POLITIK: Kommentar

Qualität und Ökonomie: Es gibt keinen Zielkonflikt

Dtsch Arztebl 2009; 106(41): A-1995 / B-1711 / C-1675

Kommentar von Dipl.-Kfm. (FH) Dr. med. Klaus Steinmeyer-Bauer Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Qualität und Ökonomie erscheinen allzu oft als zwei Pole, zwischen denen sich Ärzte bei der Behandlung von Patienten entscheiden müssen. Der gerechte Chefarzt auf der einen Seite kämpft für das Wohl des Patienten gegen die profitorientieren Buchhalter in der Geschäftsführung auf der anderen Seite. Mitarbeiter werden zu immer höheren Leistungen bei immer geringerer Bezahlung gezwungen. Ist das wirklich so? Unbestritten stellen die Rahmenbedingungen des deutschen Gesundheitswesens neue Herausforderungen an alle Beteiligten. Spätestens seit der Aufgabe des Selbstkostendeckungsprinzips haben neue Managementmethoden in den Führungsetagen der Krankenhäuser Einzug gehalten. Wettbewerb wird politisch gefördert und ist in weiten Teilen auch schon Realität. Aber machen wir uns nichts vor: Der Gesundheitsmarkt ist noch immer hoch reglementiert. Die Gesundheitsfürsorge ist eine der staatlichen Aufgaben, die nicht komplett auf privatwirtschaftliche Träger übertragen werden können. Der wirtschaftliche Umgang mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen ist im Grundsatz im Sozialgesetzbuch verankert. Ohnehin ist jeder Arzt schon aus ethischen Gründen verpflichtet, die begrenzten Ressourcen so effizient wie möglich zum Wohl jedes einzelnen Patienten einzusetzen.

Um Anreize für wirtschaftliches Handeln zu schaffen, haben sich marktwirtschaftliche Instrumente bewährt. Problematisch wird es immer dann, wenn unter „wirtschaftlich“ lediglich „billig“ verstanden und durch einschneidende Eingriffe in Teilbereiche des Behandlungsprozesses versucht wird, die Leistungserstellung einzelner Abteilungen effizienter zu gestalten, ohne auf die Auswirkungen im Gesamtprozess und damit die Qualität zu achten. Wer Wettbewerb mit reinem Kostendruck verwechselt, hat die Prinzipien des Markts nicht verstanden. Niemand, der sich etwas mit Prozesskostenrechnung auskennt, wird möglichst unerfahrene Ärzte einstellen, weil die Tarifverträge deren Lohnkosten eher niedrig halten. Nur ein funktionierender Mix aus erfahrenen, hoch qualifizierten und jungen unerfahrenen Mitarbeitern gewährleistet, dass die Leistungserstellung nachhaltig gesichert werden kann. Ein „billiger“, unerfahrenen Assistenzarzt in der Aufnahme eines Krankenhauses kann mehr Schaden durch falsche oder unnötige Diagnostik und damit einer verlängerten Verweildauer induzieren, als für zwei erfahrene Fachärzte an Lohnkosten im selben Bereich zu kalkulieren sind. Qualität und Ökonomie stehen eben nicht in einem Zielkonflikt. Prozessqualität lässt sich in den Dimensionen Zeit (also zum Beispiel Verweildauer im Krankenhaus), Kosten und Beschaffenheit des Produkts messen. Letzteres ist die medizinische Qualität im klassischen Sinn – das -Outcome des Patienten. Niemand wird widersprechen, wenn gesagt wird, dass das Ergebnis des Krankenhausaufenthalts möglichst gut sein soll. Der Grund für das Verfehlen des Ziels ist jedoch in vielen Fällen nicht, dass zu wenig Zeit oder pekuniäre Ressourcen eingesetzt werden. Im Gegenteil! Das Problem vieler Einrichtungen ist, dass keine definierten und implementieren evidenzbasierten Behandlungspfade existieren. Als Kompensation wird ein Mehr an Zeit und Geld aufgewendet, und Ärzte geraten zunehmend in eine reaktive Position, anstatt aktiv zu handeln.

Fehlende Behandlungspfade sprechen für eine zwischen den Professionen und Fachabteilungen nicht oder nur wenig geführte Kommunikation. Wenn schon auf der medizinischen Ebene der Austausch gestört ist, wie sollen dann Ärzte und Ökonomen miteinander reden? Beide planen die Konzepte, mit denen sie einen Prozess zu einem bestimmten Ergebnis führen wollen. Gleichermaßen müssen beide mit unerwarteten Ereignissen rechnen, die den Prozess stören – der Arzt zum Beispiel mit Nebenwirkungen von Medikamenten, der Ökonom mit der Zahlungsunfähigkeit eines Schuldners. Beides bedeutet Risikomanagement. Nicht nur Menschen zeichnen sich durch eine große Vielfalt unterschiedlicher möglicher Krankheiten aus. Auch in der Industrie ergeben sich hohe Variabilitäten bei den einzelnen Produkten. So liegt die Zahl der Varianten eines durchschnittlichen Mittelklasse-PKW bei deutlich über 100 000. Die Anzahl der ICDs liegt mit 75 000 deutlich niedriger. In der Ökonomie wird diese Variabilität zumeist strukturiert berücksichtigt und in Szenarien durchgespielt. Ihnen entsprechen in der Medizin zum Beispiel die erwähnten Patientenpfade.

Medizin und Ökonomie stehen grundsätzlich vor den gleichen Herausforderungen. Sie beleuchten den selben Sachverhalt aus unterschiedlichen Perspektiven. Ein Austausch über diese unterschiedlichen Sichtweisen ist dringend notwendig, wird aber in den meisten Einrichtungen nur unzureichend gepflegt. Beide Seiten sollten die Sichtweise der anderen würdigen und von eigenen, als selbstverständlich wahrgenommenen, tradierten Vorstellungen abrücken. Dies betrifft im Falle der Ärzte die Einsicht, dass evidenzbasierte Medizin unter Umständen etwas anderes ist als das, was seit Jahren praktiziert wurde. Ökonomen müssen in ihr Zielsystem neben dem positiven Jahresabschluss auch Dinge wie nachhaltige Mitarbeiterbindung und den Aufbau einer exzellenten medizinischen Reputation einbeziehen. Für beide Professionen sollte es bedeuten, die Kundenorientierung aus dem Leitbild der Einrichtung in die tägliche Routine zu überführen.
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