THEMEN DER ZEIT

Gesundheitsreformen in den USA: Land der Gegensätze

Dtsch Arztebl 2009; 106(40): A-1958 / B-1679 / C-1647

Gottschalk, André; Höltje, Maike

Foto: Fotolia
Die USA leisten sich eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Doch noch immer sind fast 50 Millionen Menschen nicht krankenversichert – mit zum Teil dramatischen Folgen.

Medizinische Versorgung wird in Europa als ein Grundrecht betrachtet, in den USA jedoch als Privileg.“ Mit diesen Worten verdeutlicht Leah Vriesman, Assistant Professor an der School of Public Health der University of California Los Angeles (UCLA), einen bedeutenden Unterschied im Verständnis von medizinischer Versorgung in Europa und den USA. Im Gegensatz zu Deutschland mit einem nahezu kompletten Versicherungsschutz in der Bevölkerung, sind in den USA fast 50 Millionen Menschen nicht krankenversichert – mit steigender Tendenz. Diese Situation betrifft rund 20 Prozent aller Menschen unter 65 Jahren sowie zehn Prozent der Kinder. Weitere 25 Millionen Menschen waren im Jahr 2007 unterversichert.

Der Emergency Room ist für Nichtkrankenversicherte die einzige Anlaufstelle.
In den USA existieren weder flächendeckende staatliche Gesundheitsversicherungsprogramme noch eine gesetzliche Versicherungspflicht. Die Verantwortung für die Krankenversicherung liegt primär bei jedem selbst. Nur sozial schwache und ältere Mitbürger dürfen auf staatliche Unterstützung hoffen. Arbeitnehmer können sich in vielen Fällen auf die Unterstützung ihrer Arbeitgeber verlassen. Allerdings belasten die hohen Zuwendungen der Arbeitgeber zu den Gesundheitskosten deren wirtschaftliches Ergebnis und damit ihre Konkurrenzfähigkeit. Aus diesem Grund haben viele Arbeitgeber ihre freiwilligen Sozialleistungen in den letzten Jahren deutlich reduziert oder sogar gestrichen. Dies führt zu einer immer stärkeren Belastung des Einzelnen und erklärt den hohen Anteil unterversicherter oder nicht versicherter US-Bürger.

Da die Organisation der Krankenversicherung nicht auf einer einheitlichen Gesetzesgrundlage erfolgt, ist sie für Außenstehende zunächst schwer verständlich. Aber auch US-Bürger tun sich schwer, alle Details ihres Krankenversicherungssystems zu verstehen. So erklärt sich der große Markt für Agenturen, die Bürger bei der Wahl ihrer Krankenversicherung beraten und sie auch bei der Abwicklung von Leistungserstattungen unterstützen.

Medizin auf höchstem technischem Niveau bietet das Ronald Reagan Medical Center. Fotos: ap
Ähnlich wie in Deutschland lassen sich grob private Krankenversicherungen und staatliche Krankenversicherungsprogramme unterscheiden: Die private Krankenversicherung in den USA basiert auf einer freiwilligen Versicherung der Bürger bei einer der vielen Versicherungsgesellschaften. Viele Arbeitnehmer haben den großen Vorteil, dass sie sich über eine Gruppenversicherung ihres Arbeitgebers krankenversichern können. Dabei zahlt der Arbeitgeber einen unterschiedlich hohen Anteil der Versicherungsprämie. Die Gruppenkrankenversicherung durch den Arbeitgeber ist ein „Extra“ oder „Benefit“. Allerdings bieten nur etwa 50 Prozent der kleinen und 80 Prozent der mittleren und großen Betriebe diesen Benefit an. In den meisten Fällen handelt es sich zudem nicht um eine Vollversicherung. Die Arbeitnehmer müssen einen Teil der Prämie selbst bezahlen (Tendenz steigend) und/oder haben eine zum Teil erhebliche Selbstbeteiligung für Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Medikamente. Der Anreiz für die Arbeitgeber besteht in der Steuerfreiheit der aufgewendeten Kosten. Die angebotenen Gruppentarife für Arbeitnehmer und deren Familienangehörige haben die Arbeitgeber mit unterschiedlichen Krankenversicherungen und Managed-Care-Einrichtungen abgeschlossen. Dort können dann individuelle Versicherungspakete mit unterschiedlichen Leistungskatalogen, Selbstbeteiligungen und entsprechend unterschiedlichen Prämien abgeschlossen werden – die Variationsbreite ist groß und zum Teil verwirrend.

Wenn der Arbeitgeber keine Gruppenversicherung anbietet, steht es jedem Arbeitnehmer ebenso wie allen Selbstständigen frei, bei einem Versicherungsunternehmen eine individuelle Police abzuschließen. Diese individuellen Versicherungspolicen sind in aller Regel weniger umfassend im Leistungsangebot als die Gruppenversicherungen, berücksichtigen die individuellen Risiken des Einzelnen stärker und führen so zum Teil zu sehr hohen Versicherungsprämien, die von einem Großteil der Bevölkerung nicht mehr finanziert werden können. Häufig führen eigentlich harmlose Vorerkrankungen, wie zum Beispiel Akne, zu einem Ausschluss von der Versicherung.

Bei den staatlichen Krankenversicherungsprogrammen unterscheidet man „Medicare“ (Rentner und chronisch Behinderte) und „Medicaid“ (bedürftige Mitbürger). Bei Medicare sind Rentner versichert, die über einen Zeitraum von zehn Jahren als Arbeitnehmer in die Sozialversicherung eingezahlt haben. Die Versicherung kommt für die Aufenthalte im Krankenhaus auf. Zusätzlich kann gegen Zahlung einer Prämie eine freiwillige Versicherung für ambulante Arztbesuche abgeschlossen werden. Bei der Teilnahme an einem Vorzugsprogramm verpflichtet man sich, alle medizinischen Leistungen bei Kooperationspartnern des Versicherers in Anspruch zu nehmen. Dies hat den Vorteil geringerer Zuzahlungen und weiterer Extraleistungen, allerdings ist die freie Arztwahl eingeschränkt. Seit 2006 besteht außerdem die Möglichkeit, eine Arzneimittelversicherung abzuschließen, die die Medikamentenkosten in der ambulanten Versorgung übernimmt. Selbstbeteiligungen sind für alle Teilbereiche von Medicare üblich. Es ist also keinesfalls so, dass man als Rentner im staatlichen Krankenversicherungsprogramm einen Vollversicherungsschutz genießt oder das System an Komplexität verliert. Auch die Rentner müssen häufig Berater in Anspruch nehmen, um ihre Rechte geltend zu machen und die persönlichen Kosten einzudämmen.

Medicaid, das staatliche Versicherungsprogramm für bedürftige Mitbürger, ist weitgehend steuerfinanziert. Die Mittel stammen aus den Haushalten des Bundes und der Bundesstaaten. Letztere genießen gewisse Freiheiten bei der Ausgestaltung des Versorgungsangebots und bei der Festlegung der Kriterien, die zur Aufnahme ins Medicaid-Programm berechtigen. Somit gibt es zwischen den Bundesstaaten zum Teil deutliche Unterschiede. Um ins Medicaid-Programm aufgenommen zu werden, reicht es häufig nicht, „nur“ arm zu sein, sondern es müssen zusätzliche Kriterien erfüllt sein: zum Beispiel Vorliegen einer Schwangerschaft, einer Blindheit oder einer körperlichen Behinderung, im Haushalt lebende Kinder. Auch Krankheiten, die innerhalb eines Jahres zum Tod oder für mehr als ein Jahr zur Arbeitsunfähigkeit führen, berechtigen bei gleichzeitiger Armut zur Aufnahme ins Medicaid-Programm.

Die Vergütungspauschalen im Medicaid-Programm sind verglichen mit dem privaten Versicherungsmarkt (100 Prozent), aber auch verglichen mit Medicare (90 Prozent) sehr niedrig (60 Prozent), während der administrative Aufwand für die Leistungserbringer sehr hoch ist. Dies hält viele Leistungserbringer davon ab, Medicaid-Patienten zu behandeln.

Jedem US-Bürger steht es frei, keine Krankenversicherung abzuschließen und alle krankheitsbedingten Kosten aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Da sich viele Bürger eine Versicherung nicht leisten können, ihre Arbeitgeber kaum noch Anteile der Versicherungsprämie zahlen, sie arbeitslos sind und sich aus diesem Grund schon in einer schwierigen wirtschaftlichen Lage befinden, gehen zunehmend vor allem auch junge Menschen das Risiko ein, ohne Krankenversicherung ihr Leben zu bestreiten. Aber auch Menschen, die sich eine Versicherung leisten könnten, entscheiden sich häufig dagegen. Sie sehen für sich nur ein geringes gesundheitliches Risiko und wollen in jungen Jahren Geld sparen. Diesen Menschen steht dann lediglich die Notfallversorgung in einem „Emergency Room“ kostenfrei zur Verfügung, die Kosten für elektive Eingriffe müssen sie selbst tragen. So erklärt sich die betrübliche Tatsache, dass der Hauptgrund für private Insolvenzen in den USA unbezahlte medizinische Rechnungen sind.

Eine weiteres Problem stellen die ungebremsten Kostensteigerungen im US-Gesundheitswesen dar. Im Jahr 2007 lagen die Gesundheitsausgaben bei 2,2 Billionen US-Dollar. Dies entspricht rund 7 500 Dollar je Einwohner im Jahr oder bezogen auf das Bruttosozialprodukt 16,2 Prozent. 1980 lag dieser Anteil noch bei 9,1 Prozent. Im Vergleich dazu geben Deutschland und Frankreich nur rund zehn Prozent ihres Bruttosozialprodukts für Gesundheitsleitungen aus.

Die enorme Kostensteigerung in den USA führt unter anderem dazu, dass die Arbeitgeber finanzielle Belastungen an ihre Angestellten weitergeben. Die Ausgaben der Arbeitnehmer für die Krankenversicherung haben sich seit 2001 mehr als verdoppelt. Im vergangenen Jahr in die Krise geratene Unternehmen wie General Motors (GM) weisen darauf hin, dass die Kosten für die Krankenversicherung mitverantwortlich sind für ihre aktuellen Schwierigkeiten. So gibt GM inzwischen mehr Geld für die Krankenversicherung seiner Mitarbeiter aus als für Stahl.

Auch staatliche Stellen leiden unter einer zunehmenden finanziellen Belastung. Auf Bundesebene betrugen die Ausgaben für Medicaid und Medicare im Jahr 2008 bereits 23 Prozent der Gesamtausgaben. Die Bundesstaaten benötigen 20 Prozent ihrer Gesamtausgaben für Medicaid.

Eine Krankenversicherung für alle ist das Ziel von US-Präsident Barack Obama. Doch der Widerstand im Land ist groß. Foto: dpa
In einem gewissen Kontrast zu diesen ernüchternden Zahlen steht ein Besuch im UCLA Ronald Reagan Medical Center. Es hat innerhalb des letzten Jahres einen Neubau auf höchstem medizinischem und technischem Standard bezogen. Dort sind sämtliche Patientenzimmer Einzelzimmer mit Bad und ausgestattet mit einer Liegemöglichkeit für Angehörige sowie einem Laptop für die elektronische Patientenakte. Die Zimmer verfügen alle über sämtliche Anschlüsse, die es ermöglichen, das Bett innerhalb kürzester Zeit zu einem Intensivbett hochzurüsten. Auf den Intensivstationen beträgt der Pflegeschlüssel 1 : 1, auf den Normalstationen 1 : 4. Dieser hohe Personalaufwand führt allerdings auch zu sehr hohen Personalkosten. So sind am UCLA Ronald Reagan Medical Center bei rund 500 Betten knapp 6 000 Angestellte beschäftigt.

Große Hoffnungen auf eine tief greifende Gesundheitsreform ruhen derzeit auf Präsident Barack Obama. Seine Ziele formulierte er bereits im Wahlkampf:
Die Krankenversicherung soll bezahlbar und für alle erreichbar sein.

Die Kosten sollen durch Qualitätsverbesserungen und eine Änderung der Finanzierung von Gesundheitsleistungen gesenkt werden.

Die medizinischen Ergebnisse sollen verbessert und die ungleiche Verteilung von Leistungen beseitigt werden. Dazu gehören beispielsweise die Stärkung der Infrastruktur im Bereich Public Health, eine bessere Prävention sowie die Abschaffung von Benachteiligungen aufgrund der Herkunft oder der Hautfarbe.

Erste Schritte zur Umsetzung der Gesundheitsreform wurden bereits im Februar dieses Jahres mit der Unterzeichnung des „Childrens’ Health Insurance Reauthorization Act“ und des „American Recovery and Reinvestment Act“ vollzogen. Das Gesetz über die Krankenversicherung für Kinder ermöglicht bis zum Jahr 2013 rund 4,5 Millionen bisher nicht oder nur unzureichend versicherten Kindern eine Krankenversicherung, während das US-Konjunkturprogramm „American Recovery and Reinvestment Act“ eine Gesamtinvestition von circa 112 Milliarden US-Dollar in das Gesundheitswesen vorsieht. Davon fließen große Teile in das Medicaid-Programm, den Aufbau eines medizinischen Informationssystems, die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte sowie in die Prävention.

Allerdings gibt es auch erhebliche Widerstände gegen Obamas Reformpläne. Da ist zum einen die Versicherungsindustrie, die zwar Marktreformen begrüßt, die ihnen mehr Kunden bringt, andererseits aber auch um die teilweise erheblichen Gewinne fürchtet. Die Pharma- und Medizinprodukteindustrie lehnt insbesondere das geplante „Comparative Effectiveness Research“-Programm ab, da sie Entscheidungen gegen die eigenen Produkte befürchten. Auch die Republikaner im Kongress, die zwar ihre prinzipielle Zustimmung zu einer Gesundheitsreform betonen, lehnen nahezu sämtliche Pläne des Präsidenten ab.
Priv.-Doz. Dr. med. André Gottschalk, Dr. med. Maike Höltje
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