Verfahren oder gar Algorithmen auf einer dem konkreten Einzelfall vorgelagerten allgemeinen Ebene zu entscheiden, sollte man das tun. Denn im Zuge der allgemeinen Regelfestlegung sind die konkreten Betroffenheiten und konkret Betroffene noch nicht sichtbar. Die Entscheidungen werden hinter einem Schleier der Unkenntnis über konkrete Betroffene getroffen. Entscheider müssen nur über statistische, niemals über konkrete Menschen(leben) entscheiden (7).

Dieses Vorgehen in der Priorisierung kann jedoch nur dann generell von Erfolg gekrönt sein, wenn die Regeln so bestimmt werden, dass sie eine schematische Anwendung ohne weitere Verteilungswerturteile im konkreten Fall erlauben. Wird dieses Ideal erreicht, dann kann die Transparenz der Regelung so groß werden, dass Änderungen aufgrund neuer medizinischer Erkenntnisse erschwert werden. Das sollte uns von dem Ideal einer möglichst allgemeinen und bestimmten Fixierung von Priorisierungsregeln keineswegs abbringen, uns jedoch dazu führen, über Normen für Prioritätsänderungen nachzudenken und geordnete Verfahren dafür vorzusehen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(36): A 1724–6

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Dr. Marlies Ahlert
Juristische und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät, Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre
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Frankfurt School of Finance & Management: Prof. Dr. phil. Kliemt, Professor für Philosophie und Ökonomik