THEMEN DER ZEIT

Priorisierung: Notwendiger rechtlicher Gestaltungsspielraum

Dtsch Arztebl 2009; 106(41): A-2007 / B-1721 / C-1685

Dannecker, Gerhard; Huster, Stefan; Katzenmeier, Christian; Bohmeier, André; Schmitz-Luhn, Björn; Streng, Anne Franziska

Fotos: mauritius images
Die Politik geht einer offenen Diskussion um Leistungseinschränkungen aus dem Weg. Das Grundgesetz bietet aber keine genauen Vorgaben, sondern nur einen Rahmen, den die Politik nutzen muss.

Angesichts der demografischen Entwicklung und des medizinisch-technischen Fortschritts stellt sich die Frage, wie die Kosten des öffentlichen Systems der Gesundheitsversorgung, also der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), begrenzt werden können. Die Politik hat auf diese Entwicklungen bisher mit der Begrenzung der Gesamtvergütung und der Einführung ärztlicher Budgets reagiert, vom -Instrument der Leistungskürzung aber nur sehr vorsichtig in wenig zentralen Bereichen Gebrauch gemacht. So wird dem behandelnden Arzt die Entscheidungslast über die Verwendung der im Abrechnungszeitraum begrenzt zur Verfügung stehenden Mittel aufgebürdet. In der Folge davon kann es zu einer „verdeckten“ oder „impliziten“ Rationierung medizinischer Leistungen kommen, die für den behandelnden Arzt mit nicht unerheblichen Haftungsrisiken einhergeht.

Budgetierung als Haftungsrisiko für den Arzt
Der Vertragsarzt hat keinen Anspruch auf die angemessene Vergütung jeder einzelnen von ihm erbrachten medizinischen Leistung, sondern vielmehr auf leistungsgerechte Teilhabe an der Gesamtvergütung auf der Grundlage leistungsbezogener Punktwerte (1). Infolge von Stabilisierungsmaßnahmen (2), zu denen insbesondere die Einführung von Individual- oder Praxisbudgets (3) oder „floatender“ Punktwertberechnungen (4) zählt, kann der Fall eintreten, dass der Vertragsarzt nicht für jede einzelne erbrachte Leistung eine adäquate oder auch nur eine kostendeckende Vergütung erhält (5).

Eine solche unzureichende Honorierung der Einzelleistungen berechtigt den Vertragsarzt jedoch grundsätzlich nicht dazu, die Behandlung eines gesetzlich versicherten Patienten abzulehnen oder ihm die Behandlungskosten privat in Rechnung zu stellen. Eindeutig unzulässig ist eine Behandlungsverweigerung wegen mangelnder Rentabilität dann, wenn der Vertragsarzt die Behandlung bereits tatsächlich übernommen und mit der Untersuchung und Behandlung des -Patienten bereits begonnen hat (6). Nicht unumstritten ist dagegen, ob es zulässig ist, die Behandlung eines Patienten wegen einer neuen Erkrankung oder eines neuen Patienten mit dem offenen Hinweis auf Budgeterschöpfung abzulehnen (7).

Da die Budgetierung somit zur Folge hat, dass nicht jede einzelne medizinische Leistung angemessen vergütet wird, dieser Umstand aus der Perspektive des Sozialrechts jedoch nicht zur Verweigerung der Leistung berechtigt, kann für die Ärzteschaft der faktische Anreiz entstehen, gesetzlich versicherten Patienten medizinische Leistungen – zumindest vorübergehend – heimlich vorzuenthalten. Die Folgen eines solchen Vorgehens beschränken sich indes nicht auf das Verhältnis des Vertragsarztes zur Kassenärztlichen Vereinigung, sondern sind aus Sicht des Zivil- und des Strafrechts mit Risiken behaftet.

Zum einen geht der Arzt das Risiko einer zivilrechtlichen Haftung ein. Ab dem Zeitpunkt der tatsächlichen Behandlungsübernahme bestehen vertragliche und deliktische Sorgfaltspflichten (8). Danach soll der Arzt seine Patienten dem medizinischen Standard entsprechend behandeln. Er muss demnach alle diejenigen Maßnahmen ergreifen, die nach dem Stand der medizinwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung bei Diagnose und Therapie zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich sind (9). Enthält der Arzt dem Patienten zumindest teilweise die standardgemäße Behandlung etwa aus dem Grund vor, dass sein Punktwertkontingent für den Abrechnungszeitraum bereits erschöpft ist und die nunmehr in Aussicht genommene einzelne Leistung nicht mehr unmittelbar entsprechend ihrem Wert vergütet würde, liegt hierin eine Verletzung der Sorgfaltspflicht, durch die Schadensersatzansprüche ausgelöst werden können. Dadurch entstehende Schäden sind dem Patienten vom Arzt zu ersetzen (10).

Entscheidung nicht der Ärzteschaft aufbürden
Ein Haftungsausschluss ist allenfalls im Wege einer entsprechenden Aufklärung des einzelnen Patienten denkbar, dass die jeweilige Behandlung aus wirtschaftlichen Gründen hinter dem medizinischen Standard zurückbleibe und der Arzt die geschuldete Sorgfalt aus diesen Gründen nicht erbringen könne. Ob eine solche Freizeichnung jedoch noch nach Vertragsschluss oder Übernahme der Behandlung rechtlich möglich ist, ist nicht abschließend geklärt.

Zum anderen muss der Arzt aber auch strafrechtliche Konsequenzen fürchten. Hätte die (heimlich) unterlassene Behandlung den Gesundheitszustand des zur Behandlung angenommenen Patienten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit verbessert oder zumindest eine weitere Verschlimmerung der Krankheit verhindert, so ist der Arzt wegen vorsätzlicher (sofern der Arzt die nachteiligen Gesundheitsfolgen für den Patienten für möglich gehalten und in Kauf genommen hat) oder fahrlässiger (sofern der Arzt auf das Ausbleiben der nachteiligen Folgen für den Patienten vertraut hat) Körperverletzung durch Unterlassen oder – sofern der Patient sogar verstirbt – wegen vorsätzlichen oder fahrlässigen Totschlags durch Unterlassen strafrechtlich verantwortlich. Sofern der Patient von seiner Behandlungsbedürftigkeit auf anderem Weg erfährt und sich daraufhin behandeln lässt, kommt eine Strafbarkeit wegen versuchter Körperverletzung durch Unterlassen in Betracht, wenn der Arzt vorausgesehen und in Kauf genommen hat, dass die unzureichende medizinische Versorgung sich zum Nachteil des Patienten auswirken kann.

Hätte die unterlassene Behandlung den Zustand des Patienten nicht verbessert, so ist der Arzt nur dann strafbar, wenn der Zustand des Patienten als Notfall einzustufen war. Einschlägig ist in diesem Fall der Straftatbestand der unterlassenen Hilfeleistung. Am beschriebenen Strafbarkeitsrisiko würde es auch nichts ändern, dass die heimliche Rationierung dem Umstand geschuldet ist, dass die Arztpraxis des heimlich rationierenden Arztes in ihrer Existenz gefährdet ist. Denn eine auf die Existenzgefährdung einer Arztpraxis gestützte Straflosigkeit des heimlich rationierenden Arztes würde die im Sozialgesetzbuch V zum Ausdruck kommenden Wertungen des Gesetzgebers unterlaufen, wonach der Arzt und nicht der Patient die sich aus der nicht gerechtfertigten Überschreitung des Arzneimittelbudgets oder des arzt- oder praxisbezogenen Regelleistungsvolumen ergebenden Nachteile zu tragen hat.

Jegliches Strafbarkeitsrisiko lässt sich lediglich dadurch ausschließen, dass der Arzt seinen Patienten umfassend darüber aufklärt, dass er ihm – entgegen seiner (sozialrechtlichen) Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung – wegen fehlender Rentabilität keine dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung angedeihen lassen werde und welche Konsequenzen dies für den Gesundheitszustand des Patienten haben kann. Diese Möglichkeit steht dem Arzt selbstverständlich nur dann offen, wenn er es nicht mit einem medizinischen Notfall zu tun hat.

Die Budgetierung stellt für den Gesetzgeber ein eleganteres Mittel zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen dar als die offene Rationierung. Denn die Budgetierung lässt die Leistungsansprüche der gesetzlich Versicherten im Gegensatz zur offenen Rationierung unberührt. Damit wird mit der Budgetierung der potenziell wahlentscheidende politische Konflikt umgangen, zu dem offene Leistungskürzungen in unserer hinsichtlich der medizinischen Versorgung egalitär eingestellten Gesellschaft führen würden (11).

Die Budgetierung disqualifiziert sich als Mittel zur Ausgabensenkung im Gesundheitswesen spätestens dann, wenn sie dazu führt, dass im gesetzlich intendierten Normalfall einer ausgelasteten und ordnungsgemäß geführten Praxis für den Arzt keine angemessene Vergütung mehr verbleibt, sofern er seine Patienten dem medizinischen Standard entsprechend behandelt (12). Denn ist das Budget so knapp, dass eine ausgelastete und ordnungsgemäß geführte Praxis für den Arzt keine angemessene Vergütung mehr erbringt, ist der Arzt faktisch zur heimlichen Rationierung notwendiger medizinischer Leistungen gezwungen. Die Entscheidung darüber, welche medizinisch notwendigen Leistungen gesetzlich versicherten Patienten aus Knappheitsgründen vorenthalten werden (und das hiermit verbundene Haftungs- und Strafbarkeitsrisiko), darf jedoch nicht der Ärzteschaft aufgebürdet werden. Sie muss in einem transparenten Verfahren und von Organen getroffen werden, die über eine hinreichende demokratische Legitimation verfügen. Nur aufgrund solcher gesetzlicher Vorgaben kann der Arzt von seiner Pflicht zur Leistungserbringung entlastet werden (13).

Verfassungsrechtlicher Rahmen für Rationierung
Da die GKV ausdrückliche Leistungsbeschränkungen nur in Randbereichen kennt, ist in der Verfassungsrechtswissenschaft bisher nur in Ansätzen diskutiert worden, welche verfassungsrechtlichen Grenzen für die Rationierung medizinischer Leistungen bestehen. Auch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat lange Zeit sehr zurückhaltend formuliert, aus den Grundrechten und dem Sozialstaatsprinzip ergebe sich kein individueller Anspruch auf Bereithaltung spezieller Gesundheitsleistungen; die Pflicht des Staates, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Lebens und der Gesundheit zu stellen, sei lediglich darauf gerichtet, dass die öffentliche Gewalt Vorkehrungen zum Schutz der Gesundheit trifft, die nicht völlig ungeeignet oder unzulänglich sind (14). Die Entscheidungen der Gremien der sogenannten gemeinsamen Selbstverwaltung über den Leistungskatalog der GKV wurden daher juristisch akzeptiert, obwohl gegen die einschlägigen Verfahren und die Legitimation der Entscheidungsorgane immer wieder Einwände geäußert wurden.

Gestaltungsspielraum für Gesetzgeber ist notwendig
Umso überraschender war es, dass das BVerfG nicht diese prozeduralen und legitimationstheoretischen Einwände aufnahm, sondern in seiner „Nikolaus-Entscheidung“ vom 6. Dezember 2005 überraschend einen unmittelbaren grundrechtlichen Leistungsanspruch konstruierte. Danach besteht ein Anspruch des Versicherten auch auf eine noch nicht anerkannte – und deshalb von seiner Krankenkasse verweigerte – Behandlungsmethode, wenn für eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die von ihm gewählte und ärztlich angewandte Behandlungsmethode besteht (15). Inzwischen hat es das BVerfG ausdrücklich für möglich erachtet, dass sich dieser Anspruch sogar auf Methoden beziehen kann, über deren Zulassung zur Versorgung in der GKV der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als das zentrale Steuerungsorgan bereits negativ entschieden hat (16). Die gesetzlich zur Entscheidung berufenen Organe können also tun, was sie wollen – jedenfalls bei lebensbedrohlicher Krankheit scheint sich der „Höchstwert Leben“ in Form grundrechtsunmittelbarer Ansprüche des Patienten Bahn zu brechen.

Diese Entscheidungen des BVerfG haben erhebliche Kritik auf sich gezogen. Die öffentliche Gewalt mag zwar aus den Grundrechten und dem Sozialstaatsprinzip verpflichtet sein, eine angemessene Gesundheitsversorgung zur Verfügung zu stellen, aber umfasst diese auch Behandlungsmethoden mit äußerst ungewissen Erfolgsaussichten (im konkreten Fall: die Bioresonanztherapie)? Dies lenkt den Blick auf die weitläufigeren Folgen dieser Rechtsprechung: Bedeutet sie nicht im Ergebnis, dass jedenfalls für ernsthafte Erkrankungen keine substanziellen Leistungseinschränkungen mehr möglich sind? Die gesellschaftlichen Ressourcen überwiegend in das System der Gesundheitsversorgung zu lenken, wäre jedoch angesichts der in ihrer Bedeutung für die Gesundheit der Bevölkerung gar nicht zu überschätzenden Faktoren wie Bildung oder Umweltschutz nicht sinnvoll (17). Eine derartige verfassungsrechtliche Überformung würde vor allem die Kompetenzverteilung zwischen Politik und Verfassungsrechtsprechung verschieben: Nicht mehr in Berlin, sondern in Karlsruhe würde entschieden, was uns unsere Gesundheit im Verhältnis zu anderen Gütern wert ist. Aus genau diesen kompetenzrechtlichen Erwägungen hat das deutsche Verfassungsrecht die Grundrechte primär als Abwehrrechte gegen den Staat und nur ausnahmsweise als soziale Leistungsrechte verstanden. Nur wenn das BVerfG sich hierauf zurückbesinnt, hat der Gesetzgeber den notwendigen Gestaltungsspielraum, das gesundheitliche Versorgungssystem auf die künftigen Herausforderungen durch den medizinischen Fortschritt und die demografische Entwicklung einzurichten.

Auch wenn man der Politik diese Freiheit einräumt, ist allerdings noch nicht die Frage beantwortet, welche Priorisierungskriterien mit dem Grundgesetz vereinbar sind. In der verfassungsrechtlichen Diskussion werden „medizinnahe“, etwa auf die Dringlichkeit einer Maßnahme abstellende, Parameter weithin akzeptiert. Als sachgemäß wird vielfach auch das Abstellen auf die Erfolgsaussicht einer Behandlung angesehen, obwohl diese Zuordnung mit dem Kriterium der Dringlichkeit durchaus kollidieren kann und man zudem Gefahr läuft, alte und behinderte Menschen systematisch zu benachteiligen. Sehr viel größere juristische Vorbehalte bestehen gegenüber Entscheidungsmaßstäben, die auch die Behandlungskosten mit berücksichtigen. Insbesondere die Bestimmung fester Grenzwerte für einen bestimmten medizinischen Nutzen, die in ausländischen Gesundheitssystemen durchaus üblich ist, würde im deutschen Verfassungsrecht vermutlich als eine mit der Menschenwürde und den Grundrechten nicht vereinbare ökonomische Bewertung menschlichen Lebens angesehen werden, wenn auch durchaus zweifelhaft ist, ob man diese generelle Aversion gegen Kosten-Nutzen-Abwägungen sachlich rechtfertigen kann.

Dies gilt noch stärker für Priorisierungs- und Verteilungskriterien mit ordnungspolitischem Charakter. So führt das Kriterium der Eigenverantwortung, das in einer freiheitlichen Gesellschaft ja nicht fernliegend ist, zu einer Reihe von grundsätzlichen und praktischen Folge- und Umsetzungsproblemen, die es unwahrscheinlich werden lassen, dass dieses Kriterium große praktische Bedeutung gewinnen wird. Äußerst umstritten ist auch die Frage, ob dem chronologischen Alter eine Bedeutung für Verteilungsentscheidungen zukommen darf. Während einige medizinethische Ansätze das Lebensalter als einen besonders transparenten und egalitären Maßstab auszeichnen, wird dieses Kriterium im Kontext sowohl des deutschen als auch des europäischen Rechts unter dem Stichwort der „Altersdiskriminierung“ bisher äußerst kritisch gesehen.

Schließlich ist auch zu überlegen, wie sich der Sozialstaat des Grundgesetzes zu dem Umstand verhalten kann, dass jede Form der Rationierung von GKV-Leistungen unausweichlich zu einer Zwei-klassenmedizin führt, da in einer freiheitlichen Ordnung und in einem Europa der offenen Grenzen nicht verhindert werden kann, dass aus dem GKV-Katalog ausgeschlossene Leistungen privat versichert oder zugekauft werden. Dies kann dem Versuch, Kostenbegrenzungen auch auf der Leistungsseite vorzunehmen, letztlich nicht entgegenstehen; es ist aber angesichts der sozialen Differenzierungsfeindlichkeit der medizinischen Versorgung nicht unproblematisch. Vielleicht müsste ein Kontrollverfahren derart entwickelt werden, dass medizinische Leistungen, die durchweg oder doch ganz überwiegend privat zugekauft werden, wieder in die GKV zurückgeholt würden und dann allen Versicherten zur Verfügung stünden (18). Dies gäbe den Bürgern mehr Entscheidungsfreiheit und ihren tatsächlichen Präferenzen mehr Gewicht, verhinderte aber eine soziale Spaltung der Versorgung.

Das Grundgesetz enthält also keine präzisen Anweisungen für Allokations- und Verteilungsentscheidungen im Gesundheitswesen; vieles wird das Gemeinwesen im politischen Prozess diskutieren und klären müssen. Umso größere Bedeutung kommt somit den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Entscheidungsverfahren und ­organe zu. Auch insoweit kann das Grundgesetz aber keine punktgenauen Vorgaben, sondern nur einen Rahmen bieten, in dem die Politik sich bewegen kann und muss.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(41): A 2007–10

Kontakt:
Prof. Dr. Gerhard Dannecker
E-Mail: Dannecker@jurs.uni-heidelberg.de
Prof. Dr. Stefan Huster
E-Mail: stefan.huster@ruhr-uni-bochum.de
Prof. Dr. Christian Katzenmeier
E-Mail: christian.katzenmeier@uni-koeln.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4109
Größere juristische Vorbehalte bestehen gegenüber Entscheidungsmaßstäben, die Behandlungskosten mit berücksichtigen.
Institut für Medizinrecht der Universität zu Köln: Prof. Dr. jur. Katzenmeier, Schmitz-Luhn
Institut für Strafrecht und Strafprozessrecht der Universität Heidelberg: Prof. Dr. jur. Dannecker, Streng
Lehrstuhl für Staats- und Verwaltungsrecht der Ruhruniversität Bochum: Prof. Dr. jur. Huster, Bohmeier


DÄ-Artikelserie
Die Artikelserie im DÄ befasst sich mit verschiedenen Aspekten zum Thema „Priorisierung im Gesundheitswesen“. Bisher erschienen:

„Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung – was ist gemeint?“ (DÄ, Heft 12/2009)
„Öffentlicher Diskurs erforderlich“ (DÄ, Heft 14/2009)
„Individuelle Rangfolgen – Kosten einsparen oder Qualität verbessern?“ (DÄ, Heft 17/2009)
„Vom schwedischen Vorbild lernen“ (DÄ, Heft 21/2009)
„Selbstverantwortung als Kriterium kaum operationalisierbar“ (DÄ, Heft 26/2009)
„Marginale Wirksamkeit als Ausschlusskriterium“ (DÄ, Heft 31–32/2009)
„Gerechtigkeit bei der Zuweisung von Spenderorganen“ (DÄ, Heft 36/2009)

Zusätzlich ist ein Diskussionsforum auf www.aerzteblatt.de/foren eingerichtet.
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1.
Jede ärztliche Leistung wird hierzu mit einem Punktwert versehen, auf den schließlich ein vom zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen abhängiger Geldwert entfällt. Zum vertragsärztlichen Abrechnungssystem vgl. i. Einz. Hess, in: Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl. 2006, § 16 III und IV; Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21; Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS) 2005, S. 617 (619).
2.
So soll vermieden werden, dass langfristig durch gezielte Abrechnung punktwertintensiver Leistungen ein inflationärer Prozess („Hamsterradeffekt“) einsetzt, vgl. i. Einz. Wenner (Fn.1); 2008, § 21 Rdnr. 32
3.
Hess, in: Schnapp/Wigge (Hrsg.) (Fn. 1), Rdnrn. 96 ff., 108 f.; Wenner (Fn. 1), § 21 Rdnrn. 32 ff., 35, 37.
4.
Über einen für die Praxis oder den Behandlungsfall bestimmten Maximalwert hinausgehende Punkte werden nur mit einem verminderten Anteil berücksichtigt. Dieser Mechanismus ist insbesondere für die zahnärztliche Versorgung bedeutsam; vgl. Wenner (Fn. 1), § 21 Rdnrn. 32, 48.
5.
So führt beispielsweise die Erweiterung der Praxistätigkeit in Form der Behandlung zusätzlicher neuer Patienten bei einem ausgeschöpften Budget nicht mehr zu einer entsprechenden Erhöhung der abrechenbaren Gesamtpunktzahl der Praxis; vgl. i. Einz. Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, NZS 2005, S. 617 (619); Wenner (Fn. 1), § 21 Rdnrn. 32, 37.
6.
BSG, Medizinrecht (MedR) 2002, 42 (45); 2002, 37 (41) m. Anm. Peikert; 2002, 47 (50) m. Anm. Steinhilper; Francke/Schnitzler, Die Behandlungspflicht des Vertragsarztes bei begrenzten Finanzmitteln – Zur Unzulässigkeit der Verweigerung unrentabler Leistungen, SGb 2002, 84 (88); Krieger, Die Behandlungsverweigerung bei Kassenpatienten, MedR 1999, S. 519 (521).
7.
Hess, in: Narr, Ärztliches Berufsrecht..., Rdnr. B115; Krieger, Die Behandlungsverweigerung bei Kassenpatienten, MedR 1999, S. 519 (521); abl. Francke/Schnitzler, Die Behandlungspflicht des Vertragsarztes bei begrenzten Finanzmitteln - Zur Unzulässigkeit der Verweigerung unrentabler Leistungen, SGb 2002, 84 (88). Vgl. auch BSG, SozR 3-2005 § 85 SGB V Nr. 7: „Bei seiner Entscheidung, welche diagnostischen und therapeutischen Verfahren er in seiner Praxis anbieten oder ob er die Patienten insoweit an andere Ärzte verweisen (überweisen) will, darf sich der Arzt vielmehr auch daran orientieren, ob bestimmte Leistungen (...) unter Berücksichtigung der anfallenden Kosten und der erzielbaren Einnahmen wirtschaftlich erbracht werden können. Dabei kann auch die punktzahlmäßige Bewertung einer Leistung von Bedeutung sein (...).“
8.
Katzenmeier, Arzthaftung 2002, S. 76 ff.
9.
Vgl. BGHZ 144, 296 (305); BGH, Versicherungsrecht (VersR) 1999, 716; Steffen/ Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl. 2006, Rdnr. 133; Carstensen, DÄBl. 1989, B-1736, S. 1737; vgl. auch Buchborn, MedR 1993, S. 328 ff.; Steffen, MedR 1995, S. 190.
10.
Siehe Fn. 5.: zum Verhältnis von Kostendruck und ärztlichem Standard vgl. Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrech5, 2009, Kap. X Rn. 20 ff sowie näher: Katzenmeier, in: Nehm/Greiner/Groß/Spickhoff (Hrsg.), Festschrift für Gerda Müller, 2009, S. 237–252.
11.
Isensee, Rationierung von Gesundheitsleistungen - Verfassungsrechtliche Maßstäbe der Kontingentierung, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft (ZVersWiss) 2004, S. 651 (661).
12.
Vgl. Isensee, Verwaltung des Mangels im Gesundheitswesen – verfassungsrechtliche Maßstäbe der Kontingentierung, in:Gedächtnisschrift für Meinhard Heinze, 2005, S. 417 (426).
13.
Eine Pflicht zur Aufklärung des Patienten, dass eine nicht erstattungsfähige indizierte Leistung privat hinzugekauft werden kann, kann sich aus zivil- und strafrechtlichen Regeln ergeben.
14.
Vgl. BVerfG, Neue Juristische Wochenschrift (NJW) 1997, S. 3085; NJW 1998, S. 1775 (1776).
15.
BVerfG, Juristenzeitung 2006, S. 463 ff., mit kritischer Anmerkung von Huster, S. 466 ff. Näher auch Dannecker et al., Der „Nikolaus-Beschluss“ des BVerfG – Auswirkungen für das Öffentliche Recht, das Zivilrecht und das Strafrecht, in: Wohlgemuth/Freitag (Hrsg.), Priorisierung in der Medizin – Interdisziplinäre Forschungsansätze, 2009, S. 159-181.
16.
BVerfG, Neue Zeitschrift für Sozialrecht 2008, S. 365 ff.
17.
Vgl. dazu Huster, Gesundheitsgerechtigkeit: Public Health im Sozialstaat, Juristenzeitung 2008, S. 859 ff.
18.
Zu diesem Vorschlag Huster, Grundversorgung und soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, in: Schöne-Seifert/Buyx/Ach (Hrsg.), Gerecht behandelt?, 2006, S. 121 ff.
1. Jede ärztliche Leistung wird hierzu mit einem Punktwert versehen, auf den schließlich ein vom zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen abhängiger Geldwert entfällt. Zum vertragsärztlichen Abrechnungssystem vgl. i. Einz. Hess, in: Schnapp/Wigge (Hrsg.), Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl. 2006, § 16 III und IV; Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 21; Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS) 2005, S. 617 (619).
2. So soll vermieden werden, dass langfristig durch gezielte Abrechnung punktwertintensiver Leistungen ein inflationärer Prozess („Hamsterradeffekt“) einsetzt, vgl. i. Einz. Wenner (Fn.1); 2008, § 21 Rdnr. 32
3. Hess, in: Schnapp/Wigge (Hrsg.) (Fn. 1), Rdnrn. 96 ff., 108 f.; Wenner (Fn. 1), § 21 Rdnrn. 32 ff., 35, 37.
4. Über einen für die Praxis oder den Behandlungsfall bestimmten Maximalwert hinausgehende Punkte werden nur mit einem verminderten Anteil berücksichtigt. Dieser Mechanismus ist insbesondere für die zahnärztliche Versorgung bedeutsam; vgl. Wenner (Fn. 1), § 21 Rdnrn. 32, 48.
5. So führt beispielsweise die Erweiterung der Praxistätigkeit in Form der Behandlung zusätzlicher neuer Patienten bei einem ausgeschöpften Budget nicht mehr zu einer entsprechenden Erhöhung der abrechenbaren Gesamtpunktzahl der Praxis; vgl. i. Einz. Neumann, Prioritätensetzung und Rationierung in der gesetzlichen Krankenversicherung, NZS 2005, S. 617 (619); Wenner (Fn. 1), § 21 Rdnrn. 32, 37.
6. BSG, Medizinrecht (MedR) 2002, 42 (45); 2002, 37 (41) m. Anm. Peikert; 2002, 47 (50) m. Anm. Steinhilper; Francke/Schnitzler, Die Behandlungspflicht des Vertragsarztes bei begrenzten Finanzmitteln – Zur Unzulässigkeit der Verweigerung unrentabler Leistungen, SGb 2002, 84 (88); Krieger, Die Behandlungsverweigerung bei Kassenpatienten, MedR 1999, S. 519 (521).
7. Hess, in: Narr, Ärztliches Berufsrecht..., Rdnr. B115; Krieger, Die Behandlungsverweigerung bei Kassenpatienten, MedR 1999, S. 519 (521); abl. Francke/Schnitzler, Die Behandlungspflicht des Vertragsarztes bei begrenzten Finanzmitteln - Zur Unzulässigkeit der Verweigerung unrentabler Leistungen, SGb 2002, 84 (88). Vgl. auch BSG, SozR 3-2005 § 85 SGB V Nr. 7: „Bei seiner Entscheidung, welche diagnostischen und therapeutischen Verfahren er in seiner Praxis anbieten oder ob er die Patienten insoweit an andere Ärzte verweisen (überweisen) will, darf sich der Arzt vielmehr auch daran orientieren, ob bestimmte Leistungen (...) unter Berücksichtigung der anfallenden Kosten und der erzielbaren Einnahmen wirtschaftlich erbracht werden können. Dabei kann auch die punktzahlmäßige Bewertung einer Leistung von Bedeutung sein (...).“
8. Katzenmeier, Arzthaftung 2002, S. 76 ff.
9. Vgl. BGHZ 144, 296 (305); BGH, Versicherungsrecht (VersR) 1999, 716; Steffen/ Pauge, Arzthaftungsrecht, 10. Aufl. 2006, Rdnr. 133; Carstensen, DÄBl. 1989, B-1736, S. 1737; vgl. auch Buchborn, MedR 1993, S. 328 ff.; Steffen, MedR 1995, S. 190.
10. Siehe Fn. 5.: zum Verhältnis von Kostendruck und ärztlichem Standard vgl. Katzenmeier, in: Laufs/Katzenmeier/Lipp, Arztrech5, 2009, Kap. X Rn. 20 ff sowie näher: Katzenmeier, in: Nehm/Greiner/Groß/Spickhoff (Hrsg.), Festschrift für Gerda Müller, 2009, S. 237–252.
11. Isensee, Rationierung von Gesundheitsleistungen - Verfassungsrechtliche Maßstäbe der Kontingentierung, Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft (ZVersWiss) 2004, S. 651 (661).
12. Vgl. Isensee, Verwaltung des Mangels im Gesundheitswesen – verfassungsrechtliche Maßstäbe der Kontingentierung, in:Gedächtnisschrift für Meinhard Heinze, 2005, S. 417 (426).
13. Eine Pflicht zur Aufklärung des Patienten, dass eine nicht erstattungsfähige indizierte Leistung privat hinzugekauft werden kann, kann sich aus zivil- und strafrechtlichen Regeln ergeben.
14. Vgl. BVerfG, Neue Juristische Wochenschrift (NJW) 1997, S. 3085; NJW 1998, S. 1775 (1776).
15. BVerfG, Juristenzeitung 2006, S. 463 ff., mit kritischer Anmerkung von Huster, S. 466 ff. Näher auch Dannecker et al., Der „Nikolaus-Beschluss“ des BVerfG – Auswirkungen für das Öffentliche Recht, das Zivilrecht und das Strafrecht, in: Wohlgemuth/Freitag (Hrsg.), Priorisierung in der Medizin – Interdisziplinäre Forschungsansätze, 2009, S. 159-181.
16. BVerfG, Neue Zeitschrift für Sozialrecht 2008, S. 365 ff.
17. Vgl. dazu Huster, Gesundheitsgerechtigkeit: Public Health im Sozialstaat, Juristenzeitung 2008, S. 859 ff.
18. Zu diesem Vorschlag Huster, Grundversorgung und soziale Gerechtigkeit im Gesundheitswesen, in: Schöne-Seifert/Buyx/Ach (Hrsg.), Gerecht behandelt?, 2006, S. 121 ff.

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