POLITIK

US-Gesundheitsreform: Obama erfüllt sein wichtigstes Wahlversprechen

Dtsch Arztebl 2010; 107(13): A-586 / B-512 / C-504

Gerste, Ronald D.

Historischer Akt: US-Präsident Barak Obama unterzeichnet am 23. März das Gesetz zur Gesundheitsreform. Er hat geschafft, woran viele seiner Vorgänger gescheitert sind. Foto: action press
Von einer allgemeinen Versicherungspflicht sollen künftig circa 32 Millionen nicht krankenversicherte Amerikaner profitieren. Außerdem dürfen Versicherer niemanden mehr wegen einer Vorerkrankung ablehnen.

Historisch. Dieses Attribut markiert Barack Obamas Weg als Politiker jetzt zum zweiten Mal. Nach seinem Wahlsieg am 4. November 2008 wird dem 21. März 2010 die Bedeutung einer epochalen Wegmarke zugesprochen. An jenem Sonntagabend stimmte das Repräsentantenhaus nach langer und teilweise erbitterter Debatte dem Entwurf des Präsidenten für eine Gesundheitsreform zu, einem Paket, das in seiner Essenz vor allem die Etablierung einer allgemeinen Krankenversicherung bedeutet.

Historisch ist das Unternehmen aber auch wegen seines langen Entstehungsprozesses. Der große Reformer des US-amerikanischen Staats- und Regierungssystems, Franklin Delano Roosevelt (Präsident von 1933 bis 1945) hatte bereits 1939 den Kongress ersucht, die gerade eingeführte staatliche Altersversorgung um eine Krankenversicherung für sozial Schwache zu erweitern. Seither hat sich jeder amerikanische Präsident mit mehr oder weniger ausgeprägtem sozialem Anliegen an diesem Vorhaben die Zähne ausgebissen. In bester Erinnerung ist hier Bill Clinton, der zu Beginn seiner Amtszeit voller Elan seine Frau Hillary, die heutige Außenministerin der USA, zu seiner persönlichen Beauftragten in Sachen Gesundheitsreform machte. Ohne Erfolg.

Der Widerstand gegen eine Reform, die zu einer allgemeinen Versicherungspflicht führt, war in einem politischen System, in dem stets große Vorbehalte gegen „big government“ bestanden, gegen einen zu starken, zu invasiven und vor allem durch Steuererhöhungen zu gierigen Staat enorm und schien auch diesmal kaum überwindbar. Die Tatsache, dass wirklich jeder republikanische Abgeordnete gegen das Gesetzespaket stimmte, zeigt die Polarisierung des politischen Amerika. Auch die emotionalen Ausbrüche, die die monatelange Debatte begleiteten und die in dem Zwischenruf „Sie lügen!“ eines -Republikaners während Obamas Ansprache zur Lage der Nation einen unhöflich-unrühmlichen Höhepunkt erreichten, belegen die tiefe Spaltung des Landes.

Kosten: 940 Milliarden innerhalb von zehn Jahren
Die wichtigsten Eckpunkte der Gesundheitsreform: Die Zahl der Amerikaner, die über keinerlei Krankenversicherungsschutz verfügen, wird drastisch gesenkt, wahrscheinlich um mehr als 32 Millionen. Außen vor bleiben werden vor allem illegale, nichtregistrierte Einwanderer und jene, die lieber eine Strafe zahlen, als sich versichern zu lassen. Kleine Unternehmer, wie zum Beispiel Handwerksbetriebe, denen bislang die Mittel fehlen, um für ihre Angestellten Krankenversicherungsbeiträge zu bezahlen, werden Steuervorteile erhalten.

Eine Bestimmung dürfte bei vielen Amerikanern große Erleichterung hervorrufen, die chronisch krank sind oder ein chronisch krankes Kind haben. Denn künftig dürfen Versicherungen Menschen mit solchen „pre-existing conditions“ nicht länger ablehnen. Außerdem ist es möglich, Kinder bis zum Alter von 26 Jahren bei den Eltern mitzuversichern.

Die Kehrseite der Medaille sind die Kosten: Innerhalb der nächsten zehn Jahre dürfte die Gesundheitsreform mit circa 940 Milliarden Dollar zu Buche schlagen, für die vor allem die bessergestellten Amerikaner aufkommen sollen. „Sozialismus!“ nennen es die Republikaner. Dabei versucht die konservative Bewegung der „Tea parties“, die historische Analogie zu den Gründervätern zu instrumentalisieren. Diese leisteten von 1773 an (dem Jahr der Boston Tea Party) zunehmend gewaltsam Widerstand gegen die als ungerecht empfundenen Besteuerungen durch das englische Parlament. Bei den vor allem vom rechtslastigen Fernsehsender Fox ausgiebig präsentierten Protesten dieser Bewegung fällt auf, dass ethnische Minderheiten fast völlig fehlen und eine oft ältere weiße Mittel- und Oberschicht dominiert. Die Kosten, die auf das wohlhabendere Amerika zukommen, belaufen sich nach gegenwärtigen Berechnungen auf 450 Dollar jährlich für Personen mit einem Jahreseinkommen von mehr als 250 000 Dollar, auf 2 500 Dollar jährlich für Personen, deren Einkommen bei mehr als einer halben Million Dollar liegt und auf 7 200 Dollar für Personen mit einem Einkommen von einer Million Dollar.

Amerikas große Krankenversicherer haben das Gesetzesvorhaben bis zum Schluss energisch bekämpft und werden sicherlich versuchen, eine reibungslose Umsetzung zu verhindern. Einige Bundesstaaten wie Texas erwägen Verfassungsklagen.

Unterstützung hat Obamas Plan indes durch die Seniorenvereinigung AARP (American Association of Retired Persons), durch Pharma- und Klinikunternehmen sowie zunehmend durch Ärzteverbände erfahren, wenn sich auch die American Medical Association ein wenig zögerlich erst in der Woche vor der Abstimmung hinter die Reformpläne stellte. Die Ärzte können künftig zwar mehr Patienten erwarten, noch ist aber unklar, wie gravierend die Kürzungen für Leistungen des staatlichen Medicare-Programms ausfallen werden.

Widerstand der Reformgegner ist ungebrochen
Die Krankenhäuser tragen über zehn Jahre verteilt mit circa 155 Millionen US-Dollar zur Umsetzung der Reform bei, indem sie niedrigere Erstattungsbeträge für ältere Patienten akzeptieren. Der Beitrag der Pharmaindustrie wird sich aufgrund von Gebühren und niedrigeren Preisen für Patienten in staatlichen Programmen zwar auf etwa 85 Milliarden Dollar belaufen. Allerdings erwartet man, dass dies dadurch mehr als ausgeglichen wird, dass Millionen bislang Nichtversicherte endlich zum Arzt gehen und dieser entsprechend Medikamente verordnet. Auch fällt die Erstattungsobergrenze für verschreibungspflichtige Medikamente der Medicare-Empfänger weg. Die Generikahersteller sind hingegen weniger beglückt über das Gesetz, denn die zwölfjährige Vermarktungsexklusivität für teure biologische Wirkstoffe bleibt unangetastet.

Obama hat das Gesetz zur Gesundheitsreform in einem Kraftakt durchgedrückt, doch der Widerstand wird anhalten. Zunächst einmal hat der Präsident an Ansehen gewonnen, denn er hat sein wichtigstes Wahlversprechen erfüllt. Bei den Republikanern kommen erste Zweifel auf, ob man die Kongresswahlen im November wirklich zu einer Protestveranstaltung gegen einen Präsidenten wird umfunktionieren können, der das geschafft hat, woran seine Vorgänger Franklin D. Roosevelt, Harry S. Truman, John F. Kennedy, Lyndon B. Johnson und Bill Clinton gescheitert sind. Obama hat dazu im langen Kampf um die Gesundheitsreform das gezeigt, was bei Amerikas Wählern stets Eindruck macht: Leadership – Führungskraft. An jenem Sonntag im März wurde auch das politische Vermächtnis eines Mannes erfüllt, der mehr als vier Jahrzehnte für eine allgemeine Krankenversicherung gestritten, diese „historische“ Stunde allerdings nicht mehr erlebt hat: Edward Kennedy. Der demokratische Senator von Massachusetts starb am 25. August 2009.
Ronald D. Gerste


Pressestimmen
„Victory for Obama“. Enthusiastisch wie diese Schlagzeile der Zeitung USA Today von Montag, dem 22. März, berichteten viele amerikanische Medien über die Gesundheitsreform.

Die Washington Post stellte die Dramatik der letzten Wochen heraus. Noch vor zwei Monaten hatte die Wahl eines republikanischen Reformgegners auf Edward Kennedys alten Senatssitz in Massachusetts wie ein Menetekel für die Demokraten gewirkt: „61 Tage von Beinahe-Niederlage zum Sieg“.

Die New York Times stellte mit gebührender Distanz fest: „Reform des Gesundheitswesens wird das Gesetz im Lande“, zeigte aber im Leitartikel (das Blatt hatte Obamas Bemühungen vehement unterstützt) ein redaktionelles Aufatmen: „Gesundheitsreform, endlich“.

Die den Republikanern nahestehende Washington Times spöttelte: „Gesunde Steuererhöhungen, nicht nur für Reiche.“ Und in einer Unterzeile werden Zweifel genährt: „Die historische Reform stößt auf skeptische Wähler.“ Auch der Blick in die Zukunft zeigt, dass die Krankenversicherung weiter ein Thema bleiben wird: „Wahlen im Herbst werden Gesundheitsreform auf die Waage stellen“ (Washington Post).

In Regionen mit einem hohen Anteil Nichtversicherter wurde die Verbesserung der Situation in den Vordergrund gestellt wie von der Zeitung Modesto Bee im Zentrum des sogenannten Golden State: „Für Millionen in Kalifornien werden die Änderungen im Gesundheitswesen schnell spürbar werden“.

Weit über den Tag hinaus gingen die Überlegungen des öffentlich-rechtlichen Radio- und Fernsehsenders PBS: „Wie wird die Geschichte über die Gesundheitsreform urteilen?“.
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