POLITIK

Pränatale Diagnostik und Schwangerschaftsabbruch: Kooperation zwischen Ärzten, Beratungsstellen und Verbänden

Dtsch Arztebl 2010; 107(3): A-68 / B-58 / C-58

Woopen, Christiane; Rummer, Anne

Die Umsetzung der neuen gesetzlichen Vorgaben wird wissenschaftlich begleitet. Ziel ist es, schwangere Frauen besser aufzuklären und zu beraten.

Nach den Auseinandersetzungen der letzten beiden Jahrzehnte (5, 8) kommen seit dem Jahreswechsel auf die Ärzte, die im Kontext von pränataler Diagnostik (PND) und medizinisch-sozialer Indikationsstellung tätig sind, neue gesetzlich verankerte Anforderungen zu: Am 1. Januar 2010 ist das Gesetz zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (SchKG) in Kraft getreten (dazu 4). Ziel der Gesetzesänderung ist es, die Aufklärung und Beratung von schwangeren Frauen (und ihren Partnern) zu verbessern, denen ein auffälliger fetaler Befund mitgeteilt werden muss und/oder die eine medizinisch-soziale Indikation zum Schwangerschaftsabbruch erhalten. Daneben treten am 1. Februar 2010 ebenfalls einschlägige Regelungen des Gendiagnostikgesetzes (GenDG) in Kraft.

Pflichten der Ärzte nach SchKG
Seit dem 1. Januar hat der Arzt, der der schwangeren Frau einen auffälligen pränatalen Befund mitteilt, gemäß § 2 a Abs. 1 SchKG folgende Pflichten: Er hat die schwangere Frau bei Mitteilung eines auffälligen fetalen pränataldiagnostischen Befunds in verständlicher Form und ergebnisoffen über medizinische und psychosoziale Aspekte und Möglichkeiten der Unterstützung zu beraten. Im Rahmen dieser Beratung hat er ihr Informationsmaterial der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA, 2) auszuhändigen. Zur ärztlichen Beratung sollen Kollegen hinzugezogen werden, die mit der diagnostizierten Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern Erfahrung haben oder die auf die Betreuung der kindlichen Gesundheitsschädigung spezialisiert sind (zum Beispiel Pädiater oder Humangenetiker). Die schwangere Frau ist über ihren Anspruch auf psychosoziale Beratung nach § 2 SchKG hinzuweisen und ihr sind mit ihrem Einverständnis eine solche Beratung sowie Kontakt zu Selbsthilfegruppen oder Behindertenverbänden zu vermitteln.

Den Arzt, der die schriftliche Feststellung über das Vorliegen der Voraussetzungen eines medizinisch-sozial indizierten Schwangerschaftsabbruchs zu treffen hat, hat nach § 2 a Abs. 2 SchKG auch unabhängig vom Vorliegen eines pränataldiagnostischen Befunds folgende Pflichten: Er muss die schwangere Frau über medizinische und psychische Aspekte eines Schwangerschaftsabbruchs beraten. Er hat sie über ihren Anspruch auf psychosoziale Beratung zu informieren und gegebenenfalls eine Beratung zu vermitteln. Frühestens nach Ablauf einer dreitägigen Bedenkzeit nach Mitteilung der Diagnose oder – ohne vorangegangene PND – nach Beratung zum Schwangerschaftsabbruch kann der Arzt eine schriftliche Bestätigung der Schwangeren einholen: entweder über die ärztliche Beratung und Vermittlung weiterer Kontakte oder über ihren Verzicht darauf (3). Danach erst kann er bei Vorliegen der Voraussetzungen des § 218 a Abs. 2 StGB die Indikation zum Schwangerschaftsabbruch schriftlich feststellen.

Pflichten der Ärzte nach GenDG
Das Gendiagnostikgesetz enthält zusätzlich eigene spezielle Regelungen, die sich auf vorgeburtliche genetische Untersuchungen, einschließlich vorgeburtlicher Risikoabklärung, beziehen. Für Ärzte bedeutet dies, dass beide Regelwerke parallel zu beachten sind. § 15 Abs. 3 GenDG schreibt eine ärztliche Beratungspflicht vor einer vorgeburtlichen genetischen Untersuchung und nach Vorliegen des Ergebnisses durch eine entsprechend qualifizierte Person vor (s. u.).

Die genetische Beratung gilt nach dem Willen des Gesetzgebers als eigene ärztliche Leistung. Sie ist daher von der ärztlichen Aufklärung über die genetische Untersuchung zu trennen, die der genetischen Beratung vorgeschaltet ist und die als Grundlage für die Ausübung des Selbstbestimmungsrechts und einer wirksamen Einwilligung in die Untersuchung verstanden wird. Im Unterschied zur ärztlichen Aufklärung geht die genetische Beratung über die Vermittlung von Informationen hinaus. Sie hat explizit in allgemeinverständlicher Form und ergebnisoffen zu erfolgen. In die Beratung einzubeziehen sind „insbesondere mögliche psychische und soziale Fragen im Zusammenhang mit einer Vornahme oder Nichtvornahme der genetischen Untersuchung und ihren vorliegenden oder möglichen Untersuchungsergebnissen“ (§ 10 Abs. 3 GenDG). Möglichkeiten zur Unterstützung bei physischen und psychischen Belastungen der betroffenen Person durch die pränatale Untersuchung und ihr Ergebnis sind ebenfalls zu berücksichtigen. Ferner bietet das GenDG die Möglichkeit, eine weitere sachverständige Person zur Beratung hinzuzuziehen.

Für die genetische Beratung gilt ebenso wie für die genetische Untersuchung ein Arztvorbehalt. Entsprechend der Begründung des Gesetzgebers darf jeder Arzt im jeweiligen Fachgebiet beraten, zu dessen Ausbildungsinhalten nach der jeweiligen für ihn geltenden Weiterbildungsordnung Kenntnisse über erbliche Krankheiten gehören; bei Pränataldiagnostik ist das zum Beispiel für Gynäkologen von Bedeutung. Für die schwangere Frau ist die Inanspruchnahme nicht verpflichtend; entscheidend ist, dass der Arzt ihr ein entsprechendes Angebot macht.

Wenn der Pränataldiagnostiker, der im Sinne des GenDG untersucht, und der Arzt, der den Befund mitteilt, dieselbe Person sind, müssen sowohl die Anforderungen nach GenDG als auch – bei Vorliegen eines pathologischen Befunds nach PND – die Vorschriften des § 2 a SchKG eingehalten werden. Wenn Untersuchung und Befundmitteilung jedoch durch unterschiedliche Personen durchgeführt werden, muss der untersuchende Arzt das GenDG, der mitteilende Arzt das SchKG befolgen.

Qualifizierungsanforderungen an die Ärzte
Bereits seit dem 1. Januar stellt das SchKG explizite Anforderungen an den Arzt, der den pränatalen Befund mitteilt. In der Regel wird das der Pränataldiagnostiker oder der niedergelassene Gynäkologe sein. Die Beratung soll ergebnisoffen, verständlich und umfassend sein und Probleme einbeziehen, die sich aus dem medizinischen fetalen Befund oder aus psychischen beziehungsweise psychiatrischen Aspekten im Zusammenhang mit der pränataldiagnostischen Untersuchung ergeben. Zu einem psychischen Konflikt kann ein schwer belastendes Lebensereignis wie beispielsweise der Verlust der Partnerschaft führen. Einen psychiatrischen Aspekt, der im Rahmen des Beratungsgesprächs durch den die Diagnose mitteilenden Arzt zu berücksichtigen ist, kann eine im Zusammenhang mit dem pränataldiagnostischen Befund entstehende Depression darstellen. Zusätzlich ist über psychosoziale Unterstützungsangebote zu informieren.

Der Gesetzgeber sieht aufgrund dieser neuen Anforderungen einen Bedarf an geeigneten Fortbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen der Ärzteschaft, und „ergänzend sollte die Qualität der ärztlichen Aufklärung und Beratung durch entsprechende Änderungen in den für die Ärzteschaft geltenden Richtlinien gesichert werden“ (Bundestagsdrucksache 16/12970, Seite 24). Bezüglich der besonderen Qualifizierung für eine genetische Beratung nach dem GenDG (§ 7 Abs. 3 GenDG) sowie der Inhalte der Beratung bleiben Vorgaben der Gendiagnostik-Kommission am Robert-Koch-Institut abzuwarten.

Fotos: ddp
Interdisziplinäre Kooperationen
§ 2 a SchKG fordert eine interdisziplinäre Beratung: Zur Beratung der schwangeren Frau sind Ärzte hinzuzuziehen, die mit der diagnostizierten Gesundheitsschädigung bei geborenen Kindern Erfahrung haben. Um dies gewährleisten zu können, muss die Möglichkeit einer zeitnahen Einbeziehung von Kol-legen in den konkreten Einzelfall sichergestellt sein. Dazu wird es zweckmäßig sein, Kooperationen einzurichten, die die unterschiedlichen medizinischen Disziplinen abdecken und die organisatorisch so flexibel ausgestaltet sind, dass die Beratung zeitnah durchgeführt werden kann. In unterschiedlichen Versorgungskontexten (Krankenhaus, Praxis, Schwerpunktpraxis) wird dies unterschiedliche Formen annehmen, die es zum großen Teil erst noch zu entwickeln gilt.

Multiprofessionelle Kooperationen
Neben der Interdisziplinarität fordert § 2 a SchKG eine multiprofessionelle Beratung, die neben der ärztlichen Beratung eine solche durch eine psychosoziale Beratungsstelle im Sinne des § 3 SchKG sowie Kontakte zu Selbsthilfegruppen und Behindertenverbänden umfasst.

Ziel der neuen Regelung ist es vor allem, dass sich die psychosoziale Beratung als selbstverständlicher Bestandteil der Betreuung von schwangeren Frauen bei pränataler Diagnostik etabliert (Bundestagsdrucksache 16/12970, Seite 24). Um dieses Konzept nicht leerlaufen zu lassen, genügt es nicht, lediglich Informationsmaterial mit Kontaktadressen zu übergeben. Dies ist nach dem Willen des Gesetzgebers nur im Ausnahmefall zulässig (Bundestagsdrucksache 16/12970, Seite 24). Vermittlung bedeutet vielmehr zumindest die Benennung konkreter Kontaktadressen. Idealerweise wird auch die unmittelbare Vermittlung eines Termins durch den Arzt erfolgen, um zu ermöglichen, dass die Frau noch in der akuten Schocksituation eine erste psychosoziale Beratung, meist im Sinne einer Krisenintervention, in Anspruch nehmen kann. In Modellprojekten wurde von betroffenen Frauen eine solche – idealerweise auch räumlich – enge Zusammenarbeit von Ärzten und psychosozialen Beratungsstellen als besonders hilfreich erlebt (6). Eine wichtige Aufgabe wird es daher sein, standardmäßig Kooperationen zwischen Ärzten und psychosozialen Beratungsstellen einzurichten. Solche Kooperationen setzen Kenntnis und Akzeptanz der unterschiedlichen Beratungs- und Arbeitsweisen von Ärzten und Beraterinnen, eine etablierte Vermittlungspraxis bei ausreichender Flexibilität der Terminvereinbarung sowie einen regelmäßigen Austausch voraus (7), was auf der Grundlage einer förmlichen Kooperationsvereinbarung erfolgen kann und transparente Qualifizierungsvoraussetzungen aller Beteiligten erfordert.

Die Zusammenarbeit von Ärzten und psychosozialen Beratungsstellen wird auch der Entlastung der betroffenen Ärzte dienen, die auf die psychosoziale Beratung aufbauen können. Diese umfasst bestimmungsgemäß (§ 2 Abs. 2 Nrn. 5 und 7 SchKG) insbesondere Informationen über die Hilfsmöglichkeiten für Menschen mit Behinderung und ihre Familien sowie Lösungsmöglichkeiten für psychosoziale Konflikte im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft (13, 14). Vor allem aber haben betroffene Frauen bei einer psychosozialen Beratungsstelle einen unabhängigen Raum, Ängste zu formulieren, mit Hilfe der Beraterinnen einen Weg zum Umgang mit der neuen Situation zu finden und sich über die eigene Position im Klaren zu werden. Es gibt durch die vielfältigen Bemühungen in den letzten zehn Jahren (1, 6) an einigen Orten bereits Strukturen qualifizierter psychosozialer Beratung bei Pränataldiagnostik. Ein flächendeckendes Netz an ausreichender Qualifikation und Kapazität existiert jedoch nicht.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(3): A 68–70

Anschrift der Verfasserinnen
Prof. Dr. med. Christiane Woopen
Dr. iur. Anne Rummer
Institut für Geschichte und Ethik der Medizin
Forschungsstelle Ethik
Universität zu Köln
Herderstraße 54
50931 Köln

@Literaturverzeichnis im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0310


Wissenschaftliche Begleitung
Seit dem 1. Dezember 2008 fördert das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend das Projekt „Interdisziplinäre und multiprofessionelle Beratung bei Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch“ an der Forschungsstelle Ethik der Universität zu Köln.

Bundesweit wird eine zweistufige Fragebogenerhebung über die Erfahrungen mit den im SchKG und im GenDG vorgeschriebenen Neuerungen über Aufklärung und Beratung sowie zu den Kooperationsstrukturen seitens der Ärzte, psychosozialen Beratungsstellen, Verbände und Organisationen durchgeführt. Daneben wird an ausgewählten repräsentativen Einzelstandorten eine differenziertere und tiefergehende Erfassung der Erfahrungen von einzelnen Ärzten verschiedener Disziplinen, psychosozialen Beratungsstellen und Selbsthilfeverbänden sowie Behindertenorganisationen mittels Interviews stattfinden. In einem Projektbeirat werden die durch die Neuregelungen betroffenen Gruppen der einzelnen Akteure zusammengeführt. Der Projektbeirat wird in die Planungsphase sowie in die Begleitung während der Projektarbeit einbezogen.

Zur Erreichung eines der wichtigsten Ziele des Projekts – die Etablierung jeweils geeigneter Kooperationsstrukturen und die Entwicklung abgestimmter Beratungskonzepte zur interdisziplinären und multiprofessionellen Beratung bei Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch – ist die Mitwirkung aller betroffenen Ärzte, Verbände und Gruppen außerordentlich wichtig. Auf die erste geplante Erhebungsrunde im Frühjahr 2010 wird daher bereits jetzt hingewiesen und um tatkräftige Unterstützung gebeten.
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1.
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik. [Stand: 02.12.2009].
4.
Klinkhammer G: Reform des Schwangerschaftskonfliktgesetzes: Mehr Beratung. Deutsches Ärzteblatt 2009: A 2352–3 VOLLTEXT
5.
Hübner M: Gesetzentwürfe und Anträge zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes. Medizinrecht 2009: 390–6.
6.
Rohde A, Woopen C: Psychosoziale Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik. Evaluation der Modellprojekte in Bonn, Düsseldorf und Essen. Deutscher Ärzteverlag, Köln 2007.
7.
Wassermann K, Rohde A: Pränataldiagnostik und psychosoziale Beratung. Aus der Praxis für die Praxis. Schattauer, Stuttgart 20
8.
Woopen C, Rummer A: Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch. Pflichten der Ärzte und Ansprüche der schwangeren Frauen. Medizinrecht 2009: 130–8.
1. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Interprofessionelle Qualitätszirkel in der Pränataldiagnostik. [Stand: 02.12.2009].
2. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: Informationsmaterial für Schwangere nach einem auffälligen Befund in der Pränataldiagnostik.
3. Kentenich H, Vetter K, Diedrich K: Schwangerschaftskonfliktgesetz: Was ändert sich für Frauen, Frauenärztinnen und Frauenärzte beim Abbruch aus medizinischer Indikation? Frauenarzt 2009: 936–44.
4. Klinkhammer G: Reform des Schwangerschaftskonfliktgesetzes: Mehr Beratung. Deutsches Ärzteblatt 2009: A 2352–3 VOLLTEXT
5. Hübner M: Gesetzentwürfe und Anträge zur Änderung des Schwangerschaftskonfliktgesetzes. Medizinrecht 2009: 390–6.
6. Rohde A, Woopen C: Psychosoziale Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik. Evaluation der Modellprojekte in Bonn, Düsseldorf und Essen. Deutscher Ärzteverlag, Köln 2007.
7. Wassermann K, Rohde A: Pränataldiagnostik und psychosoziale Beratung. Aus der Praxis für die Praxis. Schattauer, Stuttgart 20
8. Woopen C, Rummer A: Beratung im Kontext von Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch. Pflichten der Ärzte und Ansprüche der schwangeren Frauen. Medizinrecht 2009: 130–8.

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