Interview mit Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, und Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: „Noch kann man gegen den Ärztemangel etwas tun“

Gehen die Hoffnungen vieler Ärzte auf neue Zeiten in der Gesundheitspolitik in Erfüllung? Was sind die Kernforderungen an Gesundheitsminister Rösler? Vor dem 113. Deutschen Ärztetag in Dresden geben die beiden obersten Repräsentanten der deutschen Ärzteschaft Antworten.

Herr Professor Hoppe, die Gesundheitspolitik war über Jahre von Misstrauen gegenüber den Ärzten geprägt. Die schwarz-gelbe Regierungskoalition hat dagegen eine „Kultur des Vertrauens“ in Aussicht gestellt. Ist sie schon Realität?
Hoppe: Ich denke schon. Wenn die Regierung wichtige Themen angeht, dann finden vorher Gespräche mit der Ärzteschaft statt. Das ist für mich Ausdruck einer Kultur des Vertrauens.

Wird sie auch den 113. Deutschen Ärztetag in Dresden prägen?
Hoppe: Da bin ich mir ziemlich sicher. Der Auftritt von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler wird ganz anders wahrgenommen werden als die Reden seiner Vorgängerin. Er sieht und er benennt die Probleme, die uns bedrücken, auch wenn wir noch abweichende Meinungen zu den Themen Rationierung und Priorisierung haben. Es stehen ja nur gut sechs Prozent des Bruttoinlandsprodukts für unsere gesetzlich Krankenversicherten zur Verfügung, und das ist eindeutig zu wenig.

Herr Dr. Köhler, ist der Zugang zu den politischen Entscheidungsträgern für Sie als Repräsentanten der Ärzteschaft tatsächlich leichter geworden?
Köhler: In der gegenwärtigen Phase, in der Arbeitspakete für die anstehenden Gesetzesvorhaben geschnürt werden, ist spürbar, dass man in einen konstruktiven Dialog zwischen Politik und niedergelassenen Ärzten geht. Die Politiker haben erkannt, dass man ohne Ärzte keine gute Versorgung sicherstellen kann – weder im Krankenhaus noch in der Niederlassung.

Der erste wichtige gesetzgeberische Schritt wird das Paket zur Arzneimittelversorgung sein.
Köhler: Es ist ein erster und richtiger Schritt, dass man alle Beteiligten im Gesundheitswesen in die Verantwortung nimmt. Die niedergelassenen Ärzte müssen von der Verantwortung für den Preis des Arzneimittels befreit werden. Wir finden es richtig, wenn mit leistungsrechtlichen Entscheidungen nicht das Arzt-Patienten-Verhältnis belastet wird, wie das in der Vergangenheit leider oft der Fall war, sondern wenn dies in gesetzlichen und untergesetzlichen Normen entschieden wird. Wenn künftig auf Basis schneller Kosten-Nutzen-Bewertungen neuer Arzneimittel über den Preis entschieden werden soll, ist das gut so.

Als kurzfristige Einsparmaßnahme ist ein erhöhter Herstellerrabatt vorgesehen. Skeptiker bezweifeln, dass diese Belastung der Pharmaindustrie beschlossen wird . . .
Köhler: Diese Maßnahmen helfen ja, das Defizit des Gesundheitsfonds teilweise zu beheben. Ich hoffe nicht, dass die pharmazeutische Industrie ihre Interessen jetzt so in die Waagschale werfen kann, dass die Pläne wieder infrage gestellt werden. Die Einsparpotenziale müssen auch wirklich realisiert werden. Denn das kommt der Versorgung zugute.

Minister Rösler hat das Problem des Ärztemangels klar erkannt. Setzt er aber auch an den richtigen Stellen an?
Hoppe: Es ist gut, dass er das Problem jetzt angeht, weil wir schon in vielen Regionen Ärztemangel haben. Wenn nichts passiert, hätten wir in zehn Jahren einen Ärztemangel, der nicht mehr reparabel wäre.

Wissen Sie, wir stehen vor einem komplexen Problem: Es geht um vernünftige Auswahlkriterien zum Medizinstudium, es geht um die persönliche Eignung der mehr als 35 000 Studienplatzbewerber, es geht auch um das Studium selbst, das sehr spezialistisch ausgelegt ist und in dem das allgemeinmedizinische Wissen noch nicht den angemessenen Stellenwert hat. Es geht um die Weiterbildung, bei der wir auf den bisherigen Verbesserungen für die Allgemeinmedizin aufsetzen müssen. Und schließlich müssen wir am Image des Arztberufs arbeiten.

Sie sind mit dem Minister einig, dass für die Vergabe der Studienplätze nicht nur die Abiturnote ausschlaggebend sein soll. Stimmen Sie auch seinem Vorhaben zu, die Anzahl der Medizinstudienplätze um zehn Prozent zu erhöhen?
Hoppe: Wenn man gerade diejenigen zum Medizinstudium zuließe, die mutmaßlich später kurativ ärztlich tätig werden, kämen wir mit den jetzigen Studienanfängerzahlen aus. Aber wenn nun die Zahl der Studienplätze erhöht werden soll, dann benötigen wir auch mehr Hochschullehrer, mehr Ausbildungsplätze an den Universitätskliniken und eine bessere Infrastruktur. Dazu brauchen wir allerdings ein klares Bekenntnis zur Finanzierung.

Könnte nicht aber eine Landarztquote bei der Studienplatzvergabe, wie sie Rösler erwägt, dem Image des niedergelassenen Arztes sogar schaden?
Köhler: Nein, das glaube ich nicht. Wenn man die Notwendigkeit einer flächendeckenden Versorgung unterstreicht, dann steht die Tätigkeit eines Hausarztes oder Facharztes in der Fläche ja nicht schlechter, sondern besser da.

Hoppe: Aus eigener Erfahrung in meinen jüngeren Jahren weiß ich: „Landarzt“ sein heißt feststellen zu können, wie schwer jemand krank ist, ob ein Facharzt benötigt wird und ob eine Einweisung ins Krankenhaus notwendig ist. Landarzt gehört wohl zum Schwierigsten, was es im Arztberuf gibt. Das können nur gestandene Ärzte und Ärztinnen. Deshalb muss man noch mal gründlich diskutieren, ob das nur eine vorübergehende Tätigkeit sein kann. Denn Landärzte sollen ihre Patienten sehr gut kennen, was nur geht, wenn sie auch länger bei ihren Patienten bleiben.

Um eine gute flächendeckende Versorgung zu sichern, arbeiten Sie, Herr Dr. Köhler, an einer Reform der Bedarfsplanung. Benötigen Sie dazu auch den Gesetzgeber?
Köhler: Ja, das erfordert eine Ablösung der jetzigen Vorschriften zur Bedarfsplanung. Die stammen noch aus einer Zeit, in der wir über eine Ärzteschwemme diskutiert haben, und sind überhaupt nicht geeignet, die künftigen Mangelprobleme zu lösen. Wir müssen am Versorgungsbedarf orientiert kleinräumig Arztsitze ausweisen können.

Minister Rösler hat mit seinem Vorschlag, frei werdende Arztpraxen in Ballungsgebieten nicht wieder zu besetzen, große Aufregung verursacht.
Köhler: Die Notwendigkeit, dass etwas geändert werden muss, ist vom Bundesgesundheitsminister und den Parteien erkannt worden. Wie das ausgestaltet werden kann, dazu haben KBV, BÄK und Bundesgesundheitsministerium für die nächsten zwei Monate Arbeitsgespräche verabredet. Wer als Arzt in einer überversorgten Region seine Praxis verkaufen will, kann dies unter Umständen nicht zu wirtschaftlichen Konditionen tun. In diesen Fällen könnten Kassenärztliche Vereinigungen diese Praxen aufkaufen – zum Vorteil des Arztes. Andererseits fordern wir weiterhin, dass KVen in unterversorgten Gebieten Eigeneinrichtungen gründen können, also Praxen für Ärzte komplett einrichten.

Der Gesundheitsminister hat gefordert, dass Hausbesuche besser honoriert werden. Sehen Sie die Politik kurzfristig in der Pflicht, da etwas zu tun?
Köhler: Hausärzte in der Fläche leiden darunter, dass sie sehr viele Hausbesuche mit langen Anfahrtswegen machen müssen, die in keinem Fall kostendeckend vergütet werden. Dazu müssen sie sehr häufig am organisierten Notfalldienst teilnehmen. Das belastet die Ärzte, deshalb gehen viele vorzeitig in den Ruhestand, weil sie ausgebrannt sind. Wenn sie wenigstens eine angemessene Vergütung bekämen, wäre einiges gewonnen. Auf dem Verhandlungsweg sind wir allerdings meistens gescheitert. Da müsste dann der Gesetzgeber Vorgaben machen.

In Aussicht gestellt hat die Regierung eine einfachere, transparente Vergütung für die ambulante Versorgung. Wann können Vertragsärzte damit rechnen?
Köhler: Es gibt zumindest Gesprächsbereitschaft beim Bundesgesundheitsministerium, in der Beschreibung der ärztlichen Leistung von der Pauschalierung, die von der alten Koalition eingefordert worden war, stärker zur Einzelleistung überzugehen. Auch hier brauchen wir gesetzliche Vorgaben, die kurzfristig kommen müssen.

Beim Thema Kollektiv- und Selektivverträge sind Sie mit der neuen Koalition nicht einig. Haben Sie noch Hoffnung, dass sich in Ihrem Sinne etwas tut?
Köhler: Die habe ich noch. Unzufrieden sind wir mit der Koalitionsvereinbarung in diesem Punkt, wobei der Minister Distanz erkennen lässt, aber versichert, dass er sich daran halten muss. Fakt ist: Das neue Monopol des Hausarztverbandes kann keine flächendeckende Versorgung auf Dauer für Versicherte aller Kassen sicherstellen. Und das Nebeneinander von solchen bevölkerungsbezogenen hausarztzentrierten Verträgen und Kollektivverträgen funktioniert definitiv nicht. Denn es gibt keine faire Bereinigung. Auch da müssen Lösungen kommen, sonst geht es für das KV-System nicht gut aus. Außerdem muss erst noch der Beweis geführt werden, dass diese Verträge wirtschaftlicher sind und das Geld der Versicherten zweckmäßig verwendet wird. Im Jahr 2011 muss die Entscheidung fallen. Ich habe die Hoffnung, dass man sich dann klar für den Kollektivvertrag oder den Selektivvertrag ausspricht. Beides nebeneinander geht so auf Dauer nicht.

Erwarten Sie von Minister Rösler in Dresden eine Festlegung zur Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)?
Hoppe: Es wäre schon viel erreicht, wenn der Minister klarstellt, dass die GOÄ eine staatliche Festsetzung von Leistungsbeschreibungen und Leisungsbewertungen ist und nicht Verhandlungsergebnis von Sozialpartnern. Die neue GOÄ muss den Ärztinnen und Ärzten die notwendige Planungssicherheit für die kommenden Jahre verschaffen. Dafür muss die Gebührentaxe auf eine gerechte, kalkulatorisch saubere betriebswirtschaftliche Basis gestellt werden. Wir haben auf aktueller Datenbasis einen betriebswirtschaftlich fundierten Vorschlag für eine neue GOÄ entwickelt, der eine faire Wertschätzung aller relevanten ärztlichen Leistungen widerspiegelt. Der Vorschlag wird der Politik zur Verfügung gestellt. Die Regierung muss dann mit Zustimmung des Bundesrates die Verordnung erlassen.

Im Streit um Selektivverträge laufen die Fronten zwischen Hausärzten und dem KV-System. Sind die Gräben noch zu überbrücken?
Köhler: Es geht nicht um die Hausärzte, denn auch Hausärzte sehen die Selektivverträge kritisch. Die Frage ist, ob KBV und Hausärzteverband/Hausärztliche Vertragsgemeinschaft noch zueinanderfinden. Es gibt konkrete Pläne, um Befürchtungen der Hausärzte zu zerstreuen für den Fall, dass sie im Kollektivvertrag verbleiben. Das diskutieren wir mit der Politik. Ein wesentlicher Punkt ist die Trennung der Vergütung von Haus- und Fachärzten, die auch separat weiterentwickelt wird. Es gibt keinen Griff der Fachärzte mehr in den Topf der Hausärzte und umgekehrt. Außerdem gibt es konkrete Vorschläge dazu, wie Hausärzte im KV-System adäquat repräsentiert werden, ohne die fachärztlichen Interessen zu vernachlässigen. Wir müssen da schnell Lösungen finden.

Kommt dann doch die Zweiteilung der KVen?
Köhler: Nein. Eine Zweitteilung der KV würde eine unnötige neue Sektorengrenze schaffen. Außerdem wären eine Hausarzt- und eine Facharzt-KV teurer als das jetzige System.

Herr Professor Hoppe, können Sie beim Deutschen Ärztetag noch glaubhaft an die Einigkeit der Ärzteschaft appellieren, wenn man sich nur den innerärztlichen Streit um das KV-System vergegenwärtigt?
Hoppe: Die Entwicklung geht massiv in Richtung Merkantilisierung des Arztberufs. Wenn jetzt Geldgeber bereitstehen, um in das deutsche Gesundheitswesen zu investieren, beispielsweise Hedgefonds, die Laborpraxen oder Pathologie-Institute aufkaufen, dann erwarten die Investoren auch Rendite. Und sie erwarten Gewinne aus den Krankenhäusern wie aus den MVZ. Mehr als jemals zuvor müssen sich Ärzte also mit Gewinnerwartungen Dritter auseinandersetzen. Diese Merkantilisierung macht uns zu schaffen. Deshalb drängen wir auch den Gesetzgeber, rechtliche Rahmenbedingungen zu schaffen, in denen Freiberuflichkeit weiter möglich ist. Diesen berufsethischen Anspruch, der von einer sehr großen Mehrheit der Ärzteschaft getragen wird, können und dürfen wir nicht aufgeben.

Zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus haben Bundesärztekammer und KBV gemeinsam eine Neuregelung vorgeschlagen. Warum?
Köhler: Vordringlich ist, dass wir an der Schnittstelle ambulant/stationär keine Doppelstrukturen aufbauen. Wo wir eine gute ambulante Versorgung haben für Leistungen des Katalogs nach § 116 b SGB V, macht das wenig Sinn. Unsere zweite Forderung ist, der persönlichen Ermächtigung des Krankenhausarztes Vorrang vor der institutionellen Ermächtigung einzuräumen. Das ist ein altes Konzept, das aber an Aktualität nicht verloren hat.

Sehen Klinikärzte das kritisch, wenn die ambulante Behandlung im Krankenhaus eingegrenzt wird?
Hoppe: Maßgeblich ist die persönliche Patient-Arzt-Beziehung. Deshalb sollte die Person des Arztes und nicht die Institution Krankenhaus im Vordergrund stehen. Das Instrument der Ermächtigung ist immer der richtige Weg gewesen. Nur sollte man den Hemmschuh, dass die Ermächtigung alle zwei Jahre erneuert werden muss, wegnehmen.

Ein Schwerpunktthema des Ärztetages sind die Patientenrechte. Was sollte in dem geplanten Gesetz geregelt werden und was nicht?
Hoppe: Ziel des Gesetzes sollte eine Kodifizierung der bisher verstreut zu findenden Patientenrechte sein, mehr nicht. Dann würde auch jedermann vor Augen geführt, dass wohl in keinem anderen Land der Welt das Recht der Patienten auf eine gute medizinische Versorgung so stark ist wie bei uns, nämlich individuell vor jedem Sozialgericht einklagbar. Das finden Sie sonst nirgends.

Dennoch wird über Behandlungsfehler in der Öffentlichkeit gern mit dem Tenor diskutiert, man müsse mehr für die Patienten tun . . .
Hoppe: Im Umgang mit Behandlungsfehlern waren gerade die Ärztekammern sehr früh sehr innovativ. Die Geschichte der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern ist eine Erfolgsgeschichte. Schauen Sie sich nur die Statistik an. Wir haben das Bündnis für Patientensicherheit gegründet, wir haben Fehlervermeidungssysteme mitentwickelt, und wir haben dafür gesorgt, dass die Gründe für Fehler diskutiert werden und nicht nur die persönliche Schuldfrage. Wir wollen Strukturen verbessern, damit wir Prozesse optimieren können.

Das Interview führte Heinz Stüwe.