Medizinische Rehabilitation: Bessere Vernetzung notwendig

Die Bedeutung der Rehabilitation wächst. Trotzdem führen die Rehaeinrichtungen im Gesundheitswesen noch immer ein Inseldasein.

Die medizinische Rehabilitation hat in Deutschland einen hohen Stellenwert – zumindest gemessen an der Zahl von Behandlungen und den Kosten. Das deutsche Rehabilitationswesen ist im internationalen Vergleich einzigartig. Jährlich finden in den circa 1 200 Rehakliniken oder ambulanten Einrichtungen fast eine Million Rehamaßnahmen statt – allein zulasten der Deutschen Rentenversicherung (DRV). Zwei Drittel der Rehabilitanden kommen auf eigenen Antrag im Rahmen eines Heilverfahrens (HV), ein Drittel direkt nach einer akuten Erkrankung im Rahmen einer Anschlussrehabilitation (AHB). Während des Erwerbslebens ist die Rentenversicherung oder die Berufsgenossenschaft für die Maßnahme zuständig, im Rentenalter die Krankenkasse. Die Ausgaben aller Kostenträger für Rehabilitation betragen mehr als sechs Milliarden Euro jährlich.

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Die weitaus meisten Rehabilitanden werden wegen einer chronischen Krankheit behandelt. Viele von ihnen sind multimorbid, bei etwa 20 Prozent von ihnen besteht ein Grad der Behinderung von mehr als 50 Prozent. Daher ist es vorteilhaft, wenn Niedergelassene und Krankenhausärzte in der Betreuung kooperieren, da die Patienten im Regelfall nicht geheilt werden. Die Medizin „produziert“ heutzutage chronisch Kranke, die vor einigen Jahren ihre akute Erkrankung nicht überlebt hätten.

Desinteresse der Ärzteschaft an der Rehabilitation

Wie ist die Rehabilitation in dieses Kontinuum von chronischer Krankheit (siehe Grafik) eingebunden? Im Unterschied zu einer Akutbehandlung im Krankenhaus können niedergelassene Ärzte keinen chronisch Kranken oder Behinderten in eine Rehaeinrichtung einweisen. Sie können lediglich gemeinsam mit dem Patienten einen Antrag beim zuständigen Kostenträger stellen. Dieser entscheidet über den Antrag und legt die Rehaklinik fest. Da diese bei Heilverfahren oft weit entfernt und damit dem betreuenden Arzt nicht näher bekannt ist, setzt dieser – verständlicherweise – auch deren Empfehlungen zur Weiterbehandlung nach der Rückkehr im Regelfall nicht um.

In Deutschland haben wir folgende paradoxe Situation: Einem niedergelassenen Arzt spricht man die Kompetenz zu, einen schwer kranken Patienten ins Krankenhaus einzuweisen, nicht jedoch, einen chronisch Kranken in eine Reha-einrichtung zu vermitteln. Die Kostenträger sehen die Kompetenz offensichtlich eher in ihrer Behörde angesiedelt. Solange dies so ist, werden die Rehaeinrichtungen Inseln in unserem Gesundheitssystem bleiben. Die Folge davon ist ein Desinteresse der Ärzteschaft an der Rehabilitation, das sich in Deutschland allenthalben zeigt: in der Weiter- und Fortbildung, der Forschung, der Leitlinienentwicklung sowie in den Fachgesellschaften und Ärztekammern.

Die DRV hat in den letzten Jahren in ihren Rehaeinrichtungen eine großangelegte Kampagne gestartet, um die funktionale Gesundheit in den Vordergrund zu stellen (International Classification of Functioning, ICF). In Rehaeinrichtungen wird daher hinsichtlich Diagnostik und Therapie der Schwerpunkt vorwiegend auf körperliche und psychosoziale Funktionseinschränkungen, Beeinträchtigungen von Aktivitäten jedweder Art und Defizite bei der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gelegt. Die Sinnhaftigkeit des ICF wird nicht infrage gestellt.

Chronische Krankheit gehört in den Fokus

In Rehaeinrichtungen sind „echte“ Behinderte jedoch in der Minderheit, nur jeder fünfte Rehabilitand ist im klinischen Sinne behindert (Grad der Behinderung mehr als 50 Prozent), beinahe jeder jedoch chronisch krank. Für einen chronisch Kranken benötigt man ein Krankheitsmodell, das eine Einflussnahme auf die Krankheit erlaubt. Dies gewährleistet nur ein dynamisches Modell unter Einbeziehung der Ätiologie, Risikofaktoren und persönlichen sowie gesellschaftlichen Ressourcen (1). Da etwa 80 Prozent aller chronischen Krankheiten in Industriegesellschaften zulasten eines gesundheitsschädlichen Lebensstils gehen (2), sind Änderungen der körperlichen Aktivität, der Ernährung, bei Stress und Suchtmitteln vorrangig. Instrumenten zur Qualitätsbeurteilung in Rehaeinrichtungen wie „Leitfaden zum Entlassungsbericht“, „Beurteilung im Peer Review“ oder „Rehabilitandenbefragung“ ist jedoch zu entnehmen, dass Inhalte zur Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Vergleich zu Inhalten von Krankheitsfolgen weit im Hintergrund stehen.

Kommen also die Kostenträger ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nach? Die Aufgabe der Rehabilitation ist im § 9 Absatz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V und § 26 SGB IX formuliert:

• eine chronische Krankheit, Behinderung, Erwerbsunfähigkeit, Pflegebedürftigkeit zu bessern beziehungsweise zu verhindern
• eine Wiedereingliederung in Beruf und Gesellschaft zu fördern

Zweifelsohne ist es Auftrag der Kostenträger, auf die Entwicklung von chronischer Krankheit und Behinderung Einfluss zu nehmen, im Grunde ist es die Hauptaufgabe. Die Rehabilitation hat sich demnach nicht nur um die Krankheitsfolgen zu kümmern, sondern auch um die Sekundärprävention (Verhinderung von Krankheiten) und Tertiärprävention (Verhinderung von Organschäden); auch in § 3 SGB IX wird der Prävention Priorität eingeräumt.

Doch wie muss eine effektive Rehabilitation aussehen? In den letzten Jahren wurde in Deutschland eine umfangreiche Rehabilitationsforschung etabliert. Bei den jährlich seit 1991 stattfindenden Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquien der DRV treffen sich mehr als 1 000 Rehawissenschaftler – vor allem Ärzte, Psychologen, Soziologen, Verwaltungsfachleute – und berichten drei Tage lang über Forschungsergebnisse. In den Jahren 1998 bis 2002 und 2001 bis 2005 wurde ein Förderschwerpunkt „Rehabilitationswissenschaften“ in acht Forschungsverbünden mit einem Fördervolumen von 41 Millionen Euro geschaffen (3).

Was aber wird erforscht und wie? Die Forschung konzentriert sich auf die Versorgungsforschung (Rehasysteme, Evaluation, Ökonomie, Patientenmotivation, Krankheitsbewältigung, -verlauf und -folgen, Nachsorge). Durchgeführt wird sie vorwiegend an Rehaforschungsinstituten, die in den letzten Jahren zahlreich geschaffen wurden und meistens von Sozialwissenschaftlern geleitet werden. Die Rentenversicherung hat auch Stiftungslehrstühle eingerichtet.

Rehaforschung auf niedrigem Niveau

Das Forschungsniveau befindet sich trotz großen finanziellen Aufwands immer noch auf niedrigem Niveau. Bisher ist keine einzige Publikation mit einem hohen Evidenzgrad erschienen. Es fehlen randomisierte beziehungsweise gut kontrollierte Studien zur Effektivität der Rehabilitation. Wissenschaftlich ist es nicht gelungen darzustellen, dass Rehabilitation das Renteneintrittsalter herabsetzt, Zeiten von Arbeitsunfähigkeit reduziert, Pflegebedürftigkeit mindert und Morbidität und Mortalität senkt. Bei manchen Indikationen (zum Beispiel Kardiologie) kann man bei Maßnahmen zur Tertiärprävention auf internationale Studien mit hohem Evidenzgrad zurückgreifen. In der Orthopädie, Neurologie und Psychosomatik fehlen sie jedoch weitgehend.

Die Rehaforschung wird gemäß dem Rehaverständnis (Teilhabestörung) der Rentenversicherung vorwiegend von Sozialwissenschaftlern ohne Kontakt zu Rehabilitanden und Ärzten außerhalb der Rehabilitation betrieben. Mitunter werden auch Studien in Kooperation mit Rehaklinikern durchgeführt, selten jedoch unter deren Leitung. In der Rehaforschung wird daher die in der Medizin traditionsgemäße Einheit von Forschung, Krankenversorgung und Lehre nicht verfolgt – mit den erwähnten Folgen. Versäumt wurde in den letzten Jahren zudem, die Rehabilitationsmedizin an Universitäten zu etablieren – mit stationärer und ambulanter Rehabilitandenbehandlung, wissenschaftlicher Erarbeitung von Therapiemaßnahmen und Studierendenunterricht.

Nicht nur die Rehaforschung hat ein Image der Zweitklassigkeit. Auch die Rehabilitation selbst genießt kein großes Ansehen. Wenngleich im SGB und bei der DRV seit vielen Jahren nicht mehr von „Kur“ die Rede ist, ist sie in der Vorstellung der Patienten weiterhin präsent. Bereits bei der Aufnahmeuntersuchung wird oft deutlich, dass viele Rehabilitanden vorwiegend Ruhe und Erholung suchen und passive Behandlungen erwarten. Der Therapiebeginn solle am mittleren Vormittag und der Nachmittag frei von Therapien sein. Eine solche Haltung steht der Rehabilitation mit Behandlungszielen wie „Hilfe zur Selbsthilfe“ und „Selbstmanagement“ entgegen. Rehabilitanden sprechen nicht nur von „Kur“, sie haben sie auch verinnerlicht (5, 6).

Strikte Trennung von „Kur“ und Reha ist überfällig

Unterstützt wird diese Sicht oft von einem breiten Angebot an Wellness und einem Klinikambiente eines Nobelhotels. Der Neubau von Dutzenden von Rehakliniken an Ostseestränden, Seen und Mittelgebirgen nach der Wiedervereinigung unterstützt das Kur- und Wellnesskonzept, auch die „Verschickung“ von Patienten in wohnortferne Rehakliniken assoziiert – von milieutherapeutischen Gesichtspunkten in manchen Fällen abgesehen – „Kurlaub“. Insbesondere Krankenkassen werben mit Slogans zum „Wohlfühlen“ – als ob dies das wichtigste Behandlungsziel wäre. Versäumt wurde auch, Rehakliniken wohnortnah anzusiedeln – mit praktikablen Konzepten zur Nachsorge.

Die von den Kostenträgern vorgegebene und kaum modifizierbare Aufenthaltsdauer von drei Wochen ist ebenfalls ein Relikt der Kur. Wer kann denn in Unkenntnis der Krankheit/Behinderung, der Persönlichkeit des Rehabilitanden und seiner sozialen Umstände vor Antritt der Maßnahme die Dauer festlegen? Anzunehmen, ein sinnvoller Rehaprozess ließe sich bei allen Patienten in der gleichen Zeit etablieren, ist nicht gerechtfertigt. Wie bei einem Akutkranken muss auch bei einem chronisch Kranken die Behandlungsdauer flexibel sein; eine seit Jahren überfällige und immer wieder von Rehamedizinern geforderte Änderung (1). Überfällig ist seit Jahren die strikte Trennung von „Kur“ und Rehabilitation durch Informationskampagnen der Kostenträger. Die ortsgebundenen Heilmittel der Kur in Badeorten entsprechen in fast allen Fällen nicht einer evidenzbasierten Medizin.

Die Behandlungsqualität spielt in der Rehabilitation eine immer wichtigere Rolle. Rehaeinrichtungen sind gemäß § 20 SGB IX zu einem Qualitätsmanagement verpflichtet und müssen sich einem Zertifizierungsverfahren unterziehen. Fast alle Rehakliniken haben mit großem Aufwand inzwischen diese Auflagen erfüllt. Doch worauf beziehen sich die Zertifizierungen? Im Fokus stehen Prozesse zur Diagnostik und Therapie, nicht jedoch Inhalte zur Struktur der Klinik und Behandlungsergebnisse. Ein Stationsarzt, der zum Beispiel einen Patienten im vorgegebenen Zeitrahmen aufnimmt und das Aufnahmediktat im Sekretariat zeitgerecht abgibt, erfüllt voll die Qualitätsvorgaben – auch wenn er zum Beispiel falsche Diagnosen stellt oder ungeeignete Therapien verordnet. In der Rehabilitation – wie in der Medizin allgemein – ist Qualität schwer zu fassen. Eine Prozessoptimierung ist allerdings nur ein Teil, wahrscheinlich nicht der wichtigste. Im SGB IX steht, dass die „Qualität der Versorgung gewährleistet und kontinuierlich verbessert“ werden solle. Von der Priorität verbesserter Prozesse ist dort nicht die Rede.

Die DRV erarbeitet seit einiger Zeit auch Leitlinien zu verschiedenen Aspekten der Rehabilitation (6). Die Leitlinien, die mittlerweile Therapiestandards heißen, werden primär durch Mitarbeiter der Rentenversicherung ohne oder in Kooperation mit einem externen Institut erstellt und danach zur Modifikation unter anderem auch an Rehamediziner weitergeleitet. Bisher werden solche Leitlinien nicht von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften akkreditiert. Welche Vorstellungen hat die DRV von Neutralität und Qualität, wenn sie annimmt, Kostenträger können dieses Qualitätsinstrument erstellen?

Erfolge nimmt die Fachwelt meist nicht zur Kenntnis

All diese Entwicklungen tragen dazu bei, dass die Rehabilitation ein Imageproblem hat. Positive Entwicklungen und Erfolge werden auch in der Fachwelt kaum wahrgenommen. Wenig bekannt sind die Fortschritte in der Behandlung und Versorgung chronisch Kranker und Behinderter in den letzten Jahren. In den meisten Einrichtungen wird ein krankheitsadäquates biopsychosoziales Krankheitskonzept verwirklicht, was sich in multiprofessionellen Behandlungsteams zeigt (7). Auch die Vernetzung von medizinischer mit beruflicher Rehabilitation bringt Vorteile für den Betroffenen. Vermittelt ein niedergelassener Arzt einen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen in eine Rehabilitation, kann er davon ausgehen, dass er nicht nur von einem Orthopäden untersucht wird, sondern dass bei Hinweisen auf eine psychosomatische Krankheitskomponente ein Psychologe hinzugezogen wird und bei Schwierigkeiten am Arbeitsplatz ein Sozialpädagoge vermittelt. Diese Leistung kann kein niedergelassener Orthopäde erbringen.

Vorbildlich ist in den meisten Rehakliniken die Gesundheitsbildung in umfassender Form: Informationen (Ursachen, Folgen und Therapie der Krankheit), Krankheitsbewältigung, Gesundheitstraining (zum Beispiel Rückenschule, Lehrküche, Raucherentwöhnung). Vermittelt werden Rehabilitanden somit Kenntnisse und Fähigkeiten zum Selbstmanagement der Krankheit mit der Option, selbst aktiv zu werden und Krankheit nicht nur als Schicksal zu erleben (Empowerment).

Nachsorge im Anschluss an die Reha greift kaum

Bei multimorbiden Patienten – in der Rehabilitation ist das die Regel – werden üblicherweise alle Einzelkrankheiten behandelt. In großen Rehakliniken existieren mehrere Fachabteilungen, in kleineren bestehen Kooperationen mit Kliniken am Ort oder mit niedergelassenen Ärzten. Wenngleich ein multimorbider Patient auch von mehreren niedergelassenen Ärzten gleichzeitig und effektiv behandelt werden kann, zeigt die Realität, dass dies aufgrund von Barrieren oft nicht oder nur unzureichend stattfindet.

Für Rehabilitationsmediziner besteht kein Zweifel daran, dass die Betreuung chronisch Kranker und Behinderter durch Rehabilitationseinrichtungen notwendig ist. Um ihrer Aufgabe sinnvoll nachgehen zu können, bedarf es jedoch tiefgreifender Änderungen im Gesundheitssystem. Das vorrangige Problem ist nicht – wie oft vermutet – die Versorgungsqualität in Rehaeinrichtungen, sondern vielmehr deren Einbindung in unser Gesundheitssystem.

Rehabilitationskliniken werden als Spezialkliniken für chronisch Kranke und Behinderte benötigt, weil die Versorgung durch Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte nicht ausreicht. Sie werden jedoch als solche im Regelfall nicht wahrgenommen. Die Folge davon ist eine Verschwendung von Ressourcen und Chancen: Manche Patienten gelangen nicht zur Reha, obwohl sie davon profitieren würden; andere wurden in Rehakliniken optimal für ihre chronische Krankheit „gerüstet“, die Therapie wird jedoch nach der Entlassung nicht fortgesetzt. Um Letzteres zu verhindern, hat die Rentenversicherung ein breitgefächertes Nachsorgeprogramm etabliert. Obwohl die angebotenen Maßnahmen sinnvoll sind (zum Beispiel Herzgruppen), werden sie wenig befolgt. Das größte Problem ist jedoch, dass die Programme vorwiegend von gesundheitsbewussten und aktiven Patienten wahrgenommen werden. Die eigentliche Zielgruppe – Personen, die nur schwer für Verhaltensänderungen zu gewinnen sind – bleibt außen vor.

Völlig unverständlich ist in diesem Zusammenhang die seit Januar 2008 geltende Rechtslage (§ 17 SGB IX), wonach jeder chronisch Kranke und Behinderte Maßnahmen zur Rehabilitation selbst „einkaufen“ kann (persönliches Budget). Wenn ein ungesunder Lebensstil in 80 Prozent der Fälle die Ursache für die Gesundheitsschädigung ist (2), wird sich ein chronisch Kranker mit Verhaltensdefiziten hinsichtlich Rauchen, Alkohol, Bewegungsmangel und Fehlernährung wohl eher eine Klinik aussuchen, in der er mit seinen Unzulänglichkeiten nicht konfrontiert wird. Wie wird man dort mit ihm umgehen, wenn an seiner Anwesenheit wirtschaftliches Interesse besteht? Wird dieser Rehabilitand die wohnortnahe Nachbetreuung im Auge haben? Maßnahmen zur Änderung des Lebensstils sind bei den Betroffenen nicht immer beliebt. Für die Kosten ineffektiver Behandlungen in einer solchen Konstellation will sicherlich die Solidargemeinschaft nicht aufkommen. Der Gesetzgeber hat diesen – wohl wichtigen – Aspekt offenbar nicht bedacht.

Chronisch Kranke und Behinderte müssen in einem Kontinuum versorgt werden, in dem die Behandlung durch niedergelassene Ärzte, Akutkrankenhäuser und Rehaeinrichtungen netzartig verbunden ist. Hinderlich bei diesem Vorhaben ist die Zuständigkeit von zwei Ministerien: das Arbeitsministerium für die Rehabilitation der Rentenversicherung und das Gesundheitsministerium für niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser. Um eine sinnvolle Vernetzung der Rehabilitation im Gesundheitssystem zu gewährleisten, sollte eine gesetzliche Anpassung vorgenommen werden.

Die medizinischen Aufgaben im SGB V und SGB IX überlappen sich vorwiegend in Bereichen der Sekundär- und Tertiärprävention. Die DRV betreibt die medizinische Rehabilitation – was die Krankheitsfolgen betrifft – weit umfassender und auf qualitativ höherem Niveau als die Krankenkassen. Eine erfolgreiche medizinische Rehabilitation ist jedoch ohne die Einflussnahme auf chronische Krankheiten nicht möglich. Die gesetzlich fixierte Sekundär- und Tertiärprävention durch zwei Kostenträger ist ein hausgemachtes politisches Problem, das dringend einer Korrektur bedarf.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2010; 107(25): A 1253–6

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Alfred Wirth
Sonnenhang 1 a
49214 Bad Rothenfelde
E-Mail: wirthbr@t-online.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2510

Klinik Teutoburger Wald, Bad Rothenfelde (Prof. Dr. med. Wirth); Klinik Höhenried, Bernried (Prof. Dr. med. Klein); Fachklinik Aukrug, Aukrug (Dr. med. Lepthin)

Was sollte sich ändern?

• Vernetzung: Niedergelassene Ärzte und Betriebsärzte besser in die Rehanachsorge einbinden; Hürden bei der Verordnung von Rehamaßnahmen beseitigen
• Krankheitskonzept: Wirksame Primär-, Sekundär-, und Tertiärprävention umsetzen; Rehadauer flexibilisieren; im Fokus chronische Erkrankungen
• Rehaforschung: Mehr Therapieforschung; Forschungsniveau erhöhen; Rehaforschung und entsprechende Kliniken an medizinischen Fakultäten etablieren
• Qualität: Fokus der Qualitätssicherung auf Ergebnisqualität, nicht auf Prozesse; Erstellung der Leitlinien von Fachgesellschaften, nicht von Kostenträgern
• „Kur“ und Wellness: Konsequente Unterscheidung von Wellness und Kur sowie Rehakonzepten
• Politik: Zuständigkeit eines Ministeriums für die Rehabilitation (bisher sind Arbeits- und Gesundheitsministerium verantwortlich); Fehlanreize durch das Persönliche Budget kritisch überprüfen