THEMEN DER ZEIT: Interview

Interview mit Dr. Stefan Etgeton, Referatsleiter Gesundheit beim Verbraucherzentrale-Bundesverband: „Die Zeit ist reif . . .“

Dtsch Arztebl 2010; 107(18): A-857 / B-749 / C-737

Krüger-Brand, Heike E.; Schmitt-Sausen, Nora

Stefan Etgeton zu der Not­wendig­keit eines Patienten­rechte­gesetzes und seinen Erwartungen an den Ärztetag

Herr Dr. Etgeton, in der Vergangenheit hat sich mit Blick auf die Patientenrechte einiges bewegt: Es gibt im Gemeinsamen Bundesausschuss, dem G-BA, das Mitberatungs- und Antragsrecht für die Patientenvertreter, die Bundesregierung hat einen Patientenbeauftragten. Eigentlich könnten Sie sich doch ganz entspannt zurücklehnen . . .
Etgeton: Das sind erste wichtige Schritte, und gerade die Patientenbeteiligung im G-BA ist ein Beispiel dafür, wie schnell Veränderungsprozesse verlaufen können. Im Jahr 2003 ist das Gesetz zur Patientenbeteiligung gemacht worden und 2004 in Kraft getreten. Die sechs Jahre seither haben gezeigt, dass es ein Erfolg ist. Die Akteure, also Ärzteschaft und Krankenkassen, sehen das inzwischen auch so.

Dr. Stefan Etgeton ist seit acht Jahren beim Verbraucherzentrale-Bundesverband. Seit drei Jahren leitet er den Fachbereich Gesundheit und Ernährung. Zuvor war der evangelische Theologe und promovierte Kulturwissenschaftler Bundesgeschäftsführer der Deutschen Aidshilfe e.V.
Allerdings beinhaltet die Patientenbeteiligung nur eine Mitberatung, und das bedeutet keine Vollmitgliedschaft im G-BA. Daher gibt es durchaus noch Erweiterungsmöglichkeiten der Beteiligung. Wir wollen ein Stimmrecht in Verfahrensfragen, also beim Thema Tagesordnung, Protokoll und Geschäftsordnung. Die Perspektive ist aber, ein volles Stimmrecht der Patientenvertreter in der gemeinsamen Selbstverwaltung zu bekommen. Auch ist auf Landesebene das Niveau der Beteiligung noch nicht so wie auf Bundesebene.

Im internationalen Vergleich sind die rechtlichen Rahmenbedingungen für den Schutz der Patienten in Deutschland gut. Warum reichen Ihnen die bisherigen Regelungen nicht aus?
Etgeton: Neben den kollektiven Partizipationsrechten, von denen wir eben gesprochen haben, gibt es die individuellen Patientenrechte. Die beziehen sich auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient. In diesem Bereich haben wir in Deutschland durch die Rechtsprechung und die Verankerung der das Arzt-Patienten-Verhältnis bestimmenden Schutzgüter im Grundgesetz ein relativ hohes Schutzniveau. Gleichzeitig gibt es aber auch eine hohe Intransparenz – und das ist das Problem.

Wir haben ein Richterrecht, das heißt, im Konfliktfall kann ich meine Rechte nicht nachlesen, sondern bin auf einen Fachanwalt angewiesen, der Urteile wälzen muss. Das ist ein komplexes Vorgehen. Deshalb sagen wir, dass es sinnvoll ist, die Patientenrechte in einem eigenen Gesetz zu fixieren.

Was müssten Ihrer Ansicht nach zentrale Bestandteile eines Gesetzes sein?
Etgeton: Nach unserer Vorstellung wird es ein Gesetz sein, das ins Bürgerliche Gesetzbuch und in die Sozialgesetzbücher eingreift. Darüber hinaus wird man das Medizinproduktegesetz und das Arzneimittelrecht anpassen müssen. Was die individuellen Patientenrechte anbelangt, ist vom Grundanliegen her gar nicht so viel am Status quo zu ändern. Im Prinzip geht es darum, den Rechtszustand, den wir schon haben, abzusichern.

Daneben geht es um die Beteiligungsfragen. Da haben wir im SGB V schon sehr gute Ansätze, die müssten wir etwa auf das SGB XI übertragen, denn da ist die Beteiligung noch nicht so konsistent geregelt, wie wir uns das wünschen würden. In der Pflege gibt es so ein Gremium wie den G-BA nicht. Das macht es schwieriger, die Beteiligung zu organisieren.

Gerade Ihre Forderungen nach der Beteiligung von Patienten gehen ja doch noch etwas weiter . . .
Etgeton: Wir sind der Meinung, dass man etwa auch beim Abschluss von Selektivverträgen überlegen muss, wie die Patienten beteiligt werden. Ich sehe zwar nicht, dass wir permanent mit am Tisch sitzen, wenn Verträge ausgehandelt werden, aber eine Art Stellungnahmerecht wäre durchaus möglich.

Auch an das Thema Honorierung müssen wir heran, weil wir immer wieder merken, dass gute Entscheidungen im G-BA über den Erweiterten Bewertungsausschuss letztlich wieder torpediert werden. Ich nenne mal das Beispiel Akupunktur, wo beschlossen wird, dass es einen Rechtsanspruch gibt, aber die Vergütung nicht geregelt ist. Oder die ambulante Palliativversorgung, wo der Bundesausschuss relativ zügig eine Richtlinie beschlossen hat, die Umsetzung aber immer noch problematisch ist.

„Ich bewerte es als positives Signal, dass der Ärztetag Patientenrechte zu einem Schwerpunkt macht.“
Fotos: Georg J. Lopata
Oder als drittes, wirklich skandalöses Beispiel die Frage des Abrechnens der Therapie der feuchten Makuladegeneration. Seit mehr als drei Jahren warten wir darauf, dass eine Abrechnungsziffer generiert wird, aber es passiert einfach nichts, und die Patienten müssen die Behandlung zum Teil aus eigener Tasche bezahlen oder werden auf recht intransparente Regelungen der Krankenkassen auf Landesebene verwiesen.

Was Sie da nennen, ließe sich als Beispiel für Unterfinanzierung im Gesundheitswesen interpretieren . . .
Etgeton: Ich würde sagen, es sind Beispiele für eine fehlende Beteiligung. Wenn Patienten mehr Druck machen könnten und näher dran wären an den Entscheidungen, würde auch mehr passieren.

Die Ärzteschaft vertritt die Ansicht, dass die individuellen Patientenrechte schon im Rahmen des Behandlungsvertrags ausreichend gesichert sind.
Etgeton: Das mit dem Behandlungsvertrag ist zwar richtig, aber es gibt keinen Behandlungsvertrag im BGB. Anders als etwa bei den Regelungen für Reisen.

Ärzte argumentieren, eine ärztliche Leistung lasse sich nicht standardisieren oder normieren wie eine Reise.
Etgeton: Eine Reise ist eine Dienstleistung, die auch sehr unterschiedlich aussehen kann. Und immerhin geht es bei einer medizinischen Behandlung um deutlich mehr als um die Urlaubsfreude. Ich denke schon, dass man auch den Behandlungsvertrag mit Ärzten und anderen Dienstleistern, die medizinische Leistungen erbringen, regeln kann und sollte.

Wir haben dazu bereits 2005 einen Vorschlag gemacht, wie man das, was bereits über Richterrecht festgeschrieben ist, im BGB explizit regeln könnte. Beispielsweise hinsichtlich der Aufklärung, der Selbstbestimmung, der Dokumentation oder auch mit Blick auf Fragen im Konfliktfall bei Behandlungsfehlern.

Sie fordern im Zusammenhang mit Behandlungsfehlern eine Umkehrung der Beweislast zugunsten der Patienten – das ist sehr umstritten und geht selbst dem Patientenbeauftragten der Bundesregierung zu weit . . .
Etgeton: Es geht nicht um eine Beweislastumkehr des Behandlungsfehlers – dass das völlig klar ist. Die Situation ist die: Es ist ein Behandlungsfehler aufgetreten, und der Nachweis dafür liegt beim Patienten. Das ist völlig unstrittig. Dann folgt der nächste Schritt: Der Patient hat möglicherweise einen Schaden. Jetzt geht es um die Frage, wie Behandlungsfehler und Schaden zusammenhängen. Auch der Schaden muss vom Patienten nachgewiesen werden. Und dann geht es um den dritten Schritt: Was passiert bei der Regulierung des Schadens, also dem Schadensausgleich. Im Nachweis der Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Schaden liegt der Knackpunkt.

Es gibt ja bereits Beweiserleichterungen, denn bei groben Behandlungsfehlern muss eine Beweislastumkehr stattfinden. Wir gehen aber noch weiter. Wir wollen, dass es eine Beweiserleichterung bei nachgewiesenem Behandlungsfehler gibt. Aber wir sind uns darüber im Klaren, dass das eine heikle Diskussion ist. Letztlich wird das auf Einzelfallentscheidungen der Gerichte hinauslaufen.

Ein anderer wichtiger Punkt in diesem Zusammenhang ist die Frage der Gutachter. Auch wenn ein Fall nicht vor Gericht landet, sondern vor der Schlichtungsstelle verbleibt, ist es in manchen Fällen ausgesprochen schwierig, geeignete und unabhängige Gutachter zu bekommen.

Woran liegt das Ihrer Ansicht nach?
Etgeton: Da geht es natürlich ums Geld. Wie wird Gutachtertätigkeit honoriert? Für wen lohnt sich das? Und es geht um Transparenz. Wer ist überhaupt geeignet? Wen zieht man hinzu? Das ist tatsächlich ein Punkt, der häufig zu Verärgerung bei den Betroffenen führt. Und er trägt wesentlich dazu bei, dass es im Prozess zu Verzögerungen kommt, weil ein Gutachter nicht anerkannt wird und ein neuer bestellt werden muss.

Sie befürworten im Unterschied zu den Ärztevertretern ein zentrales Melderegister über ärztliche Behandlungsfehler. Was versprechen Sie sich davon?
Etgeton: Diese Diskussion ist vom Patientenbeauftragten der Bundesregierung angestoßen worden, und mir war zunächst nicht klar, was genau er damit meint. Mein Eindruck ist zunehmend, dass es ihm vor allem um ein anonymes Fehlermeldesystem geht. Das gibt es im stationären Bereich bereits. Ich könnte mir ein solches System aber auch für den ambulanten Sektor vorstellen, das bundesweit oder zumindest auf KV-Ebene geführt wird, um Fehler oder auch Beinahefehler zu erfassen – als ein Moment der Qualitätssicherung. Allerdings muss so etwas anonym und freiwillig ablaufen, sonst funktioniert es nicht.

Das andere ist eine Frage der „Epidemiologie der Behandlungsfehler“. Wie erfassen wir eigentlich Behandlungsfehler? Da kursieren ja unterschiedlichste Zahlen. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit kommuniziert andere Ziffern als die Schlichtungsstellen oder die Bundesärztekammer. Das ist unbefriedigend, weil ein Behandlungsfehler ein gravierendes Ereignis ist.

Über ein Register könnte man feststellen, um wie viele Fälle es geht, wie viele vor Gericht oder einer Schlichtungsstelle landen und wie viele abgeschlossen werden. Die Behandlungsfehler bewegen sich immer im Promillebereich der Behandlungsfälle. Das kommunizieren zu können, wäre auch wichtig für die Ärzte.

Es geht Ihnen um die Rechte von Patienten, aber hat ein Patient nicht auch Pflichten?
Etgeton: Die Mitwirkungspflicht des Patienten besteht natürlich. In der Regel ist aber davon auszugehen, dass die Patienten ein Interesse daran haben, gesund zu werden. Gleichwohl gibt es gerade bei chronisch Erkrankten Anforderungen an das Verhalten, und es treten auch Ermüdungserscheinungen bei der Einhaltung von Therapien auf.

Mitwirkungspflicht besteht dann eben darin, dass man mit dem Arzt das Gespräch über die Schwierigkeiten sucht. Und dann muss der Arzt auch in der Lage sein, ein solches Gespräch zu führen, indem er auf die Schwierigkeiten des Patienten eingeht. Therapieversagen ist letztlich ein Versagen der Therapie, nicht des Patienten. Ich spreche in diesem Zusammenhang lieber von Systemverantwortung als von Eigenverantwortung.

Was meinen Sie damit?
Etgeton: Ein Beispiel: Wir haben die Arzneimittelrabattverträge. Das bringt offensichtlich einiges an Einsparungen. Es ist Geld, das in der Versorgung besser aufgehoben ist als bei den Aktionären der Pharmaindustrie. Insofern ist es ein Gewinn.

Aber es hat für manche Patienten zur Folge, dass ihre Verschreibungen auf ein wirkstoffgleiches Arzneimittel umgestellt werden müssen. Das ist zwar kein therapeutischer Nachteil, aber es ist für einige Patienten sehr lästig, vor allem für die Älteren. Das mitzutragen, ist Teil der Systemverantwortung jedes Einzelnen, weil es eine sinnvolle Maßnahme ist.

Man hat dennoch manchmal den Eindruck, dass sich da eine Front auftut: die Patienten auf der einen, die Ärzte auf der anderen Seite. Das kann auch nicht in Ihrem Interesse sein, oder?
Etgeton: Nein, ist es auch nicht. Deshalb bewerte ich es auch als positives Signal, dass der Deutsche Ärztetag Patientenrechte zu einem Schwerpunktthema macht. Das finde ich mutig, und ich würde mir wünschen, dass man dieses Forum wirklich nutzt, um eine selbstkritische Diskussion zu führen, und die Patientenrechte nicht nur instrumentalisiert, um wieder über Geld zu sprechen. Dass man das nicht trennen kann, ist mir klar, aber solch eine Diskussion allein wird dem Anliegen nicht gerecht.

Vielmehr muss gefragt werden, wo möglicherweise Defizite liegen, an welchen Stellen sich das Arzt--Patienten-Verhältnis im Rollenverständnis verändert hat und wo es bei der Aufklärung hapert. Letzteres ist ein Riesenproblem, gerade, wenn es um Behandlungsfehler geht. Aufklärung ist Teil des ärztlichen Handelns – sogar des medizinischen Handelns. Deswegen ist ein Aufklärungsfehler auch ein Behandlungsfehler.

Viele Ärzte befürchten, dass sie durch ein Patientenrechtegesetz noch mehr unter Druck geraten und die Bürokratie weiter zunimmt.
Etgeton: Ein Arzt, der bisher nicht ordentlich dokumentiert, muss sich möglicherweise umstellen. Aber eigentlich ändern wir substanziell nichts an den Rechten, wenn wir mal vom Thema Beweiserleichterung bei Behandlungsfehlern absehen.

Es geht uns wirklich nur darum, das, was der Arzt ohnehin jetzt schon machen muss, in einer geeigneten Weise positiv zu kodifizieren. Und da kann ich mir nicht vorstellen, dass dadurch mehr Aufwand entsteht. Im Gegenteil: Wir erhoffen uns, dass über mehr Transparenz auch mehr Rechtssicherheit entsteht und dadurch möglicherweise sogar Prozesse oder Verfahren überflüssig werden, weil die Rechtslage klarer ist und nicht erst ein Verfahren angestrengt oder ein Fachanwalt eingeschaltet werden muss.

2011 will die Politik das Patientenrechtegesetz verabschieden. Ihre Einschätzung: Wird das klappen?
Etgeton: Ich bin da recht zuversichtlich. Im Frühjahr wird es Eckpunkte und einen Kabinettsentwurf geben, und dann wird das parlamentarische Verfahren eröffnet.

Welche Stufe des Patientengesetzes 2011 durchs Verfahren geht – ob möglicherweise zunächst die Leitsätze und erst nach und nach die Einzelgesetze angepackt werden –, das wird man sehen. Denkbar ist, dass man nicht gleich die ganz große Lösung in einem Wurf realisiert. Da wird es einen Prozess der Ressortabstimmung geben. Aber die Zeit ist reif. Das Thema ist jetzt auch in der Mitte des Parlaments angekommen – Gott sei Dank. Das ist ein wesentlicher Fortschritt, und von daher bin ich überzeugt, dass wir weiterkommen.
Das Interview führten Heike E. Krüger-Brand und Nora Schmitt-Sausen.
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