66 Artikel im Heft, Seite 47 von 66

MEDIZIN: cme

Gangstörungen im Alter: Klassifikation, Diagnostik und Therapie aus neurologischer Sicht

Gait Disturbances in Old Age—Classification, Diagnosis, and Treatment From a Neurological Perspective

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 306-16; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0306

Jahn, Klaus; Zwergal, Andreas; Schniepp, Roman

Hintergrund: Gangstörungen gehören im Alter zu den häufigsten Leitsymptomen. Die Einschränkung der Mobilität führt zu einer erheblichen Minderung der Lebensqualität, assoziierte Stürze erhöhen Morbidität und Mortalität.
Methode: Selektive Literaturübersicht (PubMed) zu den Begriffen „gait“, „gait disorder“, „locomotion“, „elderly“, „geriatric“ und „ageing“ (2000–11/2009) und klinische Übersicht unter Berücksichtigung eigener Studienergebnisse zu Veränderungen des Gehens im Alter und zur funktionellen zerebralen Bildgebung der Gangsteuerung.
Ergebnisse: Gangstörungen im Alter sind häufig multifaktoriell bedingt. Relevante pathogenetische Faktoren sind sensorische Defizite, neurodegenerative Prozesse, toxische Einflüsse und Angst. Es wird eine klinisch orientierte Klassifikation von Gangstörungen vorgeschlagen, die von der Beschreibung des Gangbilds und vom klinischen Befund ausgehend, eine Analyse der ätiologischen Faktoren und damit eine kalkulierte Therapie ermöglicht. Als neue wissenschaftliche Ansätze zur Untersuchung von Gangstörungen werden die Entwicklungen der quantitativen Ganganalyse, die Interaktion von Lokomotion und Kognition (Dual-Task) und die Möglichkeiten der funktionellen Bildgebung vorgestellt.
Schlussfolgerungen: Die Untersuchung betagter Patienten mit dem Leitsymptom „Gangstörung“ sollte die Identifizierung der spezifischen Defizite zum Ziel haben. So kann auch bei multifaktorieller Genese eine gezielte Therapie erfolgen. Die Erhaltung der Mobilität ist auch deshalb so wichtig, weil Gehfähigkeit und kognitive Leistungsfähigkeit eng verknüpft sind.
Gangstörungen sind eines der führenden Leitsymptome bei älteren Patienten. Im Patientenkollektiv einer neurologischen Akutklinik ist höheres Lebensalter der wichtigste Risikofaktor für eine Gangstörung (1). Die Ursachen umfassen verschiedene Erkrankungen, deren Behandlung zum Teil EBM-basiert sehr gut untersucht ist, zum Beispiel bei der Parkinson-Erkrankung, oder bei denen es kaum Evidenz für die beste Therapie gibt, beispielsweise bei vaskulären Gangstörungen.

In einer populationsbasierten Studie bei über 70-Jährigen lag die Prävalenz von Gangstörungen bei 35 Prozent (2). Während im Alter von 60 Jahren noch 85 Prozent der Menschen einen normalen Gang haben, sind es bei den 85-Jährigen nur noch etwa 20 Prozent (3). Dies bedeutet aber auch, dass Gangstörungen keine zwangsläufige Folge des Alterns sind. Störungen der Körperbalance und des Gehens sind mit Immobilität und Stürzen assoziiert, die wiederum erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben (4). Innerhalb eines Jahres kommt es bei etwa 30 Prozent der zu Hause Lebenden, die älter als 65 Jahre sind, und bei etwa 50 Prozent von Pflegeheimbewohnern zu mindestens einem Sturz (5). Häufig schränkt die Angst vor Stürzen die Mobilität weiter ein (6). Patienten, die sich wegen ihrer Gangstörung beim Hausarzt vorstellen, geben am häufigsten Schmerzen, Gelenksteifigkeit, Taubheitsgefühl, Schwäche und ein abnormes Gangmuster als Beschwerden an (7).

Lernziele für Leser dieses Beitrags sind:

• die unterschiedlichen Verfahren zur Diagnose von Gangstörungen benennen zu können
• die Faktoren identifizieren zu können, die zu einer (multifaktoriellen) Gangstörung im Alter beitragen
• die effektiven Therapien der einzelnen Gangstörungen kennenzulernen.

Grundlage der Publikation ist eine selektive Literaturrecherche (PubMed). Eigene Studienergebnisse zu Veränderungen des Gehens im Alter und zur funktionellen zerebralen Bildgebung der Gangsteuerung werden bei der klinischen Übersicht berücksichtigt.

Definition der Gangstörung im Alter
Gehen gehört zu den alltäglichen sensomotorischen Leistungen, die am häufigsten abgerufen werden, und erfordert gleichzeitig komplexe Interaktionen zwischen Motorik, sensorischer Kontrolle und kognitiven Funktionen. Bei der Beurteilung einer Gangstörung im Alter ist die Abgrenzung physiologischer Altersveränderungen von krankhaften Befunden essenziell. Mit zunehmendem Alter nimmt die selbst gewählte Geschwindigkeit ab dem 60. Lebensjahr um etwa ein Prozent pro Jahr ab (8). Die Reduktion der Ganggeschwindigkeit ist beim Gehen mit maximaler Geschwindigkeit am größten (Grafik 1 gif ppt). Eine Gangstörung im Alter ist eine Pathologie, die über die altersentsprechend normale quantitative Veränderung der Geschwindigkeit hinausgeht oder zu qualitativen Störungen des Lokomotionsablaufs wie Störungen der Ganginitiation oder der Gleichgewichtskontrolle führt (9). Die Gangbeobachtung sollte standardisiert und zur Altersnorm korrigiert beurteilt werden. Eine klinische Klassifikation der Gangstörungen im Alter sollte primär deskriptiv sein und Defizite anhand der Abweichungen der Gangparameter wie Geschwindigkeit, Schrittlänge oder Standbreite von der Altersnorm erfassen. Pauschale Kategorisierungen wie „senile Gangstörungen“ sollten vermieden werden, weil die fehlende Benennung der für die Gangstörung relevanten Defizite einer gezielten Therapie im Wege steht.

Überblick zur Physiologie der Gangsteuerung
Die rhythmischen Bewegungsmuster des menschlichen Gehens sind auf Rückenmarksebene festgelegt, wo sogenannte „central pattern generators“, koordinierte Gruppen von Interneuronen, die wechselnde Aktivierung von Agonisten und Antagonisten während des Schrittzyklus steuern (e1, e2). Die Existenz der autonomen spinalen Rhythmusgeber wurde vor etwa 100 Jahren postuliert, als Thomas Graham Brown Experimente mit dezerebrierten Katzen durchführte, die trotz vollständiger Durchtrennung des Hirnstamms Schrittbewegungen ausführten. Die Rhythmusgeber existieren auch beim Menschen, wie die Fähigkeit zu spinalen Schrittbewegungen bei querschnittsgelähmten Patienten und der Erhalt der Koordination der vier Extremitäten beim Zweibeingang nahelegen (e3, e4). Welche Rolle die Rückenmarksgeneratoren bei der Gangkontrolle von gesunden Menschen spielen, ist nicht gezeigt. Es wird angenommen, dass beim Zweibeingang des Menschen die supraspinale Kontrolle eine größere Rolle spielt als bei der vierfüßigen Katze. Die Rückenmarkszentren interagieren mit den sensorischen Systemen (insbesondere den somatosensorischen Afferenzen) und stehen unter Kontrolle von Lokomotionsregionen im Gehirn, die das Loslaufen, Stehenbleiben, Ändern von Geschwindigkeit und Richtung sowie die Reaktion auf Störreize ermöglichen. Das Netzwerk der Hirnsteuerung des Gehens ist in Grafik 2 (jpg ppt) schematisch dargestellt. Vor allem frontale (prämotorische und motorische) Kortexareale sind an der Gangsteuerung beteiligt und beeinflussen über die Basalganglien Lokomotionszentren in Hirnstamm und Kleinhirn, die die Rückenmarksgeneratoren steuern. Untersuchungen mit funktioneller Bildgebung haben gezeigt, welche Hirnregionen beim Menschen für die Gangsteuerung wichtig sind (10, 11).

Klassifikation von Gangstörungen
Weit verbreitet ist die von Nutt und Marsden vorgeschlagene Einteilung der Gangstörungen in solche der unteren, der mittleren und der höheren Ebene (12). Krankhafte Veränderungen der unteren Ebene umfassen dabei Störungen der peripheren Effektororgane der Lokomotion (zum Beispiel Arthrosen, Myopathien oder Polyneuropathien). Die der mittleren Ebene sind Störungen der zentralnervösen sensomotorischen Efferenz- und Afferenzsysteme (zum Beispiel Paresen nach Schlaganfall, extrapyramidale Symptome bei Parkinson-Syndromen oder koordinative Defizite bei zerebellären Ataxien). Bei der höheren Ebene zeigen sich übergeordnete (kortikale) Steuerungsdefizite (zum Beispiel bei frontalen, ängstlichen oder psychogenen Gangstörungen). Diese Klassifikation ist klinisch eingeschränkt hilfreich. Die Autoren halten eine am klinischen Bild orientierte Klassifikation, wie sie von Snijders et al. (13) vorgeschlagen wurde, für besser anwendbar (Grafik 3 gif ppt). Diese Einteilung führt in definierten Schritten zur Dia-gnose und hat den Vorteil, dass auf Basis der klinischen Untersuchung eine erste Einteilung möglich ist, die anatomische, pathophysiologische oder ätiologische Festlegungen vermeidet, aber dennoch den Weg für die weitere Diagnostik vorgibt.

Anamnese, klinische Präsentation und paraklinische Diagnostik
Anamnese
Die Anamnese erlaubt bei Gangstörungen im Alter die Erfassung wesentlicher Faktoren, die der klinischen Untersuchung entgehen können. Wichtige Faktoren sind in Tabelle 1 (gif ppt) aufgeführt. Zu erwähnen sind besonders Medikamente, die häufig Ursache von Schwindel, fluktuierender Gang-unsicherheit und Stürzen sind. Auch die Eruierung auslösender und verstärkender Faktoren kann sehr hilfreich sein, um zum Beispiel eine Angstkomponente zu erfassen.

Klinische Präsentation
Die häufigsten Gangmuster, deren Bestimmung für den ersten Schritt der Klassifikation (Grafik 3) erforderlich ist, fasst Tabelle 2 (gif ppt) zusammen. Unter den betagten Patienten, die sich beim Neurologen vorstellen, sind folgende Gangstörungen besonders häufig:

• sensorische (zum Beispiel Polyneuropathie)
• hypokinetische (zum Beispiel Morbus Parkinson)
• ataktische (zum Beispiel degenerative Kleinhirnatrophie)
• ängstliche (zum Beispiel „fear of falling“)

Beim Allgemeinarzt, beim Orthopäden und beim Neurologen machen antalgische (zum Beispiel Gonarthrose) und paretische (zum Beispiel radikulär nach Bandscheibenvorfall) Gangstörungen einen erheblichen Prozentsatz aus. Spastische, dyskinetische und psychogene Gangstörungen kommen im Alter vor, sind aber nicht häufiger als in anderen Lebensabschnitten. Die Analyse des Gehens kann auf verschiedene Weise erfolgen. Am einfachsten ist die klinische Beobachtung des Patienten, der mit offenen und geschlossenen Augen, bei Ablenkung oder/und kognitiven Anforderungen eine Gehstrecke zurücklegt. Man achtet auf Körperhaltung, Ganggeschwindigkeit, Asymmetrien, Schrittbreite und Schrittlänge, Fußabhebung vom Boden, Variabilität der Schritte, Balancestörungen mit Gangabweichung und Fallneigung sowie auf die Mitbewegungen der Arme. Die Betrachtung des Gangmusters erlaubt bei entsprechender Erfahrung die Formulierung einer kategorischen Einteilung (Tabelle 2).

Zur klinischen Untersuchung von Gangstörungen im Alter gehören neben der Beurteilung differenzieller Stand- und Gangproben (geschlossene Augen, Tandemstand/Strichgang, Einbeinstand, Zehen-/Fersenstand/-gang), auch die Evaluation sensorischer Defizite (visuell, vestibulär, somatosensibel). Zusätzlich sollte eine komplette neurologische Untersuchung (insbesondere Extremitätenmotorik, Okulomotorik), die Beurteilung von aktiver und passiver Beweglichkeit in den großen Gelenken sowie eine internistische Untersuchung erfolgen.

Weit verbreitet, leicht durchzuführen und daher auch zur Verlaufsbeurteilung geeignet sind „timed tests“ wie der „timed-up-and-go“-Test, bei denen die Zeit für eine motorische Sequenz gemessen wird (14). Die Tests erfassen Mobilitätsparameter, die über das bloße Lokomotionsvermögen hinausgehen. Beim „timed-up-and-go“-Test sitzt der Patient auf einem Standardstuhl mit Armlehnen. Beim Startzeichen steht er auf geht drei Meter, dreht um, geht die drei Meter zurück und setzt sich wieder. Die Zeit in Sekunden wird registriert.

Sehr hilfreich zur Beurteilung der Sturzgefahr ist die Testung der Stellreflexe im „pull“-Test. Der Test existiert in zahlreichen Varianten (15). Am häufigsten wird der Patient vom hinter ihm stehenden Untersucher plötzlich und kurz an den Schultern nach hinten gezogen. Dem Patienten wird der Test angekündigt, er hat die Augen offen, die Füße in bequemen Abstand auf dem Boden (16).

Es wird beurteilt, ob der Patient auf diesen Störreiz adäquat mit einer raschen Standkorrektur oder/und einem Ausfallschritt reagiert. Bei Erkrankungen mit gestörten Stellreflexen (zum Beispiel progressive supranukleäre Blickparese) kann der Patient nicht adäquat reagieren und muss aufgefangen werden. Es ist dabei egal, ob die Pertubation erwartet wird oder nicht.

Paraklinische Diagnostik
Die apparative Zusatzdiagnostik kann die nach Anamnese und Untersuchung formulierte Verdachtsdiagnose gezielt unterstützen und sollte differenziert verlaufen. Zur neurologischen Basisdiagnostik ist bei Gangstörungen im Alter die sensorische Testung oft hilfreich. Sie umfasst neben einer Bestimmung von Visus und Gesichtsfeld (visuelle Testung), eine Untersuchung des vestibulo-okulären Reflexes mithilfe des Kopfimpulstests und der vestibulären Innenohrfunktion mit kalorischer Reizung (vestibuläre Testung) sowie eine Bestimmung der Nervenleitungsgeschwindigkeit (somatosensorische Testung). Auffälligkeiten in der klinischen Untersuchung leiten den Weg zu Art und Umfang bildgebender Diagnostik.

Neue Verfahren zur Diagnostik
„Dual-task“-Fähigkeit
Die wechselseitige Beeinflussung von Kognition und Gang ist ein faszinierendes Forschungsgebiet mit klinischer Relevanz. Die sogenannte „Dual-task“-Fähigkeit kann relativ einfach in den klinischen Untersuchungsablauf integriert werden. Dabei sollen entweder kognitive Aufgaben (zum Beispiel rückwärts rechnen, Wörter einer Kategorie aufzählen) oder motorische Aufgaben (zum Beispiel tragen von Gegenständen, motorische Handlungen) während des Gehens durchgeführt werden. Ein typisches klinisches Zeichen für die störende Interaktion von Gang und Kognition ist das Stehenbleiben beim Reden („stop walking while talking“ [17]), das auch als klinischer Test eingesetzt werden kann (18, 19). Typisch ist die Gangverschlechterung unter „Dual-task“-Anforderungen für Gangstörungen mit kortikaler und subkortikaler Hirnbeteiligung (zum Beispiel degenerative Demenzen, vaskuläre Gangstörungen), aber auch beim Parkinson-Syndrom. Die Patienten zeigen oft eine paradoxe Umkehr der eigentlich physiologischen „Posture-first“-Strategie und unterbrechen den Gang für die Ausübung des „Dual-task“ (13). Bei Patienten mit ängstlicher und psychogener Gangstörung kommt es eher zu einer Verbesserung bei Ablenkung unter „Dual-task“.

Ganganalyse
In die klinische Anwendung wurden hauptsächlich Videosysteme eingeführt, die idealerweise von vorn und von der Seite aufzeichnen (9). Dadurch lassen sich Gangmuster mehrmals und unabhängig vom Beobachter beurteilen. Quantitative Möglichkeiten der Ganganalyse bis hin zur dreidimensionalen Erfassung aller Gelenkbewegungen sind die genaueste Methode der Gangbeurteilung. Eine differenzialdiagnostische Einordnung von Gangstörungen wird durch die quantitative Ganganalyse erleichtert, da die hohe Standardisierung der Messung und die Berücksichtigung verschiedener Bedingungen den diagnostischen Wert gegenüber einer einfachen Gangbeobachtung erhöhen. Oft wird dieser diagnostische Mehrwert allerdings durch den hohen Analyseaufwand begrenzt. Vereinfachte Systeme (zum Beispiel Videosysteme oder drucksensitive Bodenmatten) sind hilfreich, wenn definierte Patientengruppen intraindividuell im Verlauf beurteilt werden sollen (zum Beispiel Normaldruckhydrozephalus vor und nach Liquorablassversuch, Parkinson-Syndrom nach Therapieumstellung).

Funktionelle Bildgebung
Um die supraspinale Aktivität in Abhängigkeit vom Gangmuster und kortikale Korrelate der sensorischen Kontrolle darzustellen sind die funktionelle Kernspintomographie (fMRT) und nuklearmedizinische Methoden ([18F]-FDG-PET) geeignet (10). Damit lassen sich zum Beispiel Korrelate für die aus Tierversuchen bekannten Lokomotionszentren in Kleinhirn und Hirnstamm darstellen, die bei zentralen Ursachen von Gangstörungen beeinträchtigt sein können (Grafik 2) (11). Für die klinische Diagnostik haben die Verfahren noch keine Bedeutung. Die Methoden ergänzen sich: Während im fMRT vorgestelltes Gehen untersucht wird und beliebig modifiziert werden kann, wird im [18F]-FDG-PET tatsächliches Gehen untersucht. Reale Lokomotion ist weniger abhängig von der Mitarbeitsfähigkeit des Patienten, was insbesondere für ältere Patienten mit neurodegenerativen Gangstörungen wichtig ist (20).

Wichtige Gangstörungen im Alter
Neurologische Krankheitsbilder mit dem Leitsymptom „Gangstörung“ und bevorzugtem Auftreten im höheren Lebensalter sind in Tabelle 3 (gif ppt) zusammengefasst. Die Grundzüge der Therapie werden dort erwähnt. Als Ursache von Gangstörungen im Alter liegt häufig eine Kombination mehrerer Faktoren vor. Die Therapie richtet sich dann spezifisch nach den identifizierten Komponenten und umfasst Krankengymnastik, Medikamente, Verhaltenstherapie und nur selten operative Eingriffe. Obwohl Krankengymnastik für fast alle Gangstörungen einen wesentlichen Teil der Therapie darstellt, fehlt der Wirkungsnachweis in kontrollierten Studien selbst für häufige Krankheitsbilder (21). Voraussetzung für den gezielten Einsatz physikalischer Therapieformen ist die diagnostische Differenzierung der Defizite. Die krankengymnastische Behandlung sollte dann gezielt sensorische Übungen, Gleichgewichts- und Koordinationstraining sowie biomechanisches Training umfassen. Im Zusammenhang mit Stürzen im Alter ist bei gefährdeten Patienten die Sturzprophylaxe durch Aufklärung, Training und Erziehung (zum Beispiel geeignetes Schuhwerk) wichtig. Bei hoher Sturzgefahr ist die angepasste Hilfsmittelversorgung ein wichtiger Baustein der Therapie. Es sei darauf hingewiesen, dass bei dem Verdacht auf ein – auch atypisches – Parkinsonsyndrom in jedem Fall ein Therapieversuch mit einem L-Dopa-Präparat unternommen werden sollte. Dazu sollte die Dosis langsam erhöht werden (innerhalb von zwei Wochen bis auf maximal etwa 1 000 mg pro Tag in drei bis fünf Teildosen), bis der Effekt ausreichend ist oder Nebenwirkungen auftreten. Bei fehlendem oder fraglichem Effekt nach zwei Wochen darf nicht versäumt werden, das Medikament ausschleichend abzusetzen. Besonders hervorgehoben werden sollen wegen der Relevanz und vergleichsweise geringen Bekanntheit drei Diagnosen.

Bilaterale Vestibulopathie
Die bilaterale Vestibulopathie, mit beidseitigem, meist inkomplettem peripher-vestibulären Defizit wird oft übersehen, nachdem die Patienten sich mit wenig dramatischen Symptomen präsentieren. Die typischen Beschwerden sind:

• Gangunsicherheit mit Zunahme bei Dunkelheit und auf unebenem Grund
• Bildverwacklungen (Oszillopsien) und Unscharfsehen bei Bewegung, so, als würde sich die Umgebung bewegen
• Störungen der räumlichen Orientierung.

Die Diagnose wird bestätigt durch Nachweis der beidseitigen Funktionsstörung des vestibulo-okulären Reflexes (Kopfimpulstest, kalorische Spülung der Gehörgänge [22, e5]). Die häufigste Ursache sind ototoxische Medikamente (Aminoglykoside). Im Alter treten häufig degenerative Ursachen, kombiniert mit Neuropathien auch an den peripheren Nerven auf (22). Die Therapie sollte zunächst dem progedienten Verlust der Gleichgewichtsfunktion entgegenwirken. Die Identifizierung behandelbarer und reversibler Ursachen ist daher wichtig (Vermeidung ototoxischer Medikamente, Ausgleich Vitamin-B12-Mangel, suffiziente Attackenprophylaxe beim Morbus Menière). Wichtig ist regelmäßige Physiotherapie mit Gang- und Gleichgewichtstraining zur Förderung der visuellen und somatosensorischen Substitution des Defizits (e6). Etwa 50 Prozent der Patienten erleben durch das Training eine Besserung, in Studien ließ sich eine objektive Besserung der Balanceleistung bisher nicht nachweisen (e7).

Normaldruckhydrozephalus
Das Krankheitsbild mit der klinischen Trias Gangstörung, demenzielle Entwicklung und Harninkontinenz ist wegen der Therapierelevanz von großer Bedeutung (23). In den bildgebenden Untersuchungen (CT, MRT) sind die inneren Liquorräume erweitert, die äußeren Liquorräume vergleichsweise eng. Im MRT sollte eine Aquaeduktstenose ausgeschlossen werden. Das Gangbild ist typischerweise kleinschrittig, schlurfend, mit wenig Abrollen der Füße und im Kontrast zum hypokinetischen Parkinson-Syndrom mit guten Armmitbewegungen. Die wichtigste klinische Differenzialdiagnose ist die vaskuläre Enzephalopathie (Abbildung gif ppt), die sich sehr ähnlich präsentieren kann.

Das diagnostische Vorgehen ist in Grafik 4 (gif ppt) zusammengefasst. Es ist zu beachten, dass der übliche Liquorablassversuch eine geringe Sensitivität hat (30 bis 60 Prozent), die durch wiederholte und mehrtägige Ablassversuche erheblich gesteigert werden kann (60 bis 100 Prozent) (e8). Die Angaben darüber, welcher Anteil der Patienten von der therapeutischen Versorgung mit einem ventrikulo-peritonealen Shunt profitiert, schwanken zwischen den Studien (30 bis 100 Prozent). Entscheidend ist die gute Patientenselektion. Besonders gut sind die Resultate, wenn klinisch die Gangstörung im Vordergrund steht und nicht gleichzeitig konkurrierende Ätiologien vorliegen (e9). Bei rationalem diagnostischen Vorgehen ist die operative Therapie zu empfehlen, weil nicht nur die Gangstörung, sondern auch die sonst progedienten kognitiven Defizite sich verbessern können.

Ängstliche Gangstörung
Die Angst zu stürzen, steht bei vielen älteren Patienten mit Gangunsicherheit im Vordergrund („fear of falling“). Die Prävalenz in dieser Patientengruppe wird mit bis zu 85 Prozent angegeben, wenn auch milde Formen mit berücksichtigt werden (24). Im Vergleich zu gleichaltrigen Kontrollpersonen gehen ängstliche Patienten langsamer, ihre auf die Geschwindigkeit normalisierten Gangparameter sind aber unauffällig (24). Die Angst zu stürzen ist mit Angststörungen und Depression assoziiert und reduziert die Lebensqualität erheblich (25). Zunehmendes Vermeidungsverhalten reduziert das Zutrauen in die eigene Balance weiter, so dass die Symptomatik im Sinne einer Abwärtsspirale zunimmt (13). Die Gangstörung wird bei den betroffenen Patienten nicht schlechter unter „Dual-task“-Bedingungen und verbessert sich bei minimaler Unterstützung. Weil die Angst im Verlauf zunimmt und die Mobilität abnimmt, ist die rechtzeitige verhaltenstherapeutische und medikamentöse Therapie der psychiatrischen Komorbidität wichtig.

Pragmatisch ist in vielen Fällen ein medikamentöser Behandlungsversuch mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern gerechtfertigt, um Angst und Depression zu behandeln. Kontrollierte Studien existieren bei dieser Indikation nicht. Relativ viele Untersuchungen liegen zu verhaltenstherapeutischen Interventionen vor, die das Ziel haben, durch Edukation und Desensibilisierung das Zutrauen zur eigenen Stand- und Gangsicherheit zurückzuerobern (e10). Prospektive Studien zum Langzeitverlauf fehlen bisher.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 11. 2009, revidierte Fassung angenommen: 7. 1. 2010


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Klaus Jahn
Oberarzt Neurologische Klinik
Klinikum der Universität München – Standort Großhadern
Marchioninistraße 15
81377 München
E-Mail: klaus.jahn@med.uni-muenchen.de


SUMMARY
Gait Disturbances in Old Age—Classification, Diagnosis, and Treatment From a Neurological Perspective
Background: Gait disturbances are among the more common symptoms in the elderly. Reduced mobility markedly impairs quality of life, and the associated falls increase morbidity and mortality.
Methods: Review of the literature based on a selective search (PubMed) on the terms “gait,” “gait disorder,” “locomotion,” “elderly,” “geriatric” and “ageing” (2000–11/2009) and the findings of the authors’ own studies on gait changes in old age and on the functional brain imaging of gait control.
Results: Gait disturbances in the elderly are often of multifactorial origin. The relevant pathogenetic factors include sensory deficits (visual, vestibular, somatosensory), neurodegenerative processes (cortical, extrapyramidal motor, cerebellar), toxic factors (medications, alcohol), and anxiety (primary or concerning falls). A clinically oriented classification of gait disorders is proposed, which, on the basis of the characterization of gait and the accompanying clinical findings, enables identification of the etiological factors and points the way to rational therapy. Current research topics in the study of gait disturbances are also discussed, including quantitative gait analysis, interactions between locomotion and cognition (dual tasking), and functional imaging approaches.
Conclusions: The evaluation of elderly patients whose chief complaint is a gait disturbance should be directed toward the identification of specific deficits. This is the prerequisite for rational therapy, even when the problem is of multifactorial origin. The preservation of mobility is important in itself, and also because the ability to walk is closely correlated with cognitive performance.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 306–16
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0306

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1710
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eSupplement unter:
www.aerzteblatt.de/artikel10m0306
1.
Stolze H, Klebe S, Baecker C, et al.: Prevalence of gait disorders in hospitalized neurological patients. Mov Disord 2005; 20: 89–94. MEDLINE
2.
Verghese J, Levalley A, Hall CB, Katz MJ, Ambrose AF, Lipton RB: Epidemiology of gait disorders in community-residing older adults. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 255–61. MEDLINE
3.
Sudarsky L: Gait disorders: prevalence, morbidity, and etiology. Adv Neurol 2001; 87: 111–7. MEDLINE
4.
Stolze H, Klebe S, Zechlin C, Baecker C, Friege L, Deuschl G: Falls in frequent neurological diseases – prevalence, risk factors and aetiology. J Neurol 2004; 251: 79–84. MEDLINE
5.
Alexander NB: Definition and epidemiology of falls and gait disorders. In: Sirven JI, Malamut BL (eds.): Clinical neurology of the older adult. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002: 108–16.
6.
Jorstad EC, Hauer K, Becker C, Lamb SE: Measuring the psychological outcomes of falling: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 501–10. MEDLINE
7.
Hough JC, McHenry MP, Kammer LM: Gait disorders in the elderly. Am Fam Physician 1987; 35: 191–6. MEDLINE
8.
Ashton-Miller JA: Age-associated changes in the biomechanics of gait and gait-related falls in older adults. In: Hausdorff JM, Alexander NB(eds.): Gait disorders: evaluation and management. Boca Raton: Taylor & Francis 2005: 63–100.
9.
Stolze H, Vieregge P, Deuschl G: Gait disturbances in neurology. Nervenarzt 2008; 79: 485–99. MEDLINE
10.
Jahn K, Deutschlander A, Stephan T, Strupp M, Wiesmann M, Brandt T: Brain activation patterns during imagined stance and locomotion in functional magnetic resonance imaging. Neuroimage 2004; 22: 1722–31. MEDLINE
11.
Jahn K, Deutschlander A, Stephan T, et al.: Imaging human supraspinal locomotor centers in brainstem and cerebellum. Neuroimage 2008; 39: 786–92. MEDLINE
12.
Nutt JG, Marsden CD, Thompson PD: Human walking and higher-level gait disorders, particularly in the elderly. Neurology 1993; 43: 268–79. MEDLINE
13.
Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N, Bloem BR: Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach and classification. Lancet Neurol 2007; 6: 63–74. MEDLINE
14.
Yelnik A, Bonan I: Clinical tools for assessing balance disorders. Neurophysiol Clin 2008; 38: 439–45. MEDLINE
15.
Hunt AL, Sethi KD: The pull test: a history. Mov Disord 2006; 21: 894–9. MEDLINE
16.
Munhoz RP, Li JY, Kurtinecz M, Piboolnurak P, et al.: Evaluation of the pull test technique in assessing postural instability in Parkinson’s disease. Neurology 2004; 62: 125–7. MEDLINE
17.
Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y: „Stops walking when talking“ as a predictor of falls in elderly people. Lancet 1997; 349: 617. MEDLINE
18.
Verghese J, Kuslansky G, Holtzer R, et al.: Walking while talking: effect of task prioritization in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 50–3. MEDLINE
19.
Hausdorff JM, Schweiger A, Herman T, Yogev-Seligmann G, Giladi N: Dual-task decrements in gait: contributing factors among healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63: 1335–43. MEDLINE
20.
La Fougère C, Zwergal A, Rominger A, et al.: Real versus imagined locomotion: a [18F]-FDG PET – fMRI comparison. Neuroimage 2010 [Epub ahead of print]. MEDLINE
21.
Morris ME: Locomotor training in people with Parkinson disease. Phys Ther 2006; 86: 1426–35. MEDLINE
22.
Zingler VC, Cnyrim C, Jahn K, et al.: Causative factors and epidemiology of bilateral vestibulopathy in 255 patients. Ann Neurol 2007; 61: 524–32. MEDLINE
23.
Vanneste JA: Diagnosis and management of normal-pressure hydrocephalus. J Neurol 2000; 247: 5–14. MEDLINE
24.
Reelick MF, van Iersel MB, Kessels RP, Rikkert MG: The influence of fear of falling on gait and balance in older people. Age Ageing 2009; 38: 435–40. MEDLINE
25.
van Haastregt JC, Zijlstra GA, van Eijk JT, et al.: Feelings of anxiety and symptoms of depression in community-living older persons who avoid activity for fear of falling. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16: 186–93. MEDLINE
e1.
Grillner S: Control of locomotion in bipeds, tetrapods and fish. In: Brooks VB (ed.): Handbook of physiology, the nervous system, vol. II, motor control, part 2. Bethesda, MD: American Physiological Society 1981: 1179–236.
e2.
Dietz V: Spinal cord pattern generators for locomotion. Clin Neurophysiol 2003; 114: 1379–89. MEDLINE
e3.
Dietz V, Colombo G, Jensen L: Locomotor activity in spinal man. Lancet 1994; 344: 1260–3. MEDLINE
e4.
Dietz V: Do human bipeds use quadrupedal coordination? Trends Neurosci 2002; 25: 462–7. MEDLINE
e5.
Strupp M, Brandt T: Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness [Leitsymptom Schwindel: Diagnose und Therapie]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105 (10): 173–80. VOLLTEXT
e6.
Krebs DE, Gill-Body KM, Parker SW, et al.: Vestibular rehabilitation: useful but not universally so. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 240–50. MEDLINE
e7.
Herdman SJ: Vestibular rehabilitation. Philadelphia, FA Davis Company 2007 (3rd edition).
e8.
Gallia GL, Rigamonti D, Williams MA: The diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Nature Clin Pract Neurol 2006; 2: 375–81. MEDLINE
e9.
Tsakanikas D, Relkin N: Normal pressure hydrocephalus. Seminars Neurol 2007; 27: 58–65. MEDLINE
e10.
Legters K: Fear of falling. Phys Ther 2002; 82: 264–72. MEDLINE

Drucken Versenden Teilen Leserbrief
66 Artikel im Heft, Seite 47 von 66

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

 Zeitraum HTML PDF 
4 / 2014 336 44
3 / 2014 447 59
2 / 2014 414 59
1 / 2014 445 84
12 / 2013 353 59
11 / 2013 359 52
2014 1.642 246
2013 4.202 538
2012 3.629 552
2011 3.143 1.123
2010 5.163 5.550
Total 17.779 8.009

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

E-Mail

Passwort


Passwort vergessen?

Registrieren

Anzeige
Eingeloggt als

Suchen in