MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Rezidiviertes Mammakarzinom

Therapiekonzepte zum Erhalt der Lebensqualität

Recurrent Breast Cancer: Treatment Strategies for Maintaining and Prolonging Good Quality of Life

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 85-91; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0085

Gerber, Bernd; Freund, Mathias; Reimer, Toralf

Hintergrund: Das rezidivierte Mammakarzinom stellt trotz neuer Therapieoptionen unverändert eine Herausforderung an die interdisziplinäre Behandlung dar.
Methoden: Selektive PubMed-Literaturrecherche mit den Stichwörtern: breast cancer, recurrence, metastatic, advanced und treatment für den Zeitraum 1999 bis 2009. Zudem wurden gesichtet: deutsche S-3-Leitlinie, Therapieempfehlung der AGO-Mamma, NCCN-Leitlinien und Cochrane Datenbank.
Ergebnisse: Das lokoregionäre Rezidiv wird kurativ therapiert. Die Therapie des metastasierten Mammakarzinoms muss individualisiert erfolgen, solange das Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis besteht. Die endokrine Therapie ist bei allen Patientinnen mit Hormonrezeptor positivem oder unbekanntem Tumorleiden und ausreichender Zeit bis zum Therapieansprechen indiziert. Eine Chemotherapie muss bei negativen Hormonrezeptoren, hohem Remissionsdruck und fehlendem Ansprechen auf eine endokrine Therapie erfolgen. Eine Polychemotherapie verbessert zwar das Ansprechen und das progressionsfreie Intervall, jedoch nicht das Gesamtüberleben gegenüber einer Monochemotherapie. HER2-positive Patientinnen profitieren mit einer Verlängerung des Gesamtüberlebens durch Einsatz von Trastuzumab mit einer Monochemotherapie in der First-Line-Therapie. Weitere Therapieoptionen bestehen in der Hemmung der Angiogenese und verschiedener Tyrosinkinasen, Bestrahlung, Bisphosphonaten, Operation/ablativen Verfahren sowie Kombinationen oder Sequenzen der einzelnen Therapien.
Schlussfolgerung: Während das lokoregionäre Rezidiv kurativ behandelt wird, ist das fernmetastasierte Mammakarzinom derzeit nicht heilbar. Ziel in der Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms ist die Wiederherstellung und Erhaltung der Lebensqualität durch Linderung von metastasenbedingten Beschwerden und nicht die Verlängerung des Überlebens.
Derzeit erleiden rund 40 Prozent aller Patientinnen mit Brustkrebs einen Krankheitsrückfall, an dem die meisten Frauen sterben (1, e1e3). Damit bleibt das Mammakarzinom bei Frauen die häufigste krebsbedingte Todesursache. Das Risiko für einen Rückfall ist in den ersten zwei bis drei Jahren am höchsten und sinkt dann stetig ab, wobei es niemals „Null“ erreicht (e4). Bei 10 bis 20 Prozent aller Rückfälle handelt es sich um isolierte lokoregionäre Rezidive, bei 60 bis 70 Prozent der Fälle um Fernmetastasen an einer „anatomischen Struktur“, ansonsten um multiple Lokalisationen (2, e4). Häufigkeit und Lokalisation von Rezidiven hängen vom initialen Tumorstadium, der Vortherapie, der Tumorbiologie und der diagnostischen Sensitivität ab (Tabelle gif ppt) (1, 3, 4, e5, e6), (Cheang et al.: Breast cancer molecular subtypes and locoregional recurrence. J Clin Oncol ([Proceedings of ASCO] 26, [May 20 Suppl; Abstr 510] 2008). Nachfolgend soll ein systematischer Überblick über die Therapie des rezidivierten Mammakarzinoms gegeben werden.

Material und Methode
Es wurde eine selektive Literaturrecherche unter Benutzung der Literatur-Datenbank PubMed und der Suchbegriffe „breast cancer“ und „recurrence“, „metastatic“, „advanced“ und „treatment“ für den Zeitraum 1999 bis Januar 2009 durchgeführt. Zudem wurden die Beiträge internationaler Kongresse im Jahre 2008 (ASCO, American Society of Clinical Oncology; SABCS, San Antonio Breast Cancer Symposium; ECCO, European Cancer Organisation; EBCC, European Breast Cancer Conference) zum Mammakarzinom berücksichtigt. Die aktuelle deutsche S-3-Leitlinie (5), die Therapieempfehlung der AGO-Mamma (AGO, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, Organgruppe Mamma) (6) und die amerikanischen NCCN-Leitlinien (NCCN, National Comprehensive Cancer Network) (7) wurden ebenso wie die Cochrane Datenbank (8) berücksichtigt. Die Bewertung der Statements erfolgte – soweit nicht in den Leitlinien vorgenommen – nach den Oxfordkriterien (Evidenzlevel [EL]) (e7) und dem Empfehlungsgrad der AGO (Kasten 1 gif ppt).

Allgemeine Empfehlungen
Da sich Hormonrezeptor- und HER2-Expression im Laufe der Metastasierung ändern können, sollte immer – wenn ohne größeren Aufwand möglich – eine Rezeptorbestimmung am Rezidiv erfolgen (EL 1/A AGO-GR++) (e8). Zur Detektion weiterer Metastasen wird ein Re-Staging empfohlen (Röntgenaufnahme des Thorax, Skelettszintigrafie und Lebersonografie) (EL 5/D AGO-GR++), wobei hierfür kein Überlebensvorteil für die Patientin belegt ist.

Lokoregionäres Rezidiv
Das lokale Wiederauftreten der Krankheit (Kasten 2 gif ppt) ist prinzipiell kurativ zu behandeln (9). Im Einzelfall kann die Abgrenzung eines lokoregionären Rezidivs von einem ipsilateralen Zweitkarzinom schwierig sein: Für ein Zweitkarzinom, das wie ein primäres Mammakarzinom kurativ zu behandeln ist, sprechen:

● langes zeitliches Intervall zum Erstkarzinom
● unterschiedliche Lokalisation in der Mamma
● unterschiedliche Tumorbiologie (Hormon-, HER2-Rezeptorstatus, Grading).

Das 5-Jahre-Gesamtüberleben nach isolierten Thoraxwandrezidiven beträgt 68 Prozent und nach intramammären Rezidiven 81 Prozent (e4). Operable In-Brust-, Thoraxwand- und axilläre Rezidive sollten im Gesunden (EL 2b/A; AGO-GR++) exzidiert werden. Für intramammäre Rezidive gilt die Mastektomie als Standard, wobei in Einzelfällen eine erneute brusterhaltende Operation und interstitielle Strahlentherapie erfolgen können (EL 3/C; AGO-GR+/−). Die Rate erneuter intramammärer Rezidive ist danach aber erhöht (e9), wobei deren Bedeutung für das Gesamtüberleben unklar ist (6). Bisher nicht bestrahlte Patientinnen sollte die Bestrahlung angeboten werden (EL 2b/B; AGO-GR+).

Für die antihormonelle Therapie nach einem R0-resezierten lokoregionären Rezidiv bei M0-Si-tuation konnte die Zeit bis zum erneuten Rezidiv verlängert werden, ohne dass das Gesamtüberleben verbessert wurde (EL 5/D; AGO-GR++) (10). Zur Chemo- oder Trastuzumabtherapie nach R0-reseziertem Lokalrezidiv fehlen valide Studienergebnisse, sodass sie derzeit nicht sicher empfohlen werden können (EL 3b/C; AGO-GR+/−) (e10, e11). Eine Ausnahme stellen Trastuzumab-naive-HER2-positive Patientinnen dar, hier kann Trastuzumab empfohlen werden (EL 5/D; AGO-GR+).

Im Falle einer R1-Resektion und Unmöglichkeit der Nachresektion sowie sonstigen lokoregionären Rezidiven (Lymphknoten, Haut) kommen Chemo-, Antikörper-, Strahlentherapie (EL 2/B; AGO-GR++) sowie deren Kombinationen (zum Beispiel simultane Radiochemotherapie EL 3b/C; AGO-GR+) in Betracht (e12, e13). In einer M1-Situtation und/oder lokaler Inoperabilität müssen palliative Operationen individuell (zum Beispiel bei Ulzeration, Geruchsbelästigung, Schmerzen) entschieden werden (EL 5/D; AGO-GR+/−) (6).

Metastasiertes Mammakarzinom
Ziele der Therapie
Da es sich beim metastasierten Mammakarzinom (MBC) um eine nicht heilbare Erkrankung handelt, müssen die Wiederherstellung der Lebensqualität, die Minderung von tumorbedingten Beschwerden und die Erhaltung des sozialen Umfeldes als primäre Therapieziele genannt werden, während eine Lebensverlängerung dem nachsteht (EL 1a/A; AGO-GR++). Eine mögliche Verlängerung des Gesamtüberlebens von Patientinnen mit MBC wurde in den letzten Jahren kontrovers diskutiert (e14). Prospektive und retrospektive Studien belegen jedoch, dass die derzeitig verfügbaren Therapieoptionen das Gesamtüberleben verbessern (EL 2a) (e15). Das mediane Überleben von Patientinnen mit einem MBC wird derzeit mit 20 bis 28 Monaten angegeben, wobei dies wesentlich von der Art der Metastasierung und der Tumorbiologie abhängt (11, 12, e16e18).

Therapiemonitoring
Um die Wirksamkeit einer Antitumortherapie zu kontrollieren wird eine „Markerläsion“ ausgewählt. Diese sollte mit der einfachsten Untersuchungsmethode, wie Tastbefund, Sonografie oder Tumormarkerverlauf (wenn erhöht; CA15-3, CEA oder CA-27-29; HER-2 shed antigen, ECD) kontrolliert werden. Die Objektivierung des Tumoransprechens erfolgt nach den RECIST-Kriterien („response evaluation criteria in solid tumors“), wobei der längste Durchmesser der am besten darstellbaren Zielläsion im Verlauf – je nach klinischer Situation alle zwei bis drei Monate – kontrolliert wird (e19). Nebenwirkungen müssen (zum Beispiel mittels Echokardiographie während Trastuzumabtherapie) vor klinischer Manifestation erkannt werden (e20).

Verfügbare Therapien
Die derzeit zugelassenen Therapieoptionen wurden in den letzten Jahren deutlich erweitert (Kasten 3 gif ppt). Bei der Wahl der Therapie müssen Vortherapien, Co-Morbiditäten, Nebenwirkungen aber auch die Erwartungen und Wünsche der Patientin berücksichtigt werden (EL 1c/A; AGO-GR++). Bedeutsamer, als das kalendarische Alter, sind die einzelnen Organfunktionen (Knochenmark, Niere, Leber, Herz) der Patientin. Die Dosierung sollte entsprechend den Zulassungsstudien erfolgen (EL 1c/A; AGO-GR++). Allen Patientinnen sollte die Teilnahme an klinischen Studien angeboten werden (AGO-GR++).

Primär metastasiertes Mammakarzinom
Die Prognose von primär metastasierten Mammakarzinomen (PMBC) hängt von der Lokalisation der Metastasen ab, wird aber allgemein als schlechter gegenüber sekundär metastasierten Tumoren angesehen (EL 4/C). Bei PMBC verbessert die Tumorresektion im Gesunden (Tumorektomie, Mastektomie) das 5-Jahres-Gesamtüberleben um 40 bis 50 Prozent (13, e21, e22). Der Stellenwert der Axilla-Operation ist unklar.

Endokrine (antihormonelle) Therapie
Die endokrine Therapie stellt heute für alle Patientinnen mit einem metastasierten Mammakarzinom und positiven oder unbekannten Hormonrezeptoren und nicht lebensbedrohlicher Erkrankungssituation den ersten Therapieschritt dar (EL 1a/A; AGO-GR++). Bis zum Einsetzen der Wirkung einer endokrinen Therapie muss ein Zeitraum von zehn bis zwölf Wochen eingeplant werden. Ausgedehnte viszerale Metastasierung, ZNS-Metastasen und/oder hoher Remissionsdruck (Schmerzen) sprechen gegen eine endokrine Therapie. Eine simultane chemoendokrine Therapie (EL 1b/A; AGO-GR−−) muss vermieden werden, da diese nicht effektiver ist als die Einzeltherapien, aber mit mehr Nebenwirkungen einhergeht (14). Die endokrine Erhaltungstherapie nach Ansprechen auf eine Chemotherapie verbessert nicht nur das rezidivfreie Überleben sondern auch das Gesamtüberleben (EL 3/C; AGO-GR++)(e23).

HER2-positives metastasiertes Mammakarzinom
Der HER2-Status stellt per se kein Entscheidungskriterium für oder gegen eine endokrine Therapie dar. Alle endokrinen Therapien sind bei HER2-Überexpression weniger effektiv als bei fehlender Überexpression (15). Die Kombination von Anastrozol mit Trastuzumab verbesserte gegenüber alleiniger Anastrozolbehandlung signifikant die Remissionsrate (20 % versus 7 %) und das progressionsfreie Intervall (5 versus 2 Monate) (EL 2ba/B; AGO-GR+/−) (16).

Letrozol kombiniert mit dem dualen Tyrosinkinase-inaktivator (HER2, EGFR) Lapatinib zeigte bei nicht Trastuzumab vorbehandelten Patientinnen gegenüber alleinigem Aromatasehemmer eine signifikant höhere Remissionsrate (15 % versus 28 %) und längeres progressionsfreies Intervall (3 versus 8 Monate; EL 2ba/B; AGO-GR+/−) (17).

Allerdings bleibt bei allen HER2-positiven Patientinnen die Kombination Chemotherapie/Trastuzumab der Standard. Kombinationen von Hormontherapie und Trastuzumab sollten nur bei ausgewählten Patientinnen (zum Beispiel Co-Morbidität, Kontraindikation für eine Chemotherapie) diskutiert werden!

HER2-negatives metastasiertes Mammakarzinom
Für prämenopausale Frauen stellt die Ausschaltung der Ovarialfunktion kombiniert mit einem zweiten endokrinen Therapieschritt (Aromatasehemmer, Fulvestrant) in Analogie zur postmenopausalen Patientin den Standard dar (e24e26). Die endokrine Therapie bei der postmenopausalen Patientin mit einem MBC hängt von der Vortherapie und dem zeitlichen Intervall ab. Derzeit lassen sich vier klinisch relevante Situationen konstruieren (Kasten 4 gif ppt). Nach Tamoxifen, Aromatasehemmern und Fulvestrant zeigen Gestagene (Medroxyprogesteronacetat, Megestrolacetat) mit ihren anabolen, analgetischen und euphorisierenden Nebenwirkungen in der finalen Situation positive Effekte. Ansonsten beginnt die endokrine Therapie erneut von vorne (EL 5/D; AGO-GR+).

Chemotherapie und zielgerichtete Therapie
Für das Ansprechen einer Chemotherapie gibt es keine echten Prädiktoren. Ist eine Chemotherapie indiziert (Kasten 5 gif ppt), dann sollte diese solange gegeben werden, wie ein günstiger therapeutischer Index besteht, das heißt der Nutzen sollte die Nebenwirkungen übersteigen (EL 2b/B; AGO-GR+). Progress und nicht therapierbare Nebenwirkungen stellen ein Abbruchkriterium dar (EL 1c/A; AGO-GR++).

Mono- versus Polychemotherapie
Eine Metaanalyse aus dem Jahre 1996 mit 996 Patientinnen und zwei randomisierte Studien (Docetaxel, D, versus Docetaxel/Capecitabine, DC; Paclitaxel, P, versus Paclitaxel/Gemcitabine, PG) verglichen Mono- gegen Kombinationschemotherapien (e27e29). Danach waren die Kombinationen gegenüber der Monotherapie effektiver hinsichtlich Ansprechen (D versus DC: 30 % versus 42 % beziehungsweise P 26 % versus PG 41 %), Dauer bis zum Progress (beide 4 versus 6 Monate) und Gesamtüberleben (D versus DC: 12 versus 15 Monate beziehungsweise P versus PG 16 versus 19 Monate). Unter den Kombinationen traten aber auch signifikant mehr Nebenwirkungen auf. In diesen Studien blieb allerdings die Frage nach der sequenziellen Gabe der Einzelsubstanzen offen. In einer Multicenterstudie wurden 739 Patientinnen dreiarmig randomisiert zu Doxorubicin/Paclitaxel (A, P, AP) oder den beiden Einzelsubstanzen (18). Bei Progress erhielten die Patientinnen mit den Einzelsubstanzen die bisher nicht gegebene Substanz. Die Kombination bedingte höhere Remissionsraten (A 34 %, P 36 %, AP 47 %) und ein längeres progressionsfreies Intervall (A 6 Monate, P 6 Monate, AP 8 Monate) bei gleichzeitig erhöhter Toxizität. Das Gesamtüberleben war in den drei Armen nicht signifikant verschieden (A 19 Monate, P 22 Monate, AP 22 Monate). Derzeit gibt es nur wenige Indikationen, die eine Kombinationschemotherapie rechtfertigen, zumal kein Überlebensvorteil im Vergleich zu einer sequenziellen Monotherapie mit denselben Substanzen gesichert ist (e30).

HER2-negatives metastasiertes Mammakarzinom
In der First-Line-Therapie des nicht vorbehandelten MBC haben Anthrazykline und Taxane den höchsten Empfehlungsgrad (EL 1b/A; AGO-GR++) (6). Docetaxel scheint im dreiwöchigen und Paclitaxel im wöchentlichen Applikationsmodus vorteilhafter (6, 19, e31, e32). Viele Patientinnen haben Anthracycline und Taxane bereits in der adjuvanten Situation erhalten. Bei großem zeitlichem Intervall (> 2 bis 3 Jahre) zwischen adjuvanter und metastasierter Situation kann durchaus erneut ein Taxan oder Anthracyclin gegeben werden. Zur Verminderung des Risikos einer kumulativen Kardiotoxizität kann in dieser Situation die liposomale Verkapselung des Doxorubicins oder Epidoxorubicin eingesetzt werden (EL 1b/A; AGO-GR++). Nach Anthracyclin-Vorbehandlung sind Taxane (EL 1a/A; AGO-GR++), nach Anthracyclin- und Taxan-Vorbehandlung Capecitabine (EL 2b/B; AGO-GR++), Vinorelbine, nab-Paclitaxel (Nanopartikel-Albumin gebundenes Paclitaxel, in USA zugelassen) und PEG-liposomales Doxorubicin (EL 2b/B; AGO-GR+) indiziert. Vinorelbin ist vor allem bei Kontraindikationen (zum Beispiel Leberfunktionsstörungen) für Taxane indiziert. In Deutschland nicht zugelassene Zytostatika sind nab-Paclitaxel und Ixabepilon (e33e35) (in USA zugelassen, EMEA hat Zulassung 2008 nicht befürwortet). Ixabepilon wirkt über eine Hemmung des Mikrotubulussystems, ohne dass eine Kreuzresistenz mit Taxanen besteht (e36e38). Beim Off-label-Einsatz von Ixabepilon müssen die Neuropathie und der therapeutische Index beachtet werden. Beide Substanzen benötigen keinen Lösungsvermittler, sodass eine Prämedikation entfällt. Sollte eine Polychemotherapie indiziert sein, so sind bei nicht Anthrazyklin-vorbehandelten Patientinnen Antrazyklin-Taxan-Kombinationen (EL 1b/A; AGO-GR++) und nach Anthrazyklinen Kombinationen von Taxanen mit Capecitabine (EL 2b/B; AGO-GR+) oder Gemcitabine (EL 2b/B; AGO-GR++) indiziert (e28, e29).

Die Vaskularisation ist ein obligater Bestandteil der Metastasierung. Insofern ist die Hemmung der Gefäßneubildung durch den VEGF-Antikörper Bevacizumab ein logischer Therapieansatz. In der First-Line-Therapie HER2 negativer Patientinnen führte Bevacizumab in Kombination mit Docetaxel (D, q3w) beziehungsweise Paclitaxel (P, q1w) zu signifikant höheren Remissionsraten (D: 63 % versus 44 %, P: 28 % versus 14 %) und einer Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (D 1 Monat, P 5 Monate), allerdings ohne Verlängerung des Gesamtüberlebens (EL 1b/B; AGO-GR+) (20) (Miles et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of bevacizumab with docetaxel or docetaxel with placebo as first-line therapy for patients with locally recurrent or metastatic breast cancer [mBC]: AVADO. Proc Am Soc Clin Oncol 26, abstr. LBA1011. 2008).

Effektivität und Nebenwirkungen des Bevacizumabs hängen vom frühzeitigen Einsatz und individuellen VEGF-Genotypen ab (e62). Bevacizumab ist in Kombination mit Taxanen für die First-line-Therapie des HER2 negativen MBC zugelassen.

HER2-positives metastasiertes Mammakarzinom
HER2 überexprimierende Patientinnen profitieren von einem frühzeitigen Einsatz des Antikörpers Trastuzumab in Kombination mit Docetaxel oder Paclitaxel mit einer signifikanten Verlängerung des medianen Gesamtüberlebens (D: 23 versus 31 Monate, P: 20 versus 25 Monate; EL 1b/A; AGO-GR++) (21, e40). Trastuzumab in Kombination mit einem Zytostatikum sollte, deshalb allen Patientinnen – Ausnahmen: ältere Patientin, kardiale Morbidität – in der First-Line-Therapie offeriert werden (EL 1b/A; AGO-GR++). Eine Überwachung der Herzfunktion unter Trastuzumab ist obligat. Bei einem Progress unter Trastuzumab (±Taxan) wird derzeit die Umstellung auf Lapatinib/Capecitabine empfohlen (EL 1c/B; AGO-GR+), nachdem sich die Kombination Lapatinib/Capecitabine gegenüber der alleinigen Chemotherapie als signifikant besser hinsichtlich Tumorresponse (29 % versus 16 %) und progressionsfreiem Überleben (37 versus 20 Wochen) gezeigt hatte (e41, e42). Lapatinib (± Capecitabine) scheint in der Behandlung von Radiotherapie-resistenten Hirnmetastasen effektiv (EL 2b/B; AGO-GR+/−) (e43). Bei nicht Trastuzumab-vorbehandelten MBC-Patientinnen resultierte die Kombination Lapatinib/Paclitaxel (EL 2b/B; AGO-GR+/−) gegenüber der alleinigen Chemotherapie in einer signifikanten Verbes-serung des klinischen Benefits (69 % versus 40 %) sowie des progressionsfreien Überlebens (36 versus 25 Monate), wobei auch das mediane Gesamtüberleben (105 versus 82 Monate) verlängert wurde (22). Prospektive Untersuchungen zur Fortführung der Trastuzumab-Therapie bei Progress unter Trastuzumab-/Chemotherapie zeigten für die Fortführung der Antiköpertherapie und Wechsel der Chemotherapie gegenüber alleiniger Chemotherapie einen signifikanten Vorteil im Therapieansprechen von 49 % versus 25 % für die Kombination (e44). Die Fortführung der Trastuzumab-Therapie bei Progress und Umstellung der Chemotherapie (EL 2b/B; AGO-GR+) stellt eine Alternative zu Lapatinib/Chemotherapie dar. In klinischen Studien wird Pertuzumab, ein weiterer HER2-Antikörper, untersucht (e45).

Bisphosphonate (BP)
BP sind bei allen Patientinnen mit ossären Metastasen indiziert (EL 1a/A; AGO-GR++). Über eine Hemmung der Osteoklastenaktivität führen BP zur Stabilisierung des Knochens, einer Senkung des Serumcalciumspiegels und Vermeidung skelettaler Komplikationen (23, e46e51). BP werden in Kombination mit einer Antitumortherapie gegeben und sollten auch bei Progression weiter gegeben werden (EL 5/D; AGO-GR++). Orale und intravenöse Gabe sind äquieffektiv (23, e49e52). Kieferosteonekrosen unter intravenöser Gabe (EL 2b) lassen sich durch vorherige Zahnsanierung oder orale Gabe vermeiden (EL 4/C; AGO-GR+). Neuere Daten legen eine direkte Antitumorwirkung und Knochen-protektiven Effekt der Bispshosphonate nahe (EL 1b/A; AGO-GR+) (24). Denusomab (bisher nicht zugelassen), ein subkutan applizierbarer Antikörper gegen RANKL (receptor activator of nuclear factor kappaB ligand), zeigte im Vergleich zu BP einen positiven Effekt auf den Knochenstoffwechsel bei weniger Nebenwirkungen (e53).

Strahlentherapie
Die Bestrahlung von symptomatischen ossären Metastasen führt zur Besserung der Schmerzsymptomatik, Mobilitäts- und Funktionsverbesserung, lokaler Stabilisierung und Minderung der Frakturgefahr (EL 1a/B; AGO-GR++).

Allerdings ist bei spinaler Kompression oder Frakturgefahr die Kombination von vorausgehender Operation mit nachfolgender Bestrahlung einer alleinigen Bestrahlung überlegen (EL 3b/C; AGO-GR++) (e54). Deshalb sollte vor Beginn der Bestrahlung die Notwendigkeit einer operativen Stabilisierung durch ein multidisziplinäres Konsil abgeklärt werden (e55).

Bei „kleiner“ ZNS-Oligometastase oder ungünstiger Lokalisation (Inoperabilität) kann eine MRT-gestützte stereotaktische Einzeitbestrahlung („Radiochirurgie“) beziehungsweise fraktionierte Bestrahlung erfolgen (EL 2b/B; AGO-GR++) (e56). Nach Operation von ZNS-Metastasen verbessert die perkutane Bestrahlung des gesamten Hirnschädels die lokale Kontrolle und das Gesamtüberleben (EL 2b/B; AGO-GR++). Bei multiplen ZNS-Metastasen ist eine Bestrahlung des gesamten Hirnschädels mit antiödematöser Therapie (Glucocorticoide) (EL 1a/A; AGO-GR++) oder eine simultane Radiochemotherapie (Temozolomid, Topotecan) möglich (EL 3b/C; AGO-GR+/−). In der Behandlung von Haut-, Lymphknoten-, Plexus- und Spinalkanal-Metastasen ist die Bestrahlung ggf. in Kombination mit Chemotherapie (EL 4/D; AGO-GR+/−) effektiv (e12).

Operative/ablative Therapie
Für Patientinnen mit „kleinen“ Oligometastasen, gutem Allgemeinzustand und langem krankheitsfreiem Intervall stellen operative oder ablative (RFA, LITT, Cryotherapie) Verfahren Therapieoptionen dar (EL 3b/C; AGO-GR+/−), die im Einzelfall geprüft werden müssen (e57e59). Es soll aber nicht unerwähnt bleiben, dass diese Ergebnisse von Fallserien mit hoch selektionierten Patientinnen stammen. Auch ist der Effekt von Wachstumsfaktoren nach größeren invasiven Eingriffen auf Tumorzellen unklar (e60).

Sonstige Therapieoptionen
Für eine regionale Chemotherapie oder die Hyperthermieanwendung gibt es derzeit keine Empfehlungen (LOE 3b/C; AGO-GR−). Zur Behandlung eines Pleuraergusses ist die Pleurodese mit Talkum und VATS (video assisted thoracic surgery) die Therapie der Wahl (LOE 1b/B; AGO-GR++) (25, e61).

Ausblick
Das metastasierte Brustkrebsleiden wird aus Sicht der Autoren eine große Herausforderung für Ärzte und Forscher bleiben. Auch wenn Langzeitremissionen in Einzelfällen heute möglich sind, wird in absehbarer Zeit keine Therapieoption mit dem Anspruch auf Heilung verfügbar sein. Deshalb bleibt das eingangs formulierte Grundanliegen der derzeitigen Therapie beim metastasierten Mammakarzinom: Wiederherstellung und Erhaltung der Lebensqualität durch Beseitigung von metastasenbedingten Beschwerden.

Interessenkonflikt
Prof. Dr. Gerber erhielt Vortragshonorare und Reisekostenübernahme von Astra Zeneca, Pfizer, Novartis, Roche, GSK, Roche und Sanofi Aventis.
PD Dr. Reimer erhielt Vortragshonorare und Reisekostenübernahme von
Novartis, Astra Zeneca, Pfizer, Sanofi-Aventis und Roche.
Prof. Freund hat Vortragshonorare, bzw. Reisekostenunterstützungen durch die folgenden Firmen erhalten: Hoffmann-La Roche AG, Novartis Pharma GmbH, Ortho Biotech Division of Janssen-Cilag GmbH, Astra Zeneca GmbH, Mundipharma Vertriebsgesellschaft mbH & Co KG, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 1. 2009, revidierte Fassung angenommen: 17. 6. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Bernd Gerber
Universitäts-Frauenklinik Rostock
Südring 81
18059 Rostock
E-Mail: bernd.gerber@med.uni-rostock.de


SUMMARY
Recurrent Breast Cancer: Treatment Strategies for Maintaining and Prolonging Good Quality of Life
Background: Recurrent breast cancer remains a challenge for interdisciplinary treatment even though new therapeutic options are available.
Methods: The PubMed database was selectively searched for articles that appeared from 1999 to 2009 and contained the key words „breast cancer,“ „recurrence,“ „metastatic,“ „advanced,“ and „treatment“. Fur-ther sources consulted for this review included the German S3 guide-line, the treatment recommendations of the German AGO-Mamma group, the NCCN guidelines, and the Cochrane database.
Results: Locoregional recurrences are treated with curative intent. Metastatic breast cancer must be treated on an individualized basis: The treatment should be continued as long as its benefits for the individual patient outweigh its adverse side effects. Endocrine treatment is indicated for all patients whose tumors are hormone-receptor positive or of unknown receptor status and who have enough time for a response to be seen. Chemotherapy should be given if the tumor is hormone-receptor negative, if a rapid response is urgently needed, or if endocrine treatment has failed to produce a response. Combination chemotherapy improves response rates and prolongs progression-free survival, yet it does not prolong overall survival in comparison to monochemotherapy. In HER2-positive patients, first-line treatment with trastuzumab and
monochemotherapy prolongs overall survival. Other treatment options include angiogenesis inhibitors, various tyrosine kinases inhibitors, radiotherapy, bisphosphonates, surgical or other ablative treatment of metastases, or a combination of these approaches, applied either simultaneously or consecutively.
Conclusions: While locoregional recurrences of breast cancer should be treated with curative intent, breast cancer with distant metastases is currently not curable. It is treated with the intention of restoring and maintaining good quality of life and relieving symptoms due to the metastases, rather than prolonging survival.


Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 85–91
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0085

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0610
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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    Gerber, Bernd

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