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MEDIZINREPORT

Chirurgie: Zum Stellenwert des Operierens über natürliche Körperöffnungen

Dtsch Arztebl 2009; 106(49): A-2456 / B-2109 / C-2049

Soleimanian, Antje

Die „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“ (NOTES) ist eine
Weiterentwicklung der minimalinvasiven Chirurgie an spezialisierten Zentren.

Minimalinvasive Eingriffe über natürliche Körperöffnungen – die „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“, kurz NOTES genannt – sind das neue Trendthema in der Chirurgie. „Es gibt keinen chirurgischen Kongress mehr, bei dem nicht eine eigene NOTES-Sitzung angeboten wird“, meinte Prof. Dr. med. Carsten Zornig von der Chirurgischen Klinik am Israelitischen Krankenhaus Hamburg. Man verspreche sich von NOTES weniger postoperative Schmerzen, eine geringere Infektionsrate, weniger Narbenhernien, eine kürzere Verweildauer und Arbeitsunfähigkeit sowie bessere kosmetische Ergebnisse, sagte der Chirurg. „Ich bin allerdings skeptisch, ob all diese großen Hoffnungen tatsächlich erfüllt werden können. Hierfür brauchen wir in Zukunft große Vergleichsstudien.“

Bei der transvaginalen Cholezystektomie wird in Deutschland kein reines NOTES-Verfahren durchgeführt. Neben dem vaginalen Zugang wird der Optiktrokar über einen umbilikalen Port eingeführt. Foto: SPL/Agentur Focus
Grundsätzlich könne man durch nahezu alle natürlichen Körperöffnungen irgendwie in den Bauchraum gelangen, erklärte Zornig. Neben dem transvaginalen Zugang erprobten Chirurgen auch den transösophagealen, transgastrischen, transkolonischen oder transvesikalen Zugang – hierzu lägen aber so gut wie keine klinischen Erfahrungen jenseits des tierexperimentellen Stadiums vor.

Spitzenreiter: transvaginale Cholezystektomie
Über die meiste Routine verfügen die Operateure bei der transvaginalen Cholezystektomie: Dieser Eingriff macht bislang 85 Prozent aller dokumentierten NOTES-Operationen in Deutschland aus. Eines der spezialisierten Zentren ist die Klinik für Allgemeine und Viszeralchirurgie am Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen. Hier haben Prof. Dr. med. Martin Büsing und sein Team seit gut einem Jahr mittlerweile 60 NOTES-Eingriffe durchgeführt. „Auch bei uns ist die transvaginale Cholezystektomie der häufigste Eingriff. Wir haben aber auch bereits drei transvaginale Dickdarmoperationen durchgeführt und in der Adipositaschirurgie in einigen Fällen den transvaginalen Zugang zur Bergung des Magenresektats bei Schlauchmagenbildung genutzt“, sagte Büsing.

Anders als bei den meisten anderen chirurgischen Innovationen stammen die Vorreiter des NOTES-Verfahrens nicht aus den USA, sondern aus Indien, Europa und Südamerika. „Unsere nordamerikanischen Kollegen haben sich länger als wir Europäer skeptisch zurückgehalten. Dies hatte zum einen forensische Gründe, weil eine Reihe von Frauen nach transvaginalen Operationen über sexuelle Probleme klagte und deswegen vor Gericht zog“, berichtete Büsing nach der 4. Internationalen NOTES-Konferenz im Juli in Boston, USA.

Ein weiterer Hemmschuh für amerikanische Operateure sei auch die Weigerung der Krankenversicherer, die Kosten für derartige Eingriffe zu übernehmen. „In ihren Augen ist das Forschung, für deren Finanzierung sie nicht zuständig sind. In Deutschland werden prozedurenabhängige DRG-Entgelte gezahlt – unabhängig davon, nach welcher Methode wir die Patientin operieren“, erläuterte Büsing. In Bezug auf die Kosten für Geräte und Material sei NOTES nicht teurer als die konventionellen laparoskopischen Verfahren.

Doch die Tagung in Boston habe gezeigt, dass die USA aufholen. Wie Büsing mitteilte, stammt die mit 58 NOTES-Eingriffen derzeit größte US-amerikanische Fallserie aus San Diego – allerdings hätten die kalifornischen Chirurgen 20 dieser Patientinnen nicht in den USA, sondern in Südamerika operiert. Ohnehin führten die Südamerikaner weltweit die Operationsstatistiken an: „Allein in Brasilien wurden bereits mehr als 500 NOTES-Eingriffe dokumentiert, denn die Patientinnen dort sind sehr interessiert an narbenfreien Operationstechniken“, erklärte Büsing.

In Deutschland hingegen haben die Gynäkologen lange Zeit die Entwicklung minimalinvasiver Techniken angeführt, wie Zornig bei der 125. Tagung der Norddeutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (NGGG) in Hamburg berichtete: „Wir Chirurgen haben das laparoskopische Operieren lange verschlafen, bis die Gynäkologen uns vorgemacht haben, dass man auch mit geringem Zugangstrauma gute Operationsergebnisse erzielen kann.“ Zornig gilt als einer der deutschen NOTES-Pioniere, der bereits 1994 eine Kolpotomie zur laparoskopischen Resektatbergung beschrieb. Er kann mittlerweile auf 120 transvaginale Cholezystektomien zurückblicken. „Die Indikationen sind wissenschaftliches Interesse, die Vermeidung von Keloiden und der Wunsch nach einem optimalen kosmetischen Ergebnis“, so der Chirurg. Etwa 25 Prozent seiner Patientinnen, die für einen derartigen Eingriff geeignet seien, nähmen das Angebot einer NOTES-Operation an.

Risiko der bakteriellen Kontamination in Diskussion
„Wir verabreichen den Frauen eine Single-Shot-Antibiose und empfehlen ihnen, nach dem Eingriff für zwei Wochen auf Geschlechtsverkehr zu verzichten. Unmittelbar postoperativ waren bislang alle unsere Patientinnen vaginal symptomfrei“, sagte der Chirurg bei der NGGG-Tagung. Und auch ein Telefoninterview drei Monate nach dem Eingriff, zu dem bislang insgesamt 87 Frauen bereit waren, stimmte Zornig zuversichtlich: „57 der befragten Frauen berichteten, dass sie bereits wieder ohne jegliche Probleme Geschlechtsverkehr gehabt hätten.“

Wie bei jeder Innovation, gibt es auch zu NOTES eine Reihe kritischer Stimmen: So wiesen Gegner des neuen Trends bis vor Kurzem immer wieder auf die Gefahr der bakteriellen Kontamination des Instrumentariums beim Zugang durch eine natürliche Körperöffnung hin. Prof. Dr. med. Helmut Messmann vom Klinikum Augsburg und Vorstand der Sektion Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) warnte noch bei der Tagung „Viszeralmedizin 2008“ in Berlin: „NOTES birgt noch immer ein hohes Infektionsrisiko.“

Zumindest für den transvaginalen Zugang möchte Zornig diese Bedenken zerstreuen: „Immerhin führen die Gynäkologen seit Langem transvaginale Hysterektomien ohne auffällige Infektionsraten durch.“ Bei einer transösophagealen Cholezystektomie oder gar einem Zugang über das Kolon hingegen sei es schwierig, die Instrumente steril in den Bauchraum zu befördern. „Außerdem steht hier das Risiko einer Kolon- oder Magenperforation nicht im Verhältnis zum normalen Komplikationsspektrum einer Cholezystektomie“, erklärte Zornig. „Das ist klinisch nicht vertretbar.“

Auch Büsing hat beobachtet, dass in Bezug auf das Infektionsrisiko mittlerweile ein Umdenken stattgefunden hat. „Dieses Thema beschäftigt uns quasi nicht mehr“, berichtete der Chirurg mit Blick auf eine Fortbildungsveranstaltung an seiner eigenen Klinik im Mai.

Die transvaginale Cholezystektomie, wie sie heute international überwiegend praktiziert wird, ist allerdings streng genommen kein echter NOTES-Eingriff, sondern ein Hybridverfahren: Während die Instrumente selbst tatsächlich über einen Schnitt durch die hintere Scheidenwand in den Bauchraum eingeführt werden, setzen die Chirurgen den Optiktrokar über einen umbilikalen Port ein. „Der Nabeltrokar ist aus forensischen Aspekten sicherer, wegen der besseren Sicht aber auch klinisch komfortabler“, rechtfertigte Büsing den minimalen Schnitt an der äußeren Bauchdecke.

Kolpotomie wird von Gynäkologen durchgeführt
Das genaue Vorgehen bei dieser Hybridtechnik haben Dr. med. Jens Burghardt und Kollegen vom Berliner Oskar-Ziethen-Krankenhaus in einem Erfahrungsbericht aus dem Jahr 2008 nach bis dato 20 NOTES-Operationen beschrieben: Zunächst bringt das Operationsteam die Patientin in Allgemeinanästhesie in Steinschnittlage und bereitet den abdominellen Bereich wie bei einem konventionellen laparoskopischen Eingriff vor. Über einen subumbilikal positionierten atraumatischen 5-mm-Trokar führt der Operateur die Videooptik ein und kann anschließend in Kopftieflage den Bauchraum explorieren.

Die anschließende Kolpotomie im hinteren Vaginalgewölbe wird von einem Gynäkologen angelegt. Burghardt et al. führen nun transvaginal einen langen 10- oder 12-mm-Trokar sowie eine Fasszange ein und führen die Cholezystektomie analog zur laparoskopischen 3-Port-Technik durch. Zornig wiederum verwendet anstelle einer Fasszange lieber einen zweiten 5-mm-Arbeitstrokar und einen Bergebeutel für das Resektat. Die Ergebnisse sind trotz dieser technischen Varianten ähnlich: Der Eingriff wird von Operateur und Patientin als einfach, atraumatisch und schnell empfunden, es treten keine postoperativen Wundinfektionen auf, und das kosmetische Resultat ist angesichts fehlender Narben ansprechend.

Qualitätskontrolle durch deutsches NOTES-Register
Noch nicht gänzlich ausgereift ist nach Einschätzung Zornigs das verfügbare NOTES-Instrumentarium: „Flexible Endoskope, wie die Gastroenterologen sie verwenden, sind schwer zu steuern. Für NOTES-Eingriffe sind konventionelle starre Trokare besser geeignet.“ Bei der NOTES-Konferenz in Boston präsentierten die Hersteller Prototypen, die den speziellen Anforderungen des transluminalen Operierens besser gerecht werden.

Für die Qualitätskontrolle der Eingriffe sieht sich die deutsche interdisziplinäre Arbeitsgruppe D-NOTES verantwortlich, die sich 2008 aus den Reihen der gastroenterologischen und viszeralchirurgischen Fachgesellschaften gebildet hat. Sie führt das deutsche NOTES-Register, mit dem die Entwicklung des neuen Operationsverfahrens sorgfältig verfolgt und überwacht werden soll. Dies ist notwendig, da das derzeit einzige Argument zugunsten dieses Eingriffs das bessere kosmetische Ergebnis ist. Randomisierte Studien hinsichtlich der potenziellen Vorteile wie Patientenmorbidität, Rekonvaleszenz und Schmerzmittelverbrauch gegenüber der konventionellen Laparoskopie oder offenen Chirurgie existieren derzeit nicht.
Antje Soleimanian

@Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit4909


Warnung vor falscher Hoffnung
Der allgemeinen Begeisterung für NOTES mag sich der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), Prof. Dr. med. Hartwig Bauer, nicht anschließen: „Was derzeit in der Klinik unter dem Begriff NOTES angewendet wird, sind Hybrideingriffe. Bei den reinen transluminalen Verfahren gibt es noch keine ausreichenden klinischen Erfahrungen jenseits des tierexperimentellen Stadiums.“ Bauer bezweifelt auch, dass die bereits erprobte transvaginale Cholezystektomie tatsächlich einen Fortschritt gegenüber den etablierten Methoden darstellt, denn „sie muss sich mit den minimalinvasiven und nicht mit den konventionell offenen Verfahren messen“.

Der DGCH-Generalsekretär befürchtet, dass eine allzu blumige und vollmundige Darstellung von NOTES insbesondere in den Publikumsmedien falsche Hoffnungen bei den Patienten weckt: „Wir beobachten mit Sorge, dass sich teilweise auch kleine Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung aus Gründen des Marketings an NOTES-Eingriffen versuchen. Es darf nicht ,Narrenfreiheit für Narbenfreiheit‘ gelten.“ Zum jetzigen Zeitpunkt sollte das Verfahren auf die spezialisierten Zentren beschränkt bleiben.

Positiv beurteilt Bauer jedoch die Transparenz, mit der das neue Verfahren ausgewertet wird: „Was wir vonseiten der DGCH sehr begrüßen, ist die frühzeitige Gründung eines NOTES-Registers durch die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie.“ Auch die engere Zusammenarbeit zwischen Chirurgen und Gastroenterologen sei ein positiver Nebeneffekt, „solange die Gastroenterologen für das Lumen und die Chirurgen für das jeweilige Zielorgan verantwortlich bleiben“. Außerdem gäben Innovationen wie NOTES auch wertvolle Impulse für die Weiterentwicklung des chirurgischen Instrumentariums.
1.
Zornig C, Emmermann A, v Waldenfels HA, Felixmüller C: Die Kolpotomie zur Präparatebergung in der laparoskopischen Chirurgie . Chirurg 1994; 65: 883–5. MEDLINE
2.
Rattner D, Kalloo A and the SAGES/ASGE Working Group on NOTES: White Paper SAGES/ASGE Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006; 20: 329–33. MEDLINE
3.
Burghardt J, Federlein M, Elling D, Gellert K, Borchert D: Transvaginale Cholezystektomie – Erfahrungen mit einem neuen Zugangsweg. CHAZ 2008; 9: 23–6.
4.
Hazey JW, Narula VK, Renton DB, Reavis KM, Paul CM, Hinshaw KE, Muscarella P, Ellison EC, Melvin WS: Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. In: Surg Endosc 2008; 22: 16–20. MEDLINE
5.
Hochberger J, Matthes K, Köhler P, Menke D, Lamadé W: NOTES – Eine Perspektive für die Viszeralmedizin. Endosk heute 2008; 21: 2–5.
6.
Dian D, Rack B, Drinovac V, Mylonas I, Janni W, Friese K: Weltweit erste Erfahrungen mit NOTES in der Gynäkologie. In: Geburtsh Frauenheilk 2008; 68: 930–3.
7.
Sodergren MH, Clark J, Athanasiou T, Teare J, Yang GZ, Darzi A: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery: Critical appraisal of applications in clinical practice. Surg Endosc 2009: 23: 680–7. MEDLINE
8.
Fuchs KH (für die D-NOTES-Arbeitsgruppe): Statuspapier D-NOTES. CHAZ 2009; 10: 292–8.

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