POLITIK

Krankenkassenfusionen: Größer, stärker, mächtiger

Dtsch Arztebl 2010; 107(9): A-367 / B-327 / C-319

Osterloh, Falk; Schmitt-Sausen, Nora

Wie sich die Krankenkassen neu aufstellen und dadurch das Gesundheitssystem verändern.

Der Andrang war groß in der Bundespressekonferenz, als Anfang des Jahres die Barmer und die Gmünder Ersatzkasse ihre Fusion der Öffentlichkeit präsentierten. Der Vorstand der neuen Nummer eins im Kassenlager zeigte sich gut gelaunt den Medien und geizte nicht mit politischen Forderungen. Die Kopfpauschale dürfe auf keinen Fall eingeführt werden, erklärte die Vorstandsvorsitzende der Barmer GEK, Birgit Fischer. Und auf die Preisfindung patentgeschützter Arzneimittel müsse Einfluss genommen werden. Und außerdem wolle die Barmer GEK ihre Marktposition „natürlich“ auch dazu nutzen, „die Versorgungslandschaft in Deutschland aktiv und nachhaltig zu gestalten“.

Foto: Fotolia [m]
Die Fusion von Barmer und GEK ist der vorläufige Höhepunkt eines Konzentrationsprozesses in der deutschen Kassenlandschaft, der im Grunde genommen vor mittlerweile 126 Jahren seinen Anfang nahm. Als 1884 Otto von Bismarcks revolutionäres Sozialversicherungssystem in Kraft trat, kümmerten sich noch etwa 22 000 Krankenkassen um den Versicherungsschutz der Bürger. Anfang der 1930er Jahre waren es dann noch knapp 7 000 Kassen, Anfang der 1970er Jahre 1 800 und heute, im März 2010, sind es 169. Allein zum 1. Januar dieses Jahres schlossen sich 27 Kassen zu zwölf zusammen. Die Gründe für die Fusionen variierten mit den Jahren, oft waren es jedoch direkte Reaktionen auf Vorgaben der Politik.

„Die Fusion war unsere wettbewerbliche Antwort auf den Gesundheitsfonds“, sagt Dorothee Meusch, Sprecherin der Techniker-Krankenkasse (TK), die Anfang 2009 mit der IKK-Direkt zur damals größten Kasse Deutschlands fusionierte. „Heutzutage bedarf es einer bestimmten Kassengröße, um gute und flächendeckende Verträge für die Versicherten einer Kasse abschließen zu können“, erläutert der Sprecher der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK), Jörg Bodanowitz. Die DAK fusionierte zum Jahresanfang mit der Hamburg-Münchener Ersatzkasse. Eine besondere Rolle im Kassenvergleich übernimmt die AOK. Zwar verteilen sich ihre Versicherten auf derzeit 14 den Bundesländern zugeordnete Kassen, doch wenn sich alle 14 zusammenschließen, wie beim Ausschreiben der Rabattverträge, wächst ihr Marktanteil auf gewaltige 43 Prozent der Arzneimittelausgaben.

Es geht ums Überleben
Die Krankenkassen sind derzeit gezwungen, sich neu aufzustellen. Der Gesundheitsfonds macht ihnen arg zu schaffen. Mittlerweile neun gesetzliche Krankenkassen sehen sich gezwungen, Zusatzbeiträge von acht oder mehr Euro monatlich zu verlangen. Und zusammen mit der unpopulären Nachricht müssen sie ihre Versicherten auf den nun möglichen Wechsel zu einer günstigeren Kasse aufmerksam machen. Tatsächlich ist das Wechselinteresse der Versicherten so hoch wie seit Jahren nicht mehr. Einfacher werden die Zeiten für die Kassen nicht. Allein in diesem Jahr wird eine Unterdeckung des Gesundheitsfonds von knapp vier Milliarden Euro erwartet. Bis 2011 sollen es, so schätzen Experten, 11,4 Milliarden Euro sein, falls die Politik nicht interveniert. Und über allem spukt seit Anfang des Jahres das Schreckgespenst der Insolvenzfähigkeit. Im Kassenlager geht es jetzt ums Überleben.

Für 80 Prozent aller Generika wurden bislang Rabattverträge abgeschlossen. Foto: vario images
Unter diesen Voraussetzungen suchen sich die Kassen verstärkt Partner, um gemeinsam dem eisigen Wind besser trotzen zu können. Und sie suchen nach neuen Konzepten, die die Versorgungsqualität verbessern, in erster Linie aber Geld sparen und mehr Versicherte bringen sollen. „Es geht darum, das Verhältnis zwischen Kassen und Ärzten mit neuem Leben zu füllen – und zwar im Sinne von gemeinsamer Weiterentwicklung der Versorgung“, sagt in diesem Zusammenhang Birgit Fischer im Interview mit dem Deutschen Ärzteblatt (in diesem Heft). Die großen Kassen haben mit den gleichen Problemen zu kämpfen. Ihre Antworten auf einige der aktuellen Systemfragen sind jedoch nicht immer einheitlich (Tabelle 2).

70 Prozent Preisnachlass
Doch was bringt den Krankenkassen ihre neue Größe wirklich? Und wie wird sich dadurch das Gesundheitswesen verändern?

Beispiel Krankenhausbudget. Einmal im Jahr trifft sich jedes Krankenhaus mit den Vertretern der Krankenkassen, um das Budget auszuhandeln. Nur die Leistungsmenge, die im Rahmen dieser Budgetverhandlungen zwischen den Vertragspartnern vereinbart wird, wird auch voll bezahlt. Es geht also um viel Geld. Die Kliniken lassen sich dabei häufig von professionellen Verhandlern unterstützen. Martin Heumann ist einer von ihnen. „Die Krankenkassen müssen sich – auch wenn sie teils unterschiedlicher Meinung sind – in den Verhandlungen zusammenraufen, um sich gegenüber dem Krankenhaus gemeinsam zu positionieren“, sagt der Geschäftsführer des Krankenhauszweckverbandes Köln-Bonn, der pro Jahr für 40 Kliniken das Budget aushandelt. „Die Kasse mit dem höchsten Belegungsanteil stellt dabei in der Regel den Verhandlungsführer, der naturgemäß auf Kassenseite den stärksten Einfluss auf die jeweiligen Verhandlungen hat.“ Je nachdem, welche Krankenkasse den Verhandlungsführer stellt, kann es zu unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen kommen. „Während es beispielsweise bei den Ersatzkassen einen Trend gibt, bundesweit einheitlich zu agieren, sind die AOKen eher dazu bereit, sinnvolle regionalbezogene Lösungen zu suchen“, so Heumann. Ein weiterer Konzentrationsprozess in die eine oder andere Richtung könne deshalb auch Auswirkungen auf die Budgetverhandlungen in den Regionen haben.

Beispiel Selektivverträge. Ärztenetze schließen mit den großen Kassen einer Region Verträge für die örtliche Versorgung ab. Dabei sind beide Seiten an einem starken Partner interessiert. „Für Versorgungsverträge mit Ärztenetzen benötigt eine Kasse eine regionale Mindestgröße. Ansonsten ist sie für die Leistungserbringer nicht interessant“, konstatiert Prof. Dr. Jürgen Wasem, Leiter des Lehrstuhls für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen. Interessant sei eine Kasse dabei meist erst ab einem regionalen Marktanteil von zehn Prozent.

Beispiel Arzneimittelrabattverträge. Seit die AOK 2007 die ersten Rabattverträge ausgeschrieben hat, ist der Generikamarkt im Umbruch. Die anderen großen Kassen haben zügig nachgezogen. Aktuell ist der Preis von 80 Prozent aller in Deutschland erhältlichen Generika – vor allem der umsatzstarken – in Rabattverträgen geregelt. Die Kassen sprechen erfreut von Einsparungen in dreistelliger Millionenhöhe, die Generikafirmen warnen vor einem Massensterben mittelständischer Unternehmen. „Die Rabattverträge haben den Generikamarkt innerhalb kürzester Zeit radikal verändert“, sagt der Geschäftsführer des Verbandes Progenerika, Peter Schmidt, in dem Generikahersteller organisiert sind. „Aber das ist keine gute Entwicklung.“ Um bis zu 70 Prozent müssten die Hersteller mit dem Preis heruntergehen, um den Zuschlag zu bekommen. Die Hersteller böten trotzdem mit, denn wenn sie es nicht täten, sei ihnen – im Falle der AOK – für zwei Jahre der Zugang zu 43 Prozent des Markts verwehrt. „Ohne den Konzentrationsprozess im Kassenmarkt wäre diese Entwicklung unmöglich gewesen“, so Schmidt. „Man stelle sich vor, jede der ehemals 365 Allgemeinen Ortskrankenkassen hätte Rabattverträge ausgeschrieben. Der bürokratische Aufwand dafür wäre viel zu groß gewesen.“

Die Hersteller innovativer Arzneimittel können ihre Preise bislang selbst bestimmen. Es ist jedoch zu erwarten, dass diese Preise im Zuge der von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler angekündigten Deregulierung des Arzneimittelmarkts künftig auch von Herstellern und Krankenkassen ausgehandelt werden.

Macht durch Größe
„Grundsätzlich gibt es keinen Bereich, in dem die Verhandlungsmacht einer Kasse nicht mit ihrer Größe und der Anzahl ihrer Versicherten steigt“, betont der Bayreuther Gesundheitsökonom Prof. Dr. Peter Oberender. Die anderen an der Verhandlung beteiligten Parteien könnten lediglich versuchen, durch Kooperation, Geschlossenheit oder besondere Exklusivität ihre Verhandlungsposition zu stärken. Das gilt auch für die Ärzte und Krankenhäuser.

Für die Versicherten muss eine Fusion gleichfalls nicht zwangsläufig ein Glücksfall sein. Wie die Stiftung Warentest am Beispiel Barmer GEK zeigte, erhalten die früheren GEK-Versicherten heute weniger Leistungen, zum Beispiel im Bereich der häuslichen Krankenpflege oder des Hautkrebsscreenings.

Die neue Größe einiger Kassen hat das deutsche Gesundheitssystem mancherorts bereits einschneidend verändert. „Selbst wenn der Konzentrationsprozess noch weiter voranschreitet, könnte es für die Generikabranche nicht noch schlimmer kommen“, meint Peter Schmidt von Progenerika. Und auch Martin Heumann vom Krankenhauszweckverband Köln-Bonn sagt: „Die Budgetverhandlungen sind schon heute im Wesentlichen durch die großen Kassen geprägt. Daran würden weitere Fusionen vermutlich nichts ändern.“

Wie sich der Kassenmarkt künftig verändern wird, hängt nach Ansicht von Peter Oberender „wesentlich von den umzusetzenden Reformen der Bundesregierung ab“. Einfluss auf den Kassenmarkt hätte es zum Beispiel, wenn die Bundesregierung, wie im Koalitionsvertrag angekündigt, das allgemeine Wettbewerbsrecht auch auf die gesetzliche Krankenversicherung anwenden würde. Dann nämlich könnte das Bundeskartellamt künftig Fusionen verbieten, wenn es die Gefahr marktbeherrschender Zusammenschlüsse sieht. Bis dahin wird sich jedoch der Trend fortsetzen. So erklärt Jörg Bodanowitz von der DAK: „Weitere Fusionen wollen wir nicht ausschließen.“
Falk Osterloh, Nora Schmitt-Sausen
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige