POLITIK: Kommentar

Gerechte Mittelverteilung: Ärzte in der Verantwortung

Dtsch Arztebl 2009; 106(50): A-2499 / B-2148 / C-2086

Köhler, Dieter

Schon länger ist klar, dass nicht alles bezahlbar ist, was machbar und wünschenswert wäre. Eine Diskussion über Verteilungsgerechtigkeit wird immer notwendiger. Neue Begriffe tauchen auf, um die ungeliebte „Rationierung“ zu vermeiden. Ressourcenallokation und zuletzt Priorisierung sind neue Bezeichnungen beim Umgang mit dem alten Problem. Viele sagen, bereits eine Debatte darüber sei unethisch, da sie dem hippokratischen Eid des Arztes zuwiderlaufen würde; dieser sei nun einmal verantwortlich für den einzelnen Patienten. Die Frage der Finanzierung sei Sache der Politik oder, noch allgemeiner, der Gesellschaft. Damit stehlen sich die Ärzte aber aus der Verantwortung und handeln, vermutlich ohne sich darüber Gedanken gemacht zu haben, letztlich unethisch. Denn auch im Gesundheitssystem herrscht bei der Mittelverteilung das Prinzip der kommunizierenden Röhren. Geld, das an einer Stelle zu viel ausgegeben wird, fehlt an anderer Stelle und verursacht dort möglicherweise einen Schaden.

So kann man beispielsweise mutmaßen, dass für 100 überflüssige Operationen pro Jahr 100 Liegegeschwüre in Pflegeheimen zusätzlich auftreten, da dort der Personalschlüssel reduziert werden musste. Oder es sterben Patienten an gut behandelbaren Erkrankungen, weil sie einige Wochen auf einen Termin beim Facharzt warten müssen. Wegen der anonymen Koppelung der Kosten entsteht hier selten ein Unrechtsbewusstsein. Trotzdem ist das ethische Problem bezogen auf das Gesamtkollektiv der Erkrankten offensichtlich. Der Arzt ist eben nicht nur dem Einzelnen, sondern auch den Einzelnen verpflichtet.

Ein Teilproblem dieser Debatte wurde bisher eher ausgespart – nämlich die Rechtsverordnungen oder Richtlinien, die vom Staat oder halbstaatlichen Organisationen, wie etwa dem Robert-Koch-Institut, erlassen werden. Hier besteht die Gefahr, dass infolge zunehmender Komplexität und Stringenz der Vorgaben Ressourcen aus anderen Bereichen abgezogen werden müssen, sodass insgesamt mehr Schaden als Nutzen entsteht. Relativ unabhängig von Inhalt und Zusammensetzung zeigen Kommissionen die Neigung, bestehende Richtlinien oder Gesetze immer weiter zu diversifizieren – ein typisches gruppendynamisches Phänomen. Dabei werden automatisch die bereits bestehenden Vorgaben als richtig vorausgesetzt, obwohl das in vielen Fällen gar nicht belegbar ist.

Begründet werden die ausgeweiteten Regeln zumeist mit Einzelfällen, bei denen ein Schaden entstanden ist, wie beispielsweise mit einer durch besondere Umstände zustande gekommenen nosokomialen Infektion oder mit einem Fehler eines medizinischen Gerätes. Hierbei wird nahezu immer von einem „worst case scenario“ ausgegangen, was dann kaum mehr Gegenargumente zulässt. Beispiele sind Hygieneverordnungen, Medizinproduktegesetz, Transfusionsgesetz und Strahlenschutz.

Jedem wird das Problem sofort klar, wenn man vom „worst case scenario“ als Grundlage des ärztlichen Handelns ausgeht. Das Gesundheitssystem würde zusammenbrechen, wenn in jedem Einzelfall ein theoretisch möglicher Schaden vermieden werden müsste. So wäre es beispielsweise erforderlich, bei jedem nicht eindeutig klaren Kopfschmerz ein CT oder ein MRT durchzuführen. Jede Disziplin könnte sofort mit Hunderten seltener Differenzialdiagnosen aufwarten. Die Befolgung dezidierter Vorgaben bindet Klinikpersonal und zieht es von anderen Bereichen ab, wo es zur Gefährdung der Patienten wegen der schlechteren Versorgung kommt. Hier geht man also stillschweigend (und richtigerweise) von keinem „worst case scenario“ aus, sondern von einem kollektivethischen Ansatz, der allen eine möglichst gerechte Gesundheitsversorgung sichern soll.

Erstaunlicherweise wird dieser Problempunkt in der Priorisierungsdebatte nahezu völlig ausgespart. Dabei müssen eben auch Rechtsverordnungen und Richtlinien in die Diskussion mit eingebunden werden. Für viele Vorgaben fehlen jegliche wissenschaftliche Grundlagen, die diese breite Handlungspflicht begründen würden. So gibt es beispielsweise keine gesicherten Daten, die zeigen, dass eine MRSA-Isolierung das Outcome verbessert. Im Gegenteil, durch die Isolierung nimmt die Überwachungsqualität ab, es gibt Hinweise für ein höheres Nettorisiko für die Patienten. Auch beim Strahlenschutz wird in dem Niedrigdosisbereich bereits von einem stochastischen Schaden ausgegangen, für den es Hypothesen, jedoch keine Beweise gibt (es gibt auch gegenteilige Hypothesen).

Die Annahme ist immer, dass ein Schaden entstehen könnte und dass natürlich die ärztliche Tätigkeit diesen zu vermeiden hat. Dieser an sich plausible und allgemein akzeptierte Grundsatz ist aber dann infrage zu stellen, wenn seine Verwirklichung so viel Kosten verschlingt, dass in anderen Teilbereichen ein größerer Schaden für die Patienten entsteht.

Durch die jetzt aufkommende offene Debatte über Rationierung im Gesundheitswesen sollten diese Mechanismen auch in die öffentliche Diskussion einbezogen werden. Einer der großen Vorzüge der Demokratie beziehungsweise der offenen Gesellschaft nach Karl Popper ist auch die Rücknahme oder Korrektur von politischen Entscheidungen. Dies sollte auch für Rechtsverordnungen und Richtlinien im medizinischen Bereich gelten.
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Prof. Dr. med. Dieter Köhler, Ärztlicher Direktor, Krankenhaus Kloster Grafschaft

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