THEMEN DER ZEIT

Evidenzbasierte Patienteninformation: Wünsche der Betroffenen

Dtsch Arztebl 2009; 106(51-52): A-2554 / B-2202 / C-2134

Mühlhauser, Ingrid; Steckelberg, Anke

Patienten wollen mitentscheiden, doch die Informationsbasis und die Strukturen fehlen.

Foto: mauritius images
Die britische Ärztin und Brustkrebspatientin Jane Keidan berichtete kürzlich im „British Medical“ Journal über ihre persönliche Krankengeschichte. Beinahe wäre sie im Wirbel um das Brustkrebsmedikament Herceptin® zum Medienstar geworden. Sie hatte sich an die Spitze einer Patientenbewegung gesetzt, um die Kostenübernahme für das teure Medikament zu erwirken. In den Medienkampagnen war eine 50-prozentige Reduktion der Rezidivrate von Brustkrebs versprochen worden. Als die Ärztin später vor der Wahl stand, Herceptin bei sich selbst anzuwenden, entschied sie sich dagegen. Erst durch die Aufklärung ihres behandelnden Arztes hätte sie verstanden, wie wenig sie mit der neuen Therapie in Wirklichkeit erreichen könnte (1).

Bürger und Patienten wünschen ein hohes Maß an Partizipation an medizinischen Entscheidungen, weitgehend unabhängig von Gesundheitszustand, Bildung und Alter (25). Dies setzt die Verfügbarkeit evidenzbasierter Patienteninformationen voraus. Diese werden zurzeit nur in Ausnahmefällen in angemessener Weise angeboten. Das verfügbare Material ist nicht geeignet, individuelle informierte Entscheidungen über spezifische medizinische Maßnahmen, zum Beispiel eine bestimmte Krebsbehandlung, zu ermöglichen (4, 6).

Es gibt inzwischen eine umfangreiche wissenschaftliche Literatur zu den Kriterien für evidenzbasierte Patienteninformationen (79). Die Informationen müssen über die Prognose der Erkrankung oder des Beschwerdebildes informieren, wenn keine Intervention erfolgt, also über den natürlichen Verlauf der Erkrankung. Es müssen alle Optionen genannt werden einschließlich der Möglichkeit, auf eine Intervention (vorerst) zu verzichten. Das gilt sowohl für präventive, diagnostische als auch therapeutische Maßnahmen. Zu den anstehenden medizinischen Eingriffen müssen Wahrscheinlichkeiten zum Erfolg, Ausbleiben des Erfolgs und Schaden präsentiert werden. Die Angaben müssen sich auf Zielparameter beziehen, die für die Patienten Relevanz haben.

Sicherstellen, dass Information verstanden wird
Das Fehlen von Evidenz muss offengelegt werden. Im Falle von diagnostischen Maßnahmen müssen Daten zu möglichen falschen Ergebnissen oder den Vorhersagewerten für positive oder negative Testergebnisse kommuniziert werden. Die Daten müssen unverzerrt präsentiert werden, etwa mit natürlichen Häufigkeiten statt Relativprozentangaben. Interessenkonflikte sind zu nennen. Patienten sollen in den Entwicklungsprozess des Informationsmaterials einbezogen werden (5, 714).

Diese Art der Aufklärung kann nicht als Serviceleistung abgetan werden. Vielmehr ist dieser Anspruch der Betroffenen inzwischen verbrieftes Recht. Bereits vor zehn Jahren hat die britische Ärzteschaft eine ethische Leitlinie publiziert, die Inhalte sowie Art und Weise der Kommunikation mit Patienten über medizinische Maßnahmen definierte (10). In einer 2008 aktualisierten Version geht es vorrangig auch nicht mehr um die Frage, welche Informationen bereitgestellt werden müssen, sondern um die Probleme, die bei der Informationsvermittlung auftreten können.

Demnach dürfte ein Eingriff wie etwa eine Chemotherapie nur durchgeführt werden, wenn sichergestellt wurde, dass der oder die Betroffene tatsächlich nicht nur aufgeklärt wurde, sondern diese Information auch verstanden hat. Es gibt Anleitungen für Situationen, in denen die Betroffenen zum Beispiel kognitiv eingeschränkt sind oder notwendige Informationen ablehnen (11). Diese ethischen Leitlinien betreffen auch medizinische Maßnahmen, die sich an gesunde oder beschwerdefreie Menschen richten. Die Europäische Leitlinie zum Mammografiescreening beinhaltet auch in ihrer 2006 aktualisierten Version ein eigenes Kapitel zum Informationsprozess der Frauen. Die sanktionsfreie Nichtinanspruchnahme der Früherkennungsuntersuchung ist seither explizit vorgesehen (12). In Deutschland hat der Fachbereich Patienteninformation des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin Kriterien für die Erstellung von Informationen zu Krebsfrüherkennungsuntersuchungen publiziert (13). In einem Zusatzpapier wurden kürzlich Schlüsselelemente ausgearbeitet, die allgemein für alle Patienteninformationen Geltung haben sollen (14).

Die Bereitstellung dieser Informationen wird umso wichtiger, je zweifelhafter das Nutzen-Schaden-Verhältnis ist. Selbst wenn in angemessenen klinischen Studien oder Metaanalysen die Wirksamkeit einer Behandlung in Bezug auf patientenrelevante Endpunkte durch statistische Signifikanz abgesichert wurde, kann der in Aussicht gestellte Nutzen gering sein, der mögliche Schaden hingegen bedeutsam. Nicht alle Patienten werden daher die angetragenen Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, sofern sie über die tatsächliche Nutzen-Schadenbilanz verständlich und wahrheitsgetreu aufgeklärt wurden.

Hindernisse für die Umsetzung der Patientenwünsche scheinen mangelndes Verständnis und fehlende Zurkenntnisnahme dieser Patientenansprüche durch die Ärzteschaft zu sein. So weist der „Strukturplan für die Versorgung von Patienten mit Krebserkrankungen“, wie er 2007 im Deutschen Ärzteblatt von deutschen Onkologen vorgeschlagen wurde, Information und Teilhabe der Patienten an Entscheidungen nicht als Elemente des künftigen Versorgungskonzepts aus. Die Patientenanliegen kommen in diesem ärztlichen Zukunftsplan nicht vor. Erstmals werden Patienten im letzten Absatz des Artikels mit einem Appell adressiert: „Alle Beteiligten müssen bereit sein, den derzeitigen Strukturwandel gemeinsam mitzutragen. Dieses schließt neben den klinischen Leistungserbringern auch die sich anvertrauenden Patientinnen und Patienten mit ein.“ Das traditionelle Rollenverständnis des Arztes wird hier weiter festgeschrieben (15).

Der vom Gesundheitsministerium 2008 initiierte „Nationale Krebsplan“ weist zwar ein „Handlungsfeld Patientenorientierung“ aus, die spezifischen Bedürfnisse für die Bereitstellung der notwendigen Informationen können dadurch jedoch nicht bedient werden. Die geplante Vernetzung der Informationsanbieter allein gewährt keine Verbesserung der Qualität der Informationen. Eine Struktur zur Entwicklung und Bereitstellung von evidenzbasierten Informationen ist nicht angedacht. Ohne Verfügbarkeit solcher Informationen sind auch die zunehmend angebotenen Kommunikationsseminare für Ärzte zur Umsetzung der partizipativen Entscheidungsfindung im Sinne der Patientenforderungen nicht erfolgversprechend.

Einbeziehung medizinischer Fachberufe
Außerhalb von Forschungsprojekten stehen die von den Patienten geforderten Informationen (2, 5) für die Anwendung in der Praxis weiterhin nicht zur Verfügung. Auch S3-Leit-linien und deren Patientenversionen sind nicht so aufbereitet, dass sie generell für individuelle Entscheidungen zu spezifischen medizinischen Maßnahmen genutzt werden könnten. Die Erstellung von S3-Leitlinien sollte bereits bei Planung der Leitlinie berücksichtigen, dass die Ergebnisse zur Entwicklung von Patienteninformationen nutzbar sein müssen. Hierzu wären zum Beispiel die Ergebnisse der Studien mit den notwendigen Zahleninformationen zu präsentieren. Denkbar wäre die Einrichtung themenspezifischer Arbeitsgruppen. Die Ausbildung von deren Mitgliedern in grundlegenden Kompetenzen der evidenzbasierten Medizin und wissenschaftsbasierten Informationserstellung sollte gewährleistet sein. Modelle hierzu sind entwickelt und evaluiert worden. So wurden von 2002 bis 2005 an der Universität Hamburg in 14 einwöchigen Kursen 161 ausgewählte und entscheidungsaktive Patienten- und Verbrauchervertreter in den Grundlagen wissenschaftlicher Kompetenzen geschult (16).

Der zeitliche Aufwand für den Informationsprozess und die Verhandlung der alternativen Maßnahmen zwischen Arzt und Patient wird als nicht praktikabel unter üblichen Konsultationsbedingungen gesehen. Die Einbeziehung von Gesundheitsfachberufen könnte das Gespräch des Patienten mit dem Arzt entlasten oder sinnvoll ergänzen. Gerade bei komplexen medizinischen Entscheidungen sollten die Informationen vor dem entscheidenden Arztgespräch dem Patienten verfügbar gemacht werden. Die Patienten sollten ausreichend Zeit haben, die Informationen zu studieren. Geschultes Fachpersonal könnte die Optionen vor dem Arztgespräch mit den Patienten diskutieren und sich vergewissern, dass diese verstanden haben, welche Entscheidungen anstehen und welche Optionen mit welchen möglichen Ergebnissen infrage kommen.

Ähnliche Konzepte sind erfolgreich bei strukturierten Patientenbehandlungs- und Patientenschulungsprogrammen für chronische Krankheiten umgesetzt worden. Die Schulung erfolgt durch qualifiziertes Fachpersonal. Der Arzt trifft auf einen Patienten, der Kompetenzen zum Selbstmanagement seiner Krankheit erworben hat. Das Gespräch mit dem Arzt kann sich folglich gezielt auf spezifische Fragen konzentrieren. Voraussetzung für eine erfolgreiche Realisierung eines solchen Konzepts wäre die Weiterbildung des Fachpersonals, einschließlich der Ärzte, in der Nutzung der neuen Informationssysteme.

Die Umsetzung des Rechts und der Ansprüche der Bürger und Patienten auf evidenzbasierte Informationen und Teilhabe an medizinischen Entscheidungen erfordert neue Strukturen zur Entwicklung und Bereitstellung der nötigen Informationen und neue Strukturen der Kommunikation zwischen Ärzten, Gesundheitsfachberufen und Patienten. Dies würde die Zufriedenheit der Betroffenen erhöhen und die Arztkonsultation entlasten.

Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser
(Ingrid_Muehlhauser@uni-hamburg.de)
Dr. phil. Anke Steckelberg
(ASteckelberg@uni-hamburg.de)
Universität Hamburg, Gesundheitswissenschaften

@Literatur im Internet unter:
www.aerzteblatt.de/lit5109
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1.
Keidan J: Sucked into the Herceptin maelstrom. BMJ 2007; 334: 18. MEDLINE
2.
Tenter B: Gesundheitswesen: Behandlungsleitlinien und wissenschaftliche Studien. Deutscher Bundestag, Petitionsausschuss, eingereicht 2. Oktober 2006.
3.
Hamann J, Neuner B, Kasper J, et al.: Participation preferences of patients with acute and chronic conditions. Health Expect 2007; 10: 358–63. MEDLINE
4.
Mühlhauser I, Lenz M: Verbesserung der Therapieergebnisse durch Patientenwissen? Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen (ZEFQ) 2008; 102: 223–30. MEDLINE
5.
European Medicines Agency (EMEA): Information on benefit-risk of medicines: patients’, consumers' and healthcare professionals' expectations. 23. Juni 2009; EMEA/40926/2009.
6.
Mühlhauser I, Oser F: Sind medizinische und Gesundheitsinformationen auf den Internetseiten von Wikipedia evidenzbasiert? Eine Inhaltsanalyse. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen (ZEFQ) 2008; 102: 441–8. MEDLINE
7.
Steckelberg A, Berger B, Kopke S, Heesen C, Mühlhauser I: Kriterien für Evidenz-basierte Patienteninformationen. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2005; 99: 343–51. MEDLINE
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Trevena LJ, Davey HM, Barratt A, Butow P, Caldwell P: A systematic review on communicating with patients about evidence. J Eval Clin Pract 2006;12: 13–23. MEDLINE
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Bunge M, Mühlhauser I, Steckelberg A: What constitutes evidence-based patient information? Overview of discussed criteria. Patient Education & Counselling 2010; in press.
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12.
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Berger B, Steckelberg A, Meyer G, Kasper J, Mühlhauser I: Training of patient and consumer representatives in the basic competence of evidence-based medicine: a feasibility study. BMC Med Educ (revision with reviewers)
1. Keidan J: Sucked into the Herceptin maelstrom. BMJ 2007; 334: 18. MEDLINE
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7. Steckelberg A, Berger B, Kopke S, Heesen C, Mühlhauser I: Kriterien für Evidenz-basierte Patienteninformationen. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2005; 99: 343–51. MEDLINE
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9. Bunge M, Mühlhauser I, Steckelberg A: What constitutes evidence-based patient information? Overview of discussed criteria. Patient Education & Counselling 2010; in press.
10. General Medical Council: Protecting patients, guiding doctors. Seeking patients' consent: the ethical considerations. London 1999.
11. General Medical Council.Consent: patients and doctors making decisions together. Ethical guidance 2008.
12. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition, European Communities 2006.
13. Koch K, Mühlhauser I (für den Fachbereich Patienteninformation des Deutschen Netzwerks für Evidenzbasierte Medizin): Kriterien zur Erstellung von Patienteninformationen zu Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, 2008.
14. Klemperer D, Lang B, Koch K: Gute Praxis Gesundheitsinformation, 2009.
15. Beckmann MW, Adler G, Albers P et al.: Onkologie: Dreistufenmodell optimiert Behandlung unter Kostendeckung. Wie die künftigen Strukturen der onkologischen Versorgung in Deutschland aussehen sollten. Dtsch Ärztebl 2007; 104(44): A 3004. VOLLTEXT
16. Berger B, Steckelberg A, Meyer G, Kasper J, Mühlhauser I: Training of patient and consumer representatives in the basic competence of evidence-based medicine: a feasibility study. BMC Med Educ (revision with reviewers)

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