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MEDIZIN: cme

Grundlagen für die Behandlung von Notfällen im Kindesalter

Principles of Pediatric Emergency Care

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(45): 739-48; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0739

Meyburg, Jochen; Bernhard, Michael; Hoffmann, Georg F.; Motsch, Johann

Hintergrund: Pädiatrische Patienten sind relativ selten in der prähospitalen Notfallmedizin, stellen aber eine besondere Herausforderung an den behandelnden Arzt dar.
Methoden: Eine selektive Literaturübersicht wurde mithilfe von Medline bis Juni 2009 erstellt. Die Autoren ergänzten ihnen bekannte Literaturstellen.
Ergebnisse: Durch die Vielfalt der möglichen Erkrankungen, das weite Altersspektrum mit den jeweiligen physiologischen und anatomischen Besonderheiten sowie den psychologischen, emotionalen und kommunikativen Eigenheiten stellen Notfälle bei Kindern für den Notarzt eine besondere Herausforderung dar.
Schlussfolgerung: Das Beherrschen grundlegender Notfalltechniken wie klinische Evaluation des Kindes, Anlage von Venenzugängen, Atemwegsmanagement, Reanimation und Dosierung von Medikamenten sind wichtige Voraussetzungen für erfolgreiche Einsätze im Kindesalter. Es empfiehlt sich eine Gliederung der häufig zu erwartenden nicht traumatologischen Krankheitsbilder nach den vier grundlegenden Leitsymptomen Atemnot, Bewusstseinsstörung, Krampfanfall und Schock, um auch bei diesen seltenen Notfallsituationen ein zielorientiertes und den Besonderheiten des Kindesalters angemessenes Handeln zu gewährleisten.
Schlüsselwörter: notfallmedizinische Versorgung, pädiatrische Versorgung, pädiatrische Erkrankung, Kinderunfall, Rettungsdienst
Umfragen zeigen, dass für Notärzte insbesondere Einsätze zur prähospitalen Versorgung von Kindern mit höchster emotionaler Belastung, Angst und Stress verbunden sind (1). Viele diagnostische und therapeutische Techniken werden insbesondere bei kleinen Kindern als schwierig empfunden. Da Kindernotfälle zudem nur 2 bis 10 Prozent aller Notarzteinsätze ausmachen (2), scheint es kompliziert, in einem realistischen Zeitraum und alleine durch die prähospitale notärztliche Tätigkeit ausreichende Erfahrung zu erwerben.

Im Luftrettungsdienst überwiegen im Kindesalter traumatologische Notfälle, hingegen sind in bodengebundenen Notarztsystemen rund zwei Drittel der Kindernotfälle nicht traumatischer Genese. Das Spektrum dieser Erkrankungen ist breit (3). Ungewohnt sind die Kommunikation mit teilweise schwer erkrankten kindlichen Patienten sowie die mitunter deutlich eingeschränkte Kooperation in Untersuchungs- und Behandlungssituationen.

Für diese Übersicht wurden wichtige aktuelle Studien und Arbeiten mithilfe einer selektiven Literaturrecherche identifiziert. Für einige Krankheitsbilder waren nationale und internationale Leitlinien und/oder Cochrane Reviews vorhanden und wurden entsprechend berücksichtigt.

Lernziele für den Leser sind:

• Kenntnisse über die Bedeutung physiologischer und anatomischer Besonderheiten des Kindesalters für wichtige Arbeitstechniken zu erwerben
• Notfälle im Kindesalter nach Leitsymptomen zu gruppieren
• Elementare Handlungsstrategien für pädiatrische Notfälle zu verinnerlichen.

Techniken
Klinische Einschätzung und Erhebung der Vitalparameter
Durch die große Spannbreite der physiologischen und psychologischen Entwicklung im Kindesalter kann schon die Erhebung der Vitalparameter bei Kindern Probleme bereiten. Tabellen mit den wichtigsten altersbezogenen Normbereichen können daher sehr hilfreich sein (Tabelle 1 gif ppt). Neben der klinischen Untersuchung stehen EKG, Pulsoxymetrie und nicht invasive manuelle Blutdruckmessung zur Verfügung. Die Erhebung der Vitalparameter darf natürlich nicht notwendige zeitkritische Interventionen beim schwerkranken Kind verzögern. Daher ist eine initiale Beurteilung des Gesamtzustandes des Kindes von entscheidender Bedeutung:

• Ist das Kind krank oder schwer krank?
• Sind die Atemwege verlegt, besteht Dyspnoe?
• Ist die Haut ungewöhnlich blass, marmoriert oder zyanotisch?
• Wie ist die Bewusstseinslage?
• Hält das Kind Blickkontakt?

Wachstumsbedingter erhöhter Sauerstoffbedarf und niedrige funktionelle Residualkapazität sind die Hauptgründe für die physiologisch hohen Atemfrequenzen im Kindesalter. Gesteigerte Atemfrequenzen jenseits dieser physiologischen Normbereiche können zwar Ausdruck von Aufregung, Fieber oder gesteigerten Atemantrieb bei ZNS-Affektionen sein, sind aber meistens Zeichen einer pulmonalen Beeinträchtigung. Bei Säuglingen und Kleinkindern mit relativ instabilem Thorax können in diesen Fällen knöcherne Einziehungen im Jugulum, intercostal, sternal oder epigastrisch beobachtet werden. Ein weiteres typisches Dyspnoezeichen ist das „Nasenflügeln“ Neugeborener und kleiner Säuglinge, das zur Vergrößerung des Atemwegsdurchmessers dient. Eine Kußmaulsche Atmung wird fast immer durch eine diabetische Ketoazidose verursacht. Unphysiologisch niedrige Atemfrequenzen sind stets ein Alarmzeichen und werden neben Unterkühlungen vor allem bei zentralnervösen Prozessen und Intoxikationen beobachtet (e1, e2).

Das Schlagvolumen des kindlichen Herzens kann im Bedarfsfall kaum gesteigert werden, und eine Erhöhung des Herzzeitvolumens wird im Wesentlichen durch eine Steigerung der Herzfrequenz realisiert. Arterielle Pulse sind bei kleinen Kindern oft schwerer zu tasten als bei Erwachsenen, im Zweifelsfall empfehlen sich auskultatorische Bestimmung der Herzfrequenz und EKG-Ableitung. Neben Aufregung und Fieber sind Tachykardien beim pädiatrischen Patienten am häufigsten durch Hypovolämie bedingt. Anhaltende Bradykardien sind immer verdächtig auf gesteigerten Hirndruck oder Hypoxie, werden aber auch bei verschiedenen Intoxikationen beobachtet (e1, e2).

Bei der Blutdruckmessung ist große Sorgfalt auf die Auswahl einer geeigneten Manschettengröße zu verwenden. Sie sollte zwei Drittel der Oberarmlänge betragen beziehungsweise 20 Prozent größer sein als der Armdurchmesser. Eine arterielle Hypertension spielt bei Notfällen im Kindesalter eine untergeordnete Rolle. Umgekehrt können Kinder im Schock durch hohe Herzfrequenzen und Vasokonstriktion lange Zeit einen normalen Blutdruck aufrechterhalten, sodass hypotensive Blutdruckwerte als ein Alarmsignal für eine kardiovaskuläre Dekompensation zu werten sind. Ein verlässlicherer und leicht zu erhebender Parameter für einen Volumenmangel beim Kind ist die Rekapillarisierungszeit, die durch kurzes Eindrücken der Haut an der Stirn oder am Sternum überprüft wird. Werte über zwei Sekunden gelten im Kindesalter als pathologisch und erfordern eine rasche Intervention (4).

Venenzugang
Die Anlage eines venösen Zugangs kann bei Kindern eine Herausforderung darstellen, sind doch bei einem wohlgenährten Säugling oder Kleinkind auch auf den zweiten Blick oft keine peripheren Venen sichtbar. Gängige Punktionsstellen sind Hand- und Fußrücken, Innenknöchel, Stirn oder Kopfhaut (e3). Wenn möglich sollte zunächst eine distale Vene mit einem dünnen Venenkatheter punktiert werden („lieber klein als kein“), hier empfiehlt sich ein 26G-Katheter. Können keine geeigneten Venen sichtbar gemacht werden, bieten sich Venen mit fixierter anatomischer Lokalisation zur Punktion an: Vena saphena cranial des Innenknöchels, Vena cubitalis media in der Ellenbeuge oder Vena cephalica proximal des Daumengrundgelenkes. Ist all dies nicht möglich, können auch kleine oberflächliche Venen an der Innenseite des Handgelenkes oder am Stamm verwendet werden. Für den Geübten ist die Punktion der Vena jugularis externa immer in Erwägung zu ziehen, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Kopftieflage unter Umständen schlecht toleriert wird und das Kind gut fixiert werden muss. Alternativ kann auch ein Punktionsversuch der Vena femoralis erfolgen. Ein zentraler Venenkatheter in die Vena jugularis interna oder die Vena subclavia sollte bei Kindern unter außerklinischen Bedingungen keinesfalls angelegt werden, da das Risikopotenzial (arterielle Fehlpunktion, Pneumothorax) unter diesen Bedingungen bedeutend ist. Um in dieser Notfallsituation einen risikoarmen Zugang zum Gefäßsystem zu bekommen, bietet sich die intraossäre Punktion an.

In den aktuellen Leitlinien des European Resuscita-tion Council (ERC) ist die intraossäre Punktion für Kinder die Methode der Wahl bei verzögerter oder misslungener Anlage eines intravenösen Zugangs (5). Alle gängigen intravenösen Notfallmedikamente können über eine Knochennadel appliziert werden. Da die intraossäre Punktion jedoch ein mit potenziellen Komplikationen und Nebenwirkungen behaftetes invasives Verfahren ist, ist eine medizinische Indikation für eine intraossäre Punktion auch im Einzelfall nur durch einen vitalbedrohten oder reanimationspflichtigen Zustand gegeben (e4). Bei pädiatrischen Notfallpatienten bietet sich als Handlungsempfehlung an, spätestens nach drei frustranen Punktionsversuchen beziehungsweise 90 bis 120 Sekunden auf den intraossären Zugang zurückzugreifen (6). Als Punktionstelle wird bei Kindern in erster Linie die proximale Tibia rund 1 bis 2 cm unterhalb der Tuberositas tibia an der medialen Seite empfohlen (7). Die Verwendung von halbautomatischen Punktionstechniken (EZ-IO, Vidacare, San Antonio, USA) kann auch bei Kindern die Komplikationsrate senken.

Atemwege
Im Bereich der Atemwege bestehen bei Kindern einige wesentliche Besonderheiten, die in der Versorgung respiratorischer Notfälle zu beachten sind. Höhere Lage des Kehlkopfes und große Zunge können die Maskenbeatmung erschweren. Säuglinge und Kleinkinder werden in minimaler Extension („Schnüffelposition“) gelagert, eine deutlichere Reklination des Kopfes kann zu einer Verlegung der Atemwege führen (8, 9). Zur Intubation werden bis zum Schulalter bevorzugt gerade Laryngoskopspatel nach Miller verwendet, mit denen die relativ weiche U-förmige Epiglottis aufgeladen wird, das heißt der Spatel wird so unter die Epiglottis geführt, dass sie auf dem Spatel zu liegen kommt.

Die orotracheale Intubation ist in der Notfallsituation zu bevorzugen, allerdings ist ein nasotracheal eingeführter Tubus leichter zu fixieren und das Risiko einer Dislokation bei relativ kurzer Trachea geringer. Die geeignete Tubusgröße kann nach der Formel Innendurchmesser (mm) = (Alter in Jahren/4) + 3 (geblockte Tuben) oder + 4 (ungeblockte Tuben) berechnet (8) oder aus einer Tabelle abgelesen werden (Tabelle 2 gif ppt). In der Praxis hat sich die Abschätzung anhand des Durchmessers des kleinen Fingers des Patienten als sehr praktikabel erwiesen. In den kindlichen Atemwegen liegt die engste Stelle direkt unterhalb des Ringknorpels. Bei der Verwendung eines blockbaren Tubus darf daher nur behutsam, am besten unter Messung des Cuffdrucks geblockt werden, um schwere Verletzungen des Kehlkopfs und der Trachea zu vermeiden.

Unter Notfallbedingungen muss das ateminsuffiziente Kind als nicht nüchtern angesehen und die Notfallintubation im Sinne einer speziellen „rapid sequence induction“ durchgeführt werden. Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) räumt der Vermeidung von Hypoxien mit den Empfehlungen zur Zwischenbeatmung sowie dem Verzicht auf Kricoiddruck und depolarisierende Muskelrelaxanzien einen zentralen Stellenwert ein (10). Grundsätzlich müssen Tubuslage und Beatmung in jeder Altersgruppe kontrolliert und kontinuierlich überwacht werden, wozu auch prähospital auf die Kapnografie nicht verzichtet werden sollte.

Die Sicherung des Atemwegs beim Neugeborenen, Säugling oder Kleinkind erfordert besondere Kenntnisse und manuelle Fähigkeiten (8). Beim Vorliegen von schwierigen Atemwegen sind die Möglichkeiten des Atemwegsmanagements im Kindesalter im Vergleich zu Erwachsenen deutlich begrenzt (Grafik gif ppt). Bei unerwartet schwieriger Intubation sollte zunächst auf die Maskenbeatmung zurückgegriffen werden, um eine Hyp-oxie zu vermeiden. Insbesondere die fiberoptische Intubation steht in außerklinischen Notfallsituationen jedoch nicht zur Verfügung, sodass entweder die Maskenbeatmung während des Transportes fortgeführt oder zunächst alternativ supraglottische Methoden der Atemwegssicherung zur Anwendung kommen. Gelingt bei unmöglicher Maskenbeatmung auch die Oxygenierung über einen in den Rachen zurückgezogenen Tubus oder eine Larynxmaske nicht, muss die Koniotomie als Ultima ratio in Erwägung gezogen werden (e6). Diese wird als Punktionskoniotomie mithilfe einer 14G-Venenkanüle durchgeführt, die entweder mit einem 3,5-mm-Tubuskonnektor oder über eine 10-mL-Spritze und einen geblockten Tubus an den Beatmungsbeutel konnektiert werden kann.

Reanimation
Die Empfehlungen zur kardiopulmonalen Reanimation im Kindesalter wurden zuletzt im Jahr 2005 überarbeitet (5). Die dabei vorgenommenen Veränderungen basieren weniger auf neuen medizinischen Erkenntnissen, vielmehr wurden die Empfehlungen durch einige Vereinfachungen stärker an die Algorithmen bei Erwachsenen angelehnt, um eine effektivere Reanimation auch durch ungeübtere Helfer zu ermöglichen.

Als wichtigste Neuerung wurde die Altersgrenze von acht Jahren aufgegeben, stattdessen wird nur noch zwischen Kindern und Jugendlichen ab Pubertätsbeginn unterschieden, wobei für die letzteren die Erwachsenenalgorithmen gelten. Das Verhältnis von Thoraxkompressionen zu Beatmung sollte 15 : 2 (zwei Helfer) beziehungsweise 30 : 2 (ein Helfer) betragen. Bei offensichtlicher Fremdkörperaspiration und ineffektivem Hustenstoß werden Thorax- oder Abdomenkompressionen empfohlen.

Manuell wird mit 4 J/kg Körpergewicht (KG) defibrilliert, automatische externe Defibrillatoren (AED) können bei Kindern jenseits der Säuglingsperiode eingesetzt werden. Die Dosierung von Adrenalin bei der Kinderreanimation beträgt 10 µg/kg KG als Bolus i.v./i.o. sowie 100 µg/kg KG intratracheal (5).

Auch für die Erstversorgung Neugeborener wurden die entsprechenden Richtlinien im Jahr 2005 aktualisiert (5). Einige elementare Prinzipien der Neugeborenen-Erstversorgung sind auch in präklinischen Notfallsituationen leicht umsetzbar. Das Neugeborene ist sehr kälteempfindlich und kann seine endogene Wärmeproduktion nur auf Kosten eines erhöhten Sauerstoffbedarfs steigern. Oft besteht eine initiale Apnoe oder Hypopnoe, die durch sanfte Stimulation (Reiben des Rückens) aufgehoben werden kann (11). Sollte dennoch eine Maskenbeatmung erforderlich sein, sollten baldmöglichst niedrige Sauerstoffkonzentrationen angestrebt werden, um schädliche Effekte bei asphyktischen Kindern zu vermeiden (12). Muss das Kind intubiert werden, ist die Versuchung groß, den kleinstmöglichen Tubus zu verwenden, wodurch sich der Atemwegswiderstand jedoch extrem erhöht und eine kritische Überblähung auftreten kann. Für ein reifes Neugeborenes ist ein 3,5-mm-ID-Tubus adäquat, der bei 10 cm im Mundwinkel fixiert wird. Gerade bei asphyktischen Kindern ist die Autoregulation der Hirndurchblutung stark eingeschränkt oder aufgehoben, weshalb eine Hyperventilation mit resultierender zerebraler Vasokonstriktion unbedingt vermieden werden muss. Schließlich erfordert eine akzidentell abgerissene Nabelschnur (Sturzgeburt) unbedingt ein sofortiges Abbinden beziehungsweise Abklemmen, um einen bedeutsamen Blutverlust zu verhindern.

Medikamente
Im Kindesalter bestehen zahlreiche pharmakokinetische Besonderheiten, unter anderem in Bezug auf Verteilungsvolumina, Eiweißbindung, Metabolisierungsrate oder Ausprägung der Blut-Hirn-Schranke (13). Eine von der Erwachsenendosis auf das Körpergewicht des Kindes heruntergerechnete Dosierung entspricht also nicht unbedingt den tatsächlichen Erfordernissen, ist jedoch durch das Fehlen entsprechender pharmakokinetischer Untersuchungen bei Kindern in der Praxis nach wie vor die Regel. Hierzu gibt es unterschiedliche Tabellen und Nachschlagewerke. Zur Abschätzung des Körpergewichts kann die Formel „2 × Lebensalter (in Jahren) + 8“ als Faustregel verwendet werden. Eine Übersicht über die Dosierung gängiger Medikamente in der präklinischen Notfallmedizin bietet die eTabelle (gif ppt).

Krankheitsbilder
Neben Traumata, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll, lässt sich die überwiegende Mehrzahl pädiatrischer Notfälle vier Leitsymptomen zuordnen:

• Atemnot
• Bewusstseinsstörung
• Krampfanfall
• Schock.

Atemnot
Respiratorische Notfälle im Kindesalter sind durch die beiden Kardinalsymptome Dyspnoe und Stridor gekennzeichnet. Die Art des Stridors kann dabei bereits wichtige differenzialdiagnostische Hinweise geben. Bei einer Obstruktion im Bereich der extrathorakalen Trachea entsteht ein inspiratorischer, bei einer intrathorakalen Einengung ein exspiratorischer oder kombinierter Stridor (14).

Häufigste Ursache für einen plötzlich einsetzenden inspiratorischen Stridor ist der Pseudokrupp (15). Charakteristisch ist das Auftreten der Trias bellender Husten, Heiserkeit und inspiratorischer Stridor bei einem Kleinkind mit vorbestehendem oberem Luftwegsinfekt. Durch die typische Klinik ist der Pseudokrupp eigentlich nicht mit der oft zitierten, nach Einführung der HIB-(Haemophilus-influenza-B-)Impfung aber praktisch verschwundenen Epiglottitis (inspiratorischer Stridor mit ausgeprägter Schluckstörung, hohem Fieber bei schwerkrankem Kind) zu verwechseln. Die Therapie mit Steroiden (systemisch und inhalativ) und inhalativem Epinephrin zielt auf die rasche Abschwellung der Schleimhaut (e7). Der Nutzen von warmer oder kalter feuchter Luft ist in der Literatur umstritten (16).

Hochgradige Obstruktion der kleinen Atemwege mit exspiratorischem Stridor ist meist Ausdruck eines Asthma bronchiale oder einer Bronchiolitis. Ein Status asthmaticus tritt nur selten als Erstmanifestation, sondern meist als Dekompensation bei einem vorbestehenden Asthma bronchiale auf. Dyspnoe und Obstruktion bestimmen das klinische Bild, Hypoxie und Hyperkapnie treten erst spät im Verlauf auf. Warnzeichen für eine drohende Dekompensation sind stumme Obstruktion und neurologische Zeichen (Agitation oder Somnolenz). Sauerstoffgabe und medikamentöse Stabilisierung des Patienten mittels inhalativen β2-Mimetika und Epinephrin, Steroiden und gegebenenfalls Theophyllin sind vor dem Transport essenziell (e9). Lässt sich eine Intubation nicht umgehen, sollte zumindest zugunsten von Ketamin auf Barbiturate, Opiate und Succinylcholin verzichtet werden, um die Bronchokonstriktion nicht zu verstärken. Ähnliche therapeutische Grundsätze gelten auch für die durch Respiratory-syncytial-(RS-)Viren verursachte Bronchiolitis des Säuglings, wobei inhalatives Epinephrin in der Regel am wirkungsvollsten ist, da in den Bronchiolen keine Muskulatur und somit kein Angriffspunkt für inhalative β2-Mimetika mehr vorhanden ist (e10e12).

Eine wichtige Differenzialdiagnose sowohl des inspiratorischen als auch des exspiratorischen Stridors ist die Fremdkörperaspiration. Ein konkretes Aspirationsereignis wird nur selten beobachtet, klinisch bestehen Husten und/oder Atemnot bei fehlendem Fieber und Asthmaanamnese. Bei kritischer Verlegung der Atemwege sind thorakale Kompressionen im ersten Lebensjahr und thorakale oder abdominale Kompressionen (Heimlich-Manöver) beim älteren Kind indiziert (5). Gelingt es dadurch nicht, einen wirksamen Hustenstoß zu induzieren, kann der Fremdkörper durch Intubation in einen Hauptbronchus vorgeschoben und später bronchoskopisch extrahiert werden.

Bewusstseinsstörung
Eine Fülle von Krankheitsbildern geht bei Kindern mit Vigilanzstörungen einher, wobei meistens weitere richtungsweisende Befunde bei Bewusstseinstörungen vorhanden sind: Fieber (Sepsis, Meningitis, Hitzschlag), Kreislaufzentralisation (Schock) und Trauma. Demgegenüber sind Notfälle mit Bewusstseinsstörung als alleinigem Symptom seltener. Hierzu gehören Hypoglykämien, die vor allem im Rahmen einer Insulintherapie bei Diabetes mellitus, nach langer Nüchternheit und bei verschiedenen angeborenen Stoffwechseldefekten auftreten können. Neben anamnestischen Hinweisen sind vegetative Symptome richtungsweisend, bei länger anhaltenden ausgeprägten Hypoglykämien können Bewusstseinsstörungen und Krampfanfälle auftreten. Im Verdachtsfall sollte dem bewusstseinsklaren Kind rasch Glucose in Form gesüßter Getränke zugeführt werden. Bei einer Bewusstseinseinsstörung wird 1 mL 20 % Glucoselösung/kg KG (0,2 g/kg KG) i.v. gegeben, anschließend ist eine kontinuierliche Glucoseinfusion notwendig, um Rebound-Hypoglykämien zu vermeiden.

Symptomatische Hyperglykämien sind im Kindesalter fast ausnahmslos auf eine diabetische Ketoazidose zurückzuführen. Bei 25 % aller Kinder stellt diese die Erstmanifestation der Erkrankung dar, kann aber auch unter inadäquater Therapie auftreten (zum Beispiel mangelnde Compliance bei Jugendlichen). Da es sich um ein lebensgefährliches Krankheitsbild mit dem Risiko für bleibende Schäden handelt – insbesondere durch das Risiko der Ausbildung eines Hirnödems –, ist eine rasche Diagnose wichtig (17). Neben der typischen Anamnese mit Polydipsie, Polyurie, Gewichtsabnahme und Leistungsknick sind Kussmaulsche Atmung und Acetongeruch richtungsweisende Symptome. Häufig sind die Kinder dehydriert. Nach Diagnosesicherung durch Blutzuckerbestimmung sollte unverzüglich eine Therapie eingeleitet werden, die präklinisch in der Volumensubstitution von NaCl 0,9 % (15 bis 20 mL/kg KG i.v. über 15 min) besteht. Kaliumhaltige Lösungen wie Ringer oder Ringer-Lactat sollten ebenso wie ein initialer Insulinbolus unbedingt vermieden werden (18).

Intoxikationen schließlich können in jedem Lebensalter auftreten und je nach aufgenommener Substanz zu Bewusstseinsstörungen führen. Bei Klein- und Schulkindern erfolgen Vergiftungen überwiegend akzidenziell, meist handelt es sich um Pflanzen oder Medikamente. Bei Jugendlichen stehen Medikamente und Alkohol im Vordergrund, oft in suizidaler Absicht. Bei ungewöhnlichen Symptomen empfiehlt es sich, ergänzend zur symptomatischen Therapie schon präklinisch Informationen von einer der überregionalen Vergiftungszentralen einzuholen (Kasten gif ppt). In jedem Fall sollte daran gedacht werden, Material wie Pflanzenteile oder Medikamentenschachteln zu asservieren.

Krampfanfall
Krampfanfälle haben einen großen Anteil an den Notfalleinsätzen im Kindesalter, wobei es sich in der überwiegenden Mehrzahl um Fieberkrämpfe handelt. Wenngleich es sich bei Fieberkrämpfen um häufige und zumeist harmlose Ereignisse handelt (19), dürfen die selteneren Differenzialdiagnosen wie Meningitis, Schädel-Hirn-Trauma oder ausgeprägte Dehydratation nicht ignoriert werden (e13). Die Therapie besteht in der rektalen Gabe von Diazepam (5 mg < 15 kg, 10 mg ab 15 kg), die bei Erfolglosigkeit nach 5 Minuten vor einer intravenösen Applikation von Diazepam oder Clonazepam wiederholt werden sollte (eTabelle). Obwohl der rasche Fieberanstieg den Krampfanfall auslöst, wird die Gabe von Antipyretika (Ibuprofen, Paracetamol) in der Praxis immer wieder vergessen. Weiterhin sollte die bei schwerem fieberhaftem Infekt begleitende Dehydratation effektiv behandelt werden. Ein neu aufgetretener fokaler Krampfanfall beim Kind erfordert eine rasche bildgebende Diagnostik.

Schock
Wie bei Erwachsenen können eine Reihe häufiger Erkrankungen wie Trauma, Verbrennung, Infektionen, Gastroenteritis oder anaphylaktische Reaktionen zu einem Schock führen (e14). Durch Verschleppung von Diagnose und Therapie droht ein Versagen der körpereigenen Kompensationsmechanismen mit akuter Gefährdung des Kindes (4). Das Herzzeitvolumen sinkt bereits, bevor eine arterielle Hypotonie auftritt, die somit ein spätes Warnzeichen darstellt. Die Therapie des Schocks muss bei Kindern also unbedingt vor Einsetzen einer Hypotonie beginnen!

Die häufigste Schockform im Kindesalter ist der hypovolämische Schock, zum Beispiel durch anhaltende Flüssigkeitsverluste im Rahmen einer Gastroenteritis. Das Ausmaß der Dehydratation kann rasch abgeschätzt werden (Tabelle 3 gif ppt). Größere Kinder mit leichter Dehydratation können noch ambulant behandelt werden, Säuglinge sollten in diesem Stadium bereits stationär versorgt werden. Pro 1 % Dehydratationsgrad erleidet der Körper einen Flüssigkeitsverlust von rund 10 mL/kg KG. Zur intravenösen Rehydratation werden Kristalloide, zum Beispiel NaCl 0,9 % oder Ringer-Lösung, verwendet (10–20 mL/kg KG über 60 min, eventuell Bolus 20 mL/kg KG über 15–30 min. Bei anurischen Patienten sollte man mit kaliumhaltigen Lösungen vorsichtig sein).

Der septische Schock hat bei Kindern unterschiedliche Verlaufsformen. Wesentlich häufiger als bei Erwachsenen zeigt sich das Bild eines hypodynamen „kalten“ Schocks mit erhöhtem peripherem Widerstand und erniedrigtem Herzzeitvolumen. Die Therapie des septischen Schocks ist differenziert und sollte sich an den aktuellen internationalen Leitlinien orientieren (20, 21).

Unter dem Leitsymptom Schock kann auch der plötzliche Säuglingstod („sudden infant death“, SID) oder das akut lebensbedrohliche Ereignis (ALE) eingruppiert werden (e15). Obwohl zahlreiche Risikofaktoren herausgearbeitet werden konnten, bleibt die genaue Pathophysiologie meist unklar (e16). Im Todesfall sind eine sorgfältige Untersuchung und Anamnese, die Abnahme einer Blutkultur sowie die Veranlassung einer Obduktion unverzichtbar (22). Ein ALE muss auch nach völliger Erholung des Kindes stationär abgeklärt werden.

Fazit
Die Kenntnis elementarer Arbeitstechniken und typischer pädiatrischer Krankheitsbilder ermöglicht ein angstfreies Herangehen an den kindlichen Notfall. Die Tatsache, dass sich wichtige physiologische Parameter im Laufe der ersten Lebensjahre erheblich verändern, ist Grundlage für die Einschätzung vital bedrohlicher Störungen. Der Gefäßzugang spielt in der Notfallversorgung eine zentrale Rolle und gestaltet sich insbesondere bei schwerkranken Kindern oft relativ schwierig. In Notfallsituationen sollte daher immer frühzeitig über einen intraossären Zugang nachgedacht werden.

Auch bei der Versorgung der Atemwege sind Kenntnisse der kindlichen Anatomie und Physiologie wichtig, die Verwendung ungeblockter Tuben und eine modifizierte „rapid sequence induction“ sind hier wichtige Themen. Medikamentendosierungen werden in der Regel auf das Körpergewicht des Kindes bezogen, zur Abschätzung des Körpergewichts kann die Formel „2 × Lebensalter + 8“ als Faustregel verwendet werden. Bezüglich der Fülle pädiatrischer Krankheitsbilder hat sich eine pragmatische Einteilung nach den fünf häufigsten Leitsymptomen – Trauma, Atemnot, Bewusstseinsstörung, Krampfanfall und Schock – bewährt.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 7. 2009, revidierte Fassung angenommen: 17. 9. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jochen Meyburg
Abteilung Allgemeine Pädiatrie,
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 430
69120 Heidelberg
E-Mail: Jochen.Meyburg@med.uni-heidelberg.de

SUMMARY
Principles of Pediatric Emergency Care
Background: Children account for only a small percentage of pre-hospital emergency patients but are a special challenge for the treating physician.
Methods: The Medline database was selectively searched for articles appearing up to June 2009. The authors added other important literature of which they were aware.
Results: The broad spectrum of diseases, the wide age range with the physiological and anatomical changes that occur in it, and the special psychological, emotional, and communicative features of children make pediatric emergencies a special challenge for emergency physicians.
Conclusions: A mastery of basic emergency techniques including clinical evaluation of the child, establishment of venous access, airway management, resuscitation, and drug dosing is essential for the successful emergency treatment of children. We recommend classifying the common non-traumatic pediatric emergencies by four cardinal manifestations: respiratory distress, altered consciousness, seizure, and shock. Classifying these rare emergency situations in this way helps assure that their treatment will be goal-oriented and appropriate to the special needs of sick children.
Key words: emergency medical care, pediatric care, pediatric diseases, childhood accidents, emergency medical service


Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(45): 739–48
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0739

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur: www.aerzteblatt.de/lit4509
The English version of this article is available online:
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eTabelle unter:
www.aerzteblatt.de/artikel09m739


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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 1–2/2010 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Hörsturz – Erwägungen zur Pathophysiologie und Therapie“ (Heft 41/2009) kann noch bis zum 20. November 2009 bearbeitet werden.
Für Heft 49/2009 ist das Thema „Lungenkarzinom“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 37/2009: Dietlein et al: Medikamentöse und chirurgische Therapie des Glaukoms.
Lösungen: 1d, 2c, 3e, 4b, 5a, 6b, 7e, 8d, 9d, 10a
1.
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