MEDIZINREPORT

34. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer Dysphagien, aber auch Stimm- und Sprachstörungen unterbehandelt

Dtsch Arztebl 2010; 107(3): A-74 / B-62 / C-62

Siegmund-Schultze, Nicola

Hörer am Kopf: Ein Säugling wird mit automatisch ausgewerteten, akustisch evozierten Potenzialen auf sein Hörvermögen untersucht. Foto: ddp
Schluckstörungen können lebensbedrohliche Folgen haben, werden aber häufig nicht erkannt. Auch Stimm- und Sprachstörungen machen differenzialdiagnostisch Probleme. Bei Kindern sollen nun Screenings den Therapiebeginn vorverlegen.

Wenn ein vierjähriges Kind den Besuch der Tante mit den Worten ankündigt: „Den Tante Besuch kommt“, ist die Sprachentwicklung gestört. Etwa jedes zehnte Kind in Deutschland hat eine Sprachentwicklungsstörung, davon mindestens drei Prozent als Folge einer Grunderkrankung wie Gehör- und anderen Sinnesstörungen oder Intelligenzminderung. Die Sprachfähigkeit im Vorschulalter aber ist wesentlich, um lesen und schreiben zu lernen – entscheidend also für die Bildungs- und Berufschancen.

Nach einem entsprechenden Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) haben seit 2009 alle Neugeborenen einen gesetzlichen Anspruch darauf, dass ihr Hörvermögen mit objektiven Methoden untersucht wird: Bei Entbindung in der Klinik sollte das Hörscreening bis zum dritten Lebenstag, spätestens aber bis zur Entlassung erfolgt sein, bei Hausgeburten bis zur U2, bei kranken oder mehrfach behinderten Kindern spätestens bis zum dritten Lebensmonat. Ziel ist es, versorgungsbedürftige Hörstörungen (ab einem Hörverlust von 35 Dezibel) frühzeitig zu erkennen. „Die Behandlung einer angeborenen Hörstörung, wie sie zwei von 1 000 Kindern haben, ist innerhalb des ersten Lebensjahres deutlich effektiver als später, je früher desto besser“, sagte Prof. Dr. med. Katrin Neumann (Universitätsklinik Frankfurt/Main) auf dem Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer in Berlin. Vor der Einführung des Screenings wurden Hörstörungen in Deutschland durchschnittlich erst im Alter von zwei bis drei Jahren diagnostiziert. Um zu prüfen, ob sich das Ziel einer früheren Therapie angeborener oder früh erworbener Hörstörungen durch die Einführung des Neugeborenenhörscreenings erreichen lässt, wird die Qualität evaluiert. So hat es der G-BA gefordert.

Noch gibt es Lücken beim Hörscreening. Dies belegen Neumann zufolge Schadenersatzansprüche von Eltern, deren Kinder unsachgemäß oder gar nicht gescreent wurden, so dass ihre Hörstörung nicht frühzeitig erkannt wurde. Der erste Test müsse über eine Messung der transitorisch evozierten otoakustischen Emissionen (TEOAE) oder der automatisch ausgewerteten akustisch evozierten Potenziale im Hirnstamm (AABR) erfolgen, eine Kontrollmessung bei primär auffälligem Befund aber immer über AABR. „Bei einem auffälligen Ergebnis sollte das Kind möglichst direkt zur weiteren pädaudiologischen Diagnostik und Versorgung überwiesen und die Therapie spätestens im sechsten Lebensmonat begonnen werden“, betonte Neumann.

Flächendeckende Qualitätsprüfung geplant
Ende 2009 hat sich der Verband Deutscher Hörscreening-Zentralen gegründet, der mit der Aktion Frühkindliches Hören zusammenarbeitet. Der Verband hat die Aufgabe der Qualitätssicherung und des Aufbaus eines flächendeckenden Netzes von Hörscreening-Zentralen übernommen. Dort sollen bundesweit die in den Ländern erhobenen Daten gesammelt und ausgewertet werden.

In einigen Bundesländern wie Nordrhein-Westfalen gibt es bereits ein Screening auf den sprachlichen Entwicklungsstand von Kindern im Kindergartenalter; nach dem Koalitionsvertrag der Bundesregierung soll ein solches Screening noch in diesem Jahr bundesweit eingeführt werden. „Anders als beim Neugeborenenhörscreening sind hier objektive Tests nicht möglich, eine Sprachstandserfassung im Kindergartenalter ist per se schwierig“, sagte Neumann. Die verwendeten deutschsprachigen Kurztests seien oft nicht geeignet, die gesamte Breite behandlungsbedürftiger Störungen der Sprachentwicklung und des Redeflusses wie Stottern und Poltern valide zu identifizieren und von Auffälligkeiten mit sprachpädagogischem Förderungsbedarf abzugrenzen. Dieser soll zum Beispiel eine geringe Sprachanregung in sozial schwachen Familien ausgleichen oder Defizite bei Kindern mit Deutsch als Zweitsprache.

Etwa jedes fünfte der muttersprachlich deutschen Kinder hat eine pädagogisch förderbedürftige Sprachentwicklung, jedes zehnte ein medizinisch abklärungsbedürftiges Sprach-, Stimm- oder Redeflussproblem. Von den Kindergartenkindern mit Migrationshintergrund ist etwa die Hälfte pädagogisch sprachförderbedürftig. Seit einiger Zeit würden neue Verfahren entwickelt und auf Gütekriterien wie prädiktive Validität evaluiert. „Ich bin optimistisch, dass sich ein Screening allgemein etablieren lässt“, erklärte Neumann.

Bei alten Menschen werden Stimmstörungen durch organstrukturelle Änderungen am Kehlkopf hervorgerufen, auch als Folge neuronaler und hormoneller Veränderungen. Bis zu 30 Prozent der Senioren haben eine Stimmschwäche: Die Stimme ist leise, behaucht, ermüdet schnell. Dies führe zu Konfliktsituationen und sozialem Rückzug, so Prof. Dr. med. Tamás Hacki von der Universitäts-HNO-Klinik Regensburg. „Logopädische Therapien scheitern nicht selten an der geringen Motivation, an der fehlenden Lernfähigkeit alter Menschen, an einer schlechten körperlichen Verfassung und gelegentlich auch am Transport.“

Ein häufig wirksamer, phonochirurgischer Eingriff sei die Stimmlippenaugmentation mit Hyaluronsäure oder Kollagen unter Lokalanästhesie. „Die beidseitige leichte Korrektur an den atrophischen Stimm-lippen erfolgt ambulant und dauert nur Minuten“, sagte Hacki. Der Stimmbandschluss lasse sich während des Eingriffs prüfen. Werde das injizierte Material nach einigen Monaten resorbiert, könne ein weiterer Versuch durchgeführt werden. Bringe dieser auch keinen dauerhaften Erfolg, sei eine Thyreoplastik wie die Titanplattenimplantation zu erwägen.

Eine „gurgelnde“ Stimme wiederum könne das Symptom einer Dysphagie sein. Internationale Studien belegten, dass mehr als 30 Prozent der alten Menschen an Schluckstörungen, einer Presbyphagie, litten, bei fortgeschrittener Demenz sogar 93 Prozent, erläuterte Hacki. In diesem Jahr wird es Schätzungen zufolge 16,5 Millionen Menschen in den USA geben, die wegen einer Schluckstörung behandlungs- oder betreuungsbedürftig sind.

Dysphagie mit „stiller“ Aspiration ist gefährlich
Ohne Therapie führen chronische Dysphagien zur Austrocknung, zur Mangelernährung, zu chronischen Bronchitiden und zu Lungenentzündungen, wenn Nahrungsbrei und Speichel aspiriert werden, also in die Luftwege unterhalb der Stimmlippen eindringen. Auch die Aspiration wird oft verkannt: Eine Ursache ist die klinisch symptomlose „stille“ Aspiration ohne Hustenreflex.

Um diese Komplikation zu verhindern, würden alten Menschen teilweise Magensonden gelegt, obwohl sie – zumindest teilweise – selbst essen und trinken könnten, berichtete der Phoniater und HNO-Experte. Hier seien vor allem die Hausärzte gefragt, geeignete Maßnahmen zu veranlassen, bevor Folgeprobleme entstünden. Diagnostik und Therapie der Dysphagie seien immer noch zu wenig bekannt und verbreitet.

Beides gehört in den Aufgabenbereich von Phoniatern und HNO-Ärzten, Neurologen und Logopäden. Nach gründlicher Anamnese und logopädischer Funktionsdiagnostik wird die flexible-endoskopische Untersuchung des Schluckvorgangs mit Videodokumentation durchgeführt. Zur ersten Orientierung empfiehlt Hacki einen gallertartigen Probebolus (Konsistenz von Götterspeise) anstelle des bekannten 50-ml-Wassertests, weil klare Flüssigkeit von schluckgestörten Senioren leicht aspiriert werde. Nur wenn ein Patient den Gelatinebrei ohne Aspiration schlucken könne, würden systematisch andere Konsistenzen, auch klare Flüssigkeiten, geprüft.

Das Ziel einer etwa 20-minütigen fiberoendoskopischen Schluckdiagnostik ist es herauszufinden, welche Konsistenzen in welcher Kopf- und Körperhaltung sicher geschluckt werden können. Bei Verdacht auf Dysfunktionen des oberen Ösophagussphinkters solle eine Videofluoroskopie erfolgen, betonte Hacki. Aber sie gehe natürlich mit einer Strahlenbelastung einher.

Spezialisierte Logopäden behandeln mit restituierenden und kompensatorischen Verfahren mit dem Ziel, die sensomotorischen Funktionen des Patienten zu verbessern, aber auch, um ihm eine günstige Kopf- und Körperhaltung zu vermitteln und die Schlucktechnik zu optimieren. Auch diätetische Maßnahmen können helfen wie das Andicken von Flüssigkeiten. „Es ist besser, den schluckgestörten Senioren Nahrung mit einer homogenen Konsistenz anzubieten und mit gut wahrnehmbarer Temperatur, also entweder kalt oder warm“, sagte Hacki. „Mischformen“ wie klare Suppen mit festen Einlagen oder lauwarme Getränke seien für die meisten alten Menschen mit Dysphagie ungünstig.

Einige Medikamente, zum Beispiel aus der Gruppe der Psychopharmaka, erschweren das Schlucken, andere verbessern es, darunter ACE-Hemmer und Dopamin-Analoga. „Über eine medikamentöse Behandlung sollte ein Geriater entscheiden“, empfahl Hacki.

Japanische Forscher fanden heraus, dass Phytopharmaka, die Menthol, Capsaicin oder Pfefferextrakte enthalten, die Presbyphagie günstig beeinflussen können.

„Obwohl es heute noch keine Dysphagieprophylaxe und zu wenig kausale Therapien gibt, weisen Studien darauf hin, dass mehr als die Hälfte der betroffenen Patienten, denen eine Magensonde gelegt wurde, sich voll oder teilweise oral ernähren könnten, wenn ihnen mit den zur Verfügung stehenden Mitteln geholfen würde“, sagte Hacki.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

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