THEMEN DER ZEIT

Ambulante Palliativversorgung: Der Hausarzt als erster Ansprechpartner

Dtsch Arztebl 2010; 107(19): A-925 / B-808 / C-795

Schneider, Nils; Mitchell, Geoffrey; Murray, Scott A.

Plädoyer für eine Stärkung der hausärztlichen und pflegerischen Primärversorgung von Menschen mit unheilbaren, progredienten Krankheiten

Menschen mit unheilbaren, fortschreitenden Erkrankungen im letzten Lebensabschnitt angemessen zu versorgen, ist eine wichtige, aber erheblich vernachlässigte Aufgabe im deutschen Gesundheitssystem, wie auch in vielen anderen Ländern (1, 2). Die Defizite sind in den letzten Jahren zunehmend in das Blickfeld von Öffentlichkeit, Politik und Fachkreisen gerückt. Als eine Reaktion darauf hat sich die Palliativversorgung mittlerweile beachtlich entwickelt, wenn man beispielsweise die Anzahl an spezialisierten Strukturen (Palliativstationen, Hospize, ambulante Hospiz- und Palliativdienste) als Maßstab nimmt, auch wenn der Bedarf nach Expertenschätzungen längst nicht gedeckt ist (3). Das gilt insbesondere für die ambulante Versorgung.

Foto: Peter Wirtz
Obwohl die meisten Menschen zu Hause sterben möchten, ist das nur für ungefähr 30 Prozent der -Betroffenen möglich, die Mehrzahl stirbt in Krankenhäusern oder in Heimen (1, 4). Um es mehr Menschen zu ermöglichen, den letzten Lebensabschnitt zu Hause zu verbringen, unnötige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden und die Lebensqualität zu verbessern, hat der Gesetzgeber mit der Gesundheitsreform im Jahr 2007 die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) sozialgesetzlich verankert (§ 37 b Sozialgesetzbuch V). Bis Ende 2009 sind bundesweit knapp 50 SAPV-Verträge zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und Leistungsanbietern geschlossen worden (5). Die Umsetzung in die Versorgungspraxis verläuft schleppend.

Die Umsetzungsprobleme sollten aber nicht von den vielversprechenden Potenzialen der SAPV ablenken, durch innovative Konzepte die Versorgung Schwerkranker und Sterbender nachhaltig zu verbessern. Die Einführung der SAPV steht auch im Einklang mit der internationalen Entwicklung hin zu medizinischen und pflegerischen Spezialisierungen in Palliative Care für Patienten, die einen besonders großen Versorgungsbedarf haben (1, 2).

Allerdings sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass – selbst wenn eines Tages SAPV-Teams flächendeckend verfügbar sein sollten – lediglich ein vergleichsweise kleiner Anteil der Patienten mit unheilbaren, fortschreitenden Erkrankungen davon profitieren wird. Es ist davon auszugehen, dass schätzungsweise zehn Prozent aller Schwerstkranken und Sterbenden eine Form der spezialisierten Palliativversorgung benötigen (6).

Der weitaus größte Teil der Betroffenen hingegen bedarf keiner spezialisierten Versorgung, sondern kann adäquat im Rahmen der allgemeinen Palliativversorgung betreut werden. Diese kann, je nach Ausgangslage, ambulant vor allem durch Pflegekräfte und Hausärzte oder stationär auf allgemeinen Krankenhausstationen erfolgen (6). Für die allgemeine ambulante Palliativversorgung ist international die Bezeichnung Primary Palliative Care üblich (7). In Anlehnung daran bietet es sich an, dafür im Deutschen den Ausdruck primäre Palliativversorgung zu verwenden, mit dem Hausarzt als zentralen Ansprechpartner. Hausärzte haben das Potenzial und die Fähigkeit, die meisten Menschen in der letzten Lebensphase angemessen zu versorgen – adäquate Ausbildung, Ressourcen und, wenn erforderlich, Unterstützung durch spezialisierte Palliativdienste vorausgesetzt (8, 9).

Die spezialisierte Unterstützung ist durch die Einführung der SAPV gegeben, und die Mehrzahl der Hausärzte begrüßt diese Möglichkeit, wie eine Befragung von Allgemeinmedizinern in Niedersachsen zeigt. 56 Prozent gaben an, sich bei Bedarf ,,ganz bestimmt“ oder ,,wahrscheinlich“ von SAPV-Teams beraten zu lassen, ebenso viele können sich vorstellen, gemeinsam mit einem SAPV-Team Patienten zu versorgen. Nur eine Minderheit von 15 Prozent kann sich vorstellen, die Versorgung von Palliativpatienten vollständig abzugeben. (10) Diese Ergebnisse unterstreichen das Selbstverständnis von Hausärzten, ihre Patienten kontinuierlich über unterschiedliche Lebensphasen hinweg und in unterschiedlichen Versorgungssituationen bis zum Tod zu begleiten.

Wie sehr sich Hausärzte für schwerkranke und sterbende Patienten in der Praxis einsetzen, zeigt sich auch darin, dass etwa die Hälfte der Hausärzte angibt, unabhängig von den offiziellen Regelungen des kassenärztlichen Notdienstes, stets (rund um die Uhr) für ihre Patienten, die sich in der letzten Lebensphase befinden, erreichbar zu sein – teils persönlich, teils durch informelle Absprachen mit Kollegen. Diese Bereitschaft scheint umso ausgeprägter zu sein, je näher der angenommene Todeszeitpunkt eines Patienten rückt (11).

Für Patienten und Angehörige ist der Hausarzt der erste Ansprechpartner, auch – und gerade – im Falle einer unheilbaren, progredienten Erkrankung (12). Die im Idealfall über Jahre gewachsene Arzt-Patient-Beziehung, einhergehend mit dem für den allgemeinmedizinischen Ansatz charakteristischen Fokus auf eine ganzheitliche Versorgung im Sinne des biopsychosozialen Konzepts, bietet Hausärzten den unschätzbaren Vorteil, Palliativpatienten bereits vor Ausbruch der unheilbaren Erkrankung zu kennen und die Betreuung zu beeinflussen. Dies haben Hausärzte palliativmedizinischen Spezialisten voraus, die meistens erst vergleichsweise spät Kontakt zu den betroffenen Patienten und ihren Angehörigen bekommen.

Unterschiedliche Zielgruppen
42,5 Prozent der Menschen sterben im Alter zwischen 60 und 80 Jahren, 44 Prozent im Alter von über 80 Jahren. In den letzten Jahren vor dem Tod prägen bei vielen Menschen chronisch fortschreitende kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen sowie Tumorerkrankungen das Bild. Mit fortschreitendem Alter gewinnen Herz-Kreislauf-Erkrankungen gegenüber bösartigen Neubildungen weiter an Bedeutung (13, 14).

Ältere Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Demenz, Gebrechlichkeit (frailty) oder Multimorbidität stellen die größten Patientengruppen in den Hausarztpraxen. Je nach Struktur und Schwerpunkten der Praxis ist von einer Anzahl älterer Patienten im zweistelligen Bereich auszugehen, die einen potenziellen palliativen Versorgungsbedarf haben (15).

Hospize, Palliativstationen und Palliative Care Teams haben ihren Schwerpunkt derzeit eher auf der Versorgung von Krebspatienten, wie Daten zur Inanspruchnahme zeigen (16). Dafür sind unterschiedliche Gründe verantwortlich, zum Beispiel die institutionelle Anbindung oder die finanziellen Förderstrukturen. Ein weiterer wesentlicher Grund kann darin zu suchen sein, dass die Krankheitsverläufe und die verbleibende Lebenserwartung bei Krebspatienten oftmals vergleichsweise einfacher abzuschätzen sind als bei Patienten mit anderen unheilbaren, fortschreitenden Erkrankungen und somit der Zugang zu spezialisierter Versorgung vergleichsweise besser zu regeln ist.

Bei Menschen mit einer unheilbaren, chronisch-progredienten Erkrankung werden in der Literatur drei charakteristische Verlaufsmuster (illness trajectories) beschrieben, wobei das bekannteste eine stetige Progression mit vergleichsweise klar abgrenzbarer terminaler Phase beschreibt (charakteristisch für Krebserkrankungen). Demgegenüber haben Patienten mit nicht-malignen Erkrankungen oftmals Verläufe mit weniger plötzlichem Krankheitsbeginn und über längere Zeiträume bei vergleichsweise langsamerer Progression (zum Beispiel bei schwerer Herzinsuffizienz oder frailty) (17).

Der palliative Versorgungsbedarf von nichtonkologischen Patienten ist in vielen Fällen vergleichbar mit dem von Tumorpatienten, wird aber oftmals nicht adäquat erkannt (18). Die Forderungen nach einer besseren Palliativversorgung für ältere Menschen, wie sie zum Beispiel die Weltgesundheitsorganisation formuliert, (19) sind deshalb konsequent.

Nicht nur Spezialisierung
Um den Herausforderungen zu begegnen, ist der Ausbau der spezialisierten Palliativversorgung ein wichtiger Schritt. Allerdings greift die Debatte zu kurz, wenn sie nahezu ausschließlich darauf fokussiert. Für die meisten Menschen mit unheilbaren, progredienten Erkrankungen im letzten Lebensabschnitt ist eine gute ambulante hausärztliche und pflegerische Versorgung (primäre Palliativversorgung) die entscheidende Antwort auf ihre Bedürfnisse (7). Bislang jedoch wird die primäre Palliativversorgung in Politik, Öffentlichkeit und Fachkreisen erheblich vernachlässigt.

So richtig die Einführung der SAPV war, so unverständlich ist es, dass nicht auch die hausärztliche Tätigkeit in diesem Feld substanziell gestärkt wird. Gegenwärtig wird die zeitintensive Betreuung von Palliativpatienten und ihrer Angehörigen nicht annähernd im hausärztlichen Vergütungssystem (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) abgebildet. Das Gleiche gilt für die zahlreichen Hausbesuche, die oftmals erforderlich sind, oder für die Bereitschaft vieler Ärzte, im Sinne der Patienten auch außerhalb der Praxiszeiten und offizieller Notdienstregelungen erreichbar zu sein.

Dabei geht es nicht nur um die Frage einer angemessenen finanziellen Vergütung, sondern auch um das Erkennen des Versorgungsbedarfs und der Bedürfnisse der Patienten sowie um die grundsätzliche Wertschätzung dieser intensiven Form hausärztlicher Tätigkeit.

Es ist deshalb erforderlich, dass Gesundheitsprofessionen, Politik, Krankenkassen und die Wissenschaft die hausärztliche und pflegerische Primärversorgung stärker als zentralen Baustein bei der Versorgung von Menschen im letzten Lebensabschnitt wahrnehmen. Dazu gehören auch eine akademische und konzeptionelle Weiterentwicklung mit entsprechenden Forschungsaktivitäten, um den Bedarf an Veränderungen bei Aus-, Weiter- und Fortbildung, Versorgungsstrukturen und -prozessen besser benennen zu können. Die primäre Palliativversorgung benötigt ein eigenes Selbstverständnis und eine Identität auf akademischer und praktischer Ebene parallel zur und im intensiven Austausch mit der Weiterentwicklung der spezialisierten Palliativversorgung.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(19): A 925–7

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Nils Schneider MPH
Forschungsschwerpunkt Palliative Care
und Versorgungsforschung
Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin
und Gesundheitssystemforschung
Medizinische Hochschule Hannover
E-Mail: schneider.nils@mh-hannover.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1910
Anzeige
1.
World Health Organization Regional Office for Europe. Palliative Care, the solid facts. Copenhagen. 2004.
2.
Jaspers B, Schindler T (2004) Stand der Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland und im Vergleich zu ausgewählten Staaten – Gutachten im Auftrag der Enquete Kommission des Bundestages ,,Ethik und Recht der modernen Medizin“. Bonn, Geldern,
3.
Schindler T. Palliative Care in Germany. Bundesgesundheitsblatt 2006; 49:1077–1086. MEDLINE
4.
Higginson IJ, Sen-Gupta GJ. Place of care in advanced cancer: a qualitative systematic literature review of patient preferences. J Pall Med 2000; 3:287–300. MEDLINE
5.
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Aktuell I: Verträge zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Stand: 20.11.2009.
6.
Voltz R. Eine Disziplin für den ,,ganzen Menschen“. Dtsch Arztebl 2008; 105: A 20-A 22. VOLLTEXT
7.
Murray SC, Boyd K, Sheikh A, Thomas K, Higginson IJ. Developing primary palliative care. BMJ 2004; 329:1057–8. MEDLINE
8.
Harding R, Higginson IJ. What is the best way to help caregivers in cancer and palliative care? A systematic literature review of interventions and their effectiveness. Pall Med 2003; 17:63–74. MEDLINE
9.
Charlton R. Primary palliative care. Oxford: Redcliffe Medical Press, 2003.
10.
Schneider N, Kühne F, Behmann M, Wernstedt T. Wie wünschen sich Hausärzte die Zusammenarbeit mit Strukturen der spezialisierten Palliativversorgung? Z Allg Med, Sonderausgabe DEGAM/DKVF 2009, PS100.
11.
Schneider N, Buser K, Amelung VE. Ansichten von Hausärzten zur Versorgung von unheilbar kranken Patienten am Lebensende – Ergebnisse einer Befragung in Niedersachsen. Z Allg Med 2006; 82: 298–304.
12.
Schumacher M, Schneider N. Palliativversorgung für ältere Menschen aus Sicht von Hinterbliebenen. Eine qualitative Interviewstudie. (in Begutachtung)
13.
Kruse A. Das letzte Lebensjahr. Zur körperlichen, psychischen und sozialen Situation des alten Menschen am Ende seines Lebens. Stuttgart: Kohlhammer Verlag, 2007.
14.
Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gesundheit in Deutschland. Berlin, 2006.
15.
Schneider N, Wernstedt T, Walter U. Geriatrische Palliativmedizin – Sichtweisen von Vertragsärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in Niedersachsen. Noch nicht veröffentlichter Projektbericht im Rahmen der Förderinitiative Versorgungsforschung der Bundesärztekammer. Hannover: Medizinische Hochschule, 2010.
16.
17.
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. Clinical Review. BMJ 2005; 330:1007–11 MEDLINE
18.
Small N, Barnes S, Gott M, Payne S, Parker C, Seamark D, Gariballa S. Dying, death and bereavement: a qualitative study of the views of carers of people with heart failure in the UK. BMC Palliative Care 2009; 8:6. MEDLINE
19.
Davies E, Higginson IJ. Better palliative care for older people. Kopenhagen: Word Health Organization, 2004.
Professor of General Practice and Palliative Care, Discipline of General Practice, University of Queensland School of Medicine, Queensland, Australia: Prof. Mitchell
St Columba’s Hospice Professor of Primary Palliative Care, Primary Palliative Care Research Group, Centre for Populations Health Sciences, The University of Edinburgh, Scotland, UK: Prof. Murray
Forschungsschwerpunkt Palliative Care und Versorgungsforschung, Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Medizinische Hochschule Hannover: PD Dr. Schneider
1. World Health Organization Regional Office for Europe. Palliative Care, the solid facts. Copenhagen. 2004.
2. Jaspers B, Schindler T (2004) Stand der Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland und im Vergleich zu ausgewählten Staaten – Gutachten im Auftrag der Enquete Kommission des Bundestages ,,Ethik und Recht der modernen Medizin“. Bonn, Geldern,
3. Schindler T. Palliative Care in Germany. Bundesgesundheitsblatt 2006; 49:1077–1086. MEDLINE
4. Higginson IJ, Sen-Gupta GJ. Place of care in advanced cancer: a qualitative systematic literature review of patient preferences. J Pall Med 2000; 3:287–300. MEDLINE
5. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Aktuell I: Verträge zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung. Stand: 20.11.2009.
6. Voltz R. Eine Disziplin für den ,,ganzen Menschen“. Dtsch Arztebl 2008; 105: A 20-A 22. VOLLTEXT
7. Murray SC, Boyd K, Sheikh A, Thomas K, Higginson IJ. Developing primary palliative care. BMJ 2004; 329:1057–8. MEDLINE
8. Harding R, Higginson IJ. What is the best way to help caregivers in cancer and palliative care? A systematic literature review of interventions and their effectiveness. Pall Med 2003; 17:63–74. MEDLINE
9. Charlton R. Primary palliative care. Oxford: Redcliffe Medical Press, 2003.
10. Schneider N, Kühne F, Behmann M, Wernstedt T. Wie wünschen sich Hausärzte die Zusammenarbeit mit Strukturen der spezialisierten Palliativversorgung? Z Allg Med, Sonderausgabe DEGAM/DKVF 2009, PS100.
11. Schneider N, Buser K, Amelung VE. Ansichten von Hausärzten zur Versorgung von unheilbar kranken Patienten am Lebensende – Ergebnisse einer Befragung in Niedersachsen. Z Allg Med 2006; 82: 298–304.
12. Schumacher M, Schneider N. Palliativversorgung für ältere Menschen aus Sicht von Hinterbliebenen. Eine qualitative Interviewstudie. (in Begutachtung)
13. Kruse A. Das letzte Lebensjahr. Zur körperlichen, psychischen und sozialen Situation des alten Menschen am Ende seines Lebens. Stuttgart: Kohlhammer Verlag, 2007.
14. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gesundheit in Deutschland. Berlin, 2006.
15. Schneider N, Wernstedt T, Walter U. Geriatrische Palliativmedizin – Sichtweisen von Vertragsärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in Niedersachsen. Noch nicht veröffentlichter Projektbericht im Rahmen der Förderinitiative Versorgungsforschung der Bundesärztekammer. Hannover: Medizinische Hochschule, 2010.
16. Lindena G, Woskanjan S. Hospiz- und Palliativerfassung HOPE 2008.
17. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. Clinical Review. BMJ 2005; 330:1007–11 MEDLINE
18. Small N, Barnes S, Gott M, Payne S, Parker C, Seamark D, Gariballa S. Dying, death and bereavement: a qualitative study of the views of carers of people with heart failure in the UK. BMC Palliative Care 2009; 8:6. MEDLINE
19. Davies E, Higginson IJ. Better palliative care for older people. Kopenhagen: Word Health Organization, 2004.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige