MEDIZIN: cme

Ärztliche Leichenschau

Feststellung der Todesursache und Qualifikation der Todesart

The Post Mortem Examination—Determination of the Cause and Manner of Death

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 575-88; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0575

Madea, Burkhard; Rothschild, Markus

Hintergrund: Die Leichenschau ist der letzte Dienst des Arztes am Patienten. Mit ihr sind der Rechtssicherheit und dem öffentlichen Interesse dienende Aufgaben verbunden. Zu ihr gehören die Feststellung des Todes, Angaben zur Todesursache und die Frage, ob der Tod durch eine natürliche oder nichtnatürliche Ursache eingetreten ist (Qualifikation der Todesart).

Methoden: Selektive Literaturrecherche und Literaturaufarbeitung von Daten zur Todesursachenstatistik, zu Rechtsgrundlagen und zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau mit Schwerpunkt Feststellung der Todesursache und Qualifikation der Todesart.

Ergebnisse und Diskussion: Bei dem im Rahmen der Leichenschau zu bewältigenden Aufgabenkanon ist die Kenntnis der Anamnese des Patienten von großer Bedeutung; daher ist im Prinzip der behandelnde Arzt zur Durchführung der Leichenschau am besten geeignet. In der Mehrzahl der Todesfälle – geschätzt etwa 60 bis 70 Prozent – dürfte dem behandelnden Arzt unter Berücksichtigung von Anamnese und Umständen des Todeseintritts eine verlässliche Angabe von Grundleiden und Todesursache möglich sein. Probleme ergeben sich bei unerwarteten Todesfällen, bei denen sich die Leichenschau als Instrument der Todesursachenfeststellung als nicht ausreichend erweist. Wenn sich die Todesursache nicht ermitteln lässt, ist dies entsprechend zu dokumentieren (Qualifikation der Todesart: nicht geklärt). Die Obduktionsquote ist in Deutschland mit unter 5 Prozent aller Toten sehr niedrig.

Prägnant formulierte bereits die Königlich-Bayrische Instruktion für die Leichenbeschauer vom 6. August 1839 die Aufgaben bei der ärztlichen Leichenschau: „Zweck der Leichenschau ist, die Beerdigung Scheintoter, dann die Verheimlichung gewaltsamer Todesarten und medizinischer Pfuschereien zu hindern, sowie zur Ausmittlung kontagiöser und epidemischer Krankheiten, dann zur Herstellung genauer Sterbelisten geeignet mitzuwirken.“ Dieser Aufgabenkanon gilt mit Feststellung des Todes, der Todesursache, der Todeszeit, Qualifikation der Todesart und Angabe, ob übertragbare Erkrankungen gemäß Infektionsschutzgesetz vorliegen, unverändert bis heute (1, 2).

Dem Arzt obliegt im Rahmen der Leichenschau die Meldepflicht als zulässige Durchbrechung der ärztlichen Schweigepflicht, etwa bei:

  • nichtnatürlicher/nicht geklärter Todesart
  • unbekannter Identität
  • gemäß Infektionsschutzgesetz.

Seit Jahrzehnten ist die Qualität der ärztlichen Leichenschau in der Kritik. Dabei steht unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten die Fehlqualifikation der Todesart (natürlich statt nichtnatürlich beziehungsweise nicht geklärt) im Zentrum der Kritik, die nach Einschätzung der Ermittlungsbehörden eine sichere Feststellung nichtnatürlicher Todesfälle nicht gewährleistet. Es gibt eine Vielzahl struktureller Probleme bei der ärztlichen Leichenschau, zum Beispiel:

  • für bestimmte Fallgruppierungen objektive Überforderung des Leichenschauers ohne flexible Lösungsmöglichkeiten
  • fehlende Vorbildung in der Handhabung von Problemfällen
  • fehlende Verwaltungssektionen bei durch die Leichenschau nicht zu klärender Todesursache
  • Verquickung ärztlicher mit kriminalistischen Aufgaben
  • mögliche Interessenkonflikte – gerade bei niedergelassenen Ärzten, die zugleich behandelnde Ärzte der Familienangehörigen sind
  • Fokussierung meldepflichtiger Todesfälle auf diejenigen, bei denen ein Fremdverschulden in Betracht kommt
  • Systemfehler des Todesursachenermittlungs-
    systems mit fehlender Zwischeninstanz zwischen Arzt und Ermittlungsbehörden analog dem Coroner-System in England und Wales (Überprüfung von Todesfällen unabhängig von einer Verdachtslage auf Fremdverschulden) (25).

Lernziele

Dieser Beitrag soll:

  • basierend auf grundlegenden Daten zu Sterbefällen in Deutschland die im Zentrum der Leichenschau stehenden Aufgaben der Feststellung der Todesursache und Qualifikation der Todesart verdeutlichen
  • Hinweise für die Aufdeckung nichtnatürlicher Todesursachen geben
  • einen Überblick über die rechtlichen Aufgaben und Verpflichtungen des Arztes bei der Durchführung der ärztlichen Leichenschau vermitteln.

Todesursachen laut Todesursachenstatistik

Im Jahr 2007 waren in Deutschland 818 271 Todesfälle zu verzeichnen, laut Statistischem Bundesamt lagen in 784 962 Fällen natürliche Todesursachen vor. Bereits zu den Sterbeorten fehlen bundeseinheitliche Daten, mehr als 50 Prozent der Sterbefälle ereignen sich allerdings heute in Krankenhäusern (nach eigenen Daten) circa 25 Prozent zu Hause und etwa 15 Prozent im Pflegeheim. Die übrigen 10 Prozent vereilen sich auf Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle etc.

Im Jahr 2007 entfielen bei 17 178 573 stationären Aufnahmen 6 092 198 auf das Fachgebiet Innere Medizin. Die zweithäufigsten stationären Aufnahmen waren in der Chirurgie mit 3 592 386 Patienten zu verzeichnen. Innerhalb der Inneren Medizin entfallen wiederum die meisten Sterbefälle auf die Kardiologie, gefolgt von Gastroenterologie, Hämatologie und Geriatrie (eTabelle gif ppt, eGrafik gif ppt). Bei insgesamt 818 271 Sterbefällen im Jahr 2007 entfallen 258 684 auf Krankheiten des Kreislaufsystems, wobei die ischämischen Herzerkrankungen mit 148 641 Todesfällen die häufigste Ursache ist. Zweithäufigste Todesursachengruppe sind die bösartigen Neubildungen mit 211 765 Todesfällen. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Sterbefälle nach Krankheitsgruppen für die verschiedenen Altersgruppen erheblich variieren.

Bis etwa zum 40. Lebensjahr stehen hinsichtlich der Häufigkeit nichtnatürliche Todesfälle vor Todesfällen aus innerer krankhafter Ursache, erst jenseits des 40. Lebensjahres treten hinsichtlich der Häufigkeit bösartige Neubildungen und Krankheiten des Kreislaufsystems zahlenmäßig hervor.

Diese Daten des Statistischen Bundesamtes beruhen auf einer Verschlüsselung der Angaben zu Grundleiden und Todesursache im Leichenschauschein, wobei nur das Grundleiden in die Todesursachenstatistik einfließt. Bei den statistischen Landesämtern werden hingegen die Eintragungen zum Grundleiden nicht blind für die Todesursachenstatistik übernommen, sondern Kodierer überprüfen die einzelnen Angaben, ermitteln das Grundleiden und verschlüsseln dieses Grundleiden unter Beachtung des Regelwerkes der ICD. Vor dem Hintergrund zunehmend multifaktorieller Sterbeprozesse entspricht allerdings die monokausale Darstellung der Sterbefälle nur noch bedingt den Anforderungen an eine Todesursachenstatistik und den daraus ableitbaren Daten zu Gesundheitsindikatoren (6, 7).

Übereinstimmung zwischen Leichenschau- diagnose zur Todesursache und Obduktion

Es liegen zahlreiche Untersuchungen zur Validität der klinischen Todesursachendiagnostik im Vergleich zum pathologisch-anatomischen Befund vor. Die Görlitzer Studie (1986/1987) mit einer nahezu 100-prozentigen Obduktionsquote (1 060 Verstorbene, von denen 1 023 obduziert werden konnten) ergab insgesamt in 45 Prozent der Männer und 48,8 Prozent der Frauen keine Übereinstimmung zwischen Leichenschau- und Obduktionsdiagnose. Bei in der Klinik Verstorbenen fand sich hinsichtlich des Grundleidens bei 42,9 Prozent der Männer und 44 Prozent der Frauen keine Übereinstimmung, bei im Heim Verstorbenen in 63,2 Prozent der Männer und 57,8 Prozent der Frauen, bei andernorts (zu Hause, in der Öffentlichkeit etc.) Verstorbenen in 41,3 Prozent der Männer und 50,7 Prozent der Frauen (8, 1). Bei iatrogenen Todesfällen findet sich gar in 72 Prozent der Fälle keine Übereinstimmung zwischen klinisch angenommenem und autoptisch festgestelltem Grundleiden, hinsichtlich der unmittelbaren Todesursache in 45,8 Prozent keine Übereinstimmung (5).

Zahlreiche Untersuchungen haben die Diskrepanzen zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache differenziert und operationalisiert (Hauptfehler 1, Hauptfehler 2, Nebenfehler) (Kasten 1 gif ppt). Nach verschiedenen Statistiken zeigen sich dabei Hauptfehler 1 mit Folgen für Therapie und Überleben des Patienten in 11 bis 25 Prozent der Todesfälle, Hauptfehler 2 ohne Konsequenzen für Therapie und Überleben in 17 bis 40 Prozent der Todesfälle (9).

Nach einer Metaanalyse von Shojania et al. haben die Hauptfehler 1 zwar in den letzten vier Jahrzehnten abgenommen, sie finden sich aber immer noch bei etwa 8 bis 10 Prozent der Todesfälle (10, 11). Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Rate der Übereinstimmung beziehungsweise Nichtübereinstimmung zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache von zahlreichen Variablen abhängig ist, etwa:

  • der Definition der Todesursache
  • der ausgewerteten Krankheitsklasse
  • dem Lebensalter
  • dem untersuchten Patientengut (ambulant, stationär, spezialisiertes Krankenhaus)
  • der Dauer des Klinikaufenthaltes
  • der Vorhersehbarkeit des Ablebens (erwarteter, nicht erwarteter Todesfall)
  • der Obduktionsrate (1, 3, 9, 12, 13).

Ein Vergleich zwischen klinisch und autoptisch festgestellter Todesursache, der diese Variablen differenziert erfasst, liegt bislang nicht vor und ist bei den rechtlichen Rahmenbedingungen zur Durchführung von klinischen Sektionen für die Bundesrepublik Deutschland nicht zu erwarten. Dies gilt insbesondere für ambulante Todesfälle, die kaum jemals einer außergerichtlichen Obduktion zugeführt werden.

Dem Hauptfehler 1 würde der Begriff Fehldiagnose entsprechen, von dem auszugehen ist, wenn aufgrund abgeschlossener diagnostischer Entscheidungsprozesse eine Erkrankung bei einem Patienten definitiv angenommen wird, die sich später als unrichtig erweist und wenn eine Behandlung eingeleitet wurde, die dem später erkannten Krankheitsbild nicht gerecht wird und sich durch das Nichterkennen der tatsächlich vorliegenden Erkrankung die Prognose des betreffenden Patienten verschlechtert (1, 3, 12).

Praktisches Vorgehen

Eine Leichenschau ist immer bei Auffindung eines menschlichen Leichnams (Kasten 2 gif ppt) und unverzüglich nach Erhalt der Anzeige über den Todesfall durchzuführen. Allgemeine Pflichten bei der ärztlichen Leichenschau sind in Kasten 3 (gif ppt) zusammengefasst. Den sicheren Tod festzustellen, ist nicht problematisch. Mit Hilfe der folgenden Faktoren, lässt sich der Ausfall der Vitalfunktionen sicher diagnostizieren:

  • das Vorliegen sicherer Todeszeichen (Livores, Rigor, fortgeschrittene Leichenerscheinungen) beziehungsweise
  • vergebliche Reanimation von circa 30 Minuten Dauer, gesichert durch ein etwa 30-minütiges Null-Linien-EKG trotz adäquater Maßnahmen bei Ausschluss einer allgemeinen Unterkühlung beziehungsweise Intoxikation mit zentral dämpfenden Medikamenten
  • Hirntod (nur unter klinischen Bedingungen bei assistierter Beatmung feststellbar)
  • mit dem Leben nicht zu vereinbarende Körperzerstörungen.

Bei den Angaben zur Todeszeit ist je nach Fallkonstellation zu verfahren (Kasten 4 gif ppt).

Feststellung der Todesursache

Im vertraulichen Teil der Leichenschauformulare ist unter der Rubrik „Todesursache“ der Krankheitsverlauf in einer Kausalkette zu dokumentieren (Abbildung gif ppt).

Dabei sind in der Zeile Ia die unmittelbare Todesursache anzugeben und in den Zeilen Ib und Ic die vorangegangenen Ursachen – Krankheiten, die die unmittelbare Todesursache unter Ia herbeigeführt haben, mit der ursprünglichen Ursache (Grundleiden) an letzter Stelle. Schließlich sind in Zeile II andere wesentliche, mit zum Tode führende Krankheiten ohne Zusammenhang mit dem Grundleiden aufzuführen.

Das Grundleiden ist vor allem von statistischer Bedeutung: Wie viele Menschen sterben an einer bestimmten Erkrankung; dem gegenüber gibt die letztendliche Todesursache Auskunft darüber, woran Menschen, die an einer bestimmten Krankheit leiden, sterben (7, 1416).

Auch nach Empfehlungen des Statistischen Bundesamtes ist – sollte nichts Genaues bekannt sein – die Angabe „Todesursache unbekannt“ einer vagen Spekulation vorzuziehen. Keinesfalls sollen in die Todesursachenkaskade vom Grundleiden zur letztendlichen Todesursache funktionelle Endzustände, die konstitutiver Bestandteil jedes Sterbeprozesses sind, eingetragen werden wie Herzstillstand, Atemstillstand, elektromechanische Entkopplung.

Weiterhin ist in der rechten Spalte jeweils anzugeben der Zeitraum der Erkrankung, wobei Ausgangspunkt der geschätzte Krankheitsbeginn und nicht der Zeitpunkt der Feststellung ist. Die Angaben zu den Zeiträumen dienen auch der Plausibilitätskontrolle der Todesursachenkaskade.

Wenn die Todesursache unter Ia keine Folge weiterer Komplikationen oder anamnestisch bekannter Grundleiden ist, bedarf es keiner weiteren Eintragungen, zum Beispiel:

Ia: Schädel-Hirn-Durchschuss

Letzte mittelbare Todesursachen können differenziert werden in organgebundene und nicht organgebundene (17) (Tabelle 1 gif ppt).

Bei den vorstrukturierten Eintragungen zu Grundleiden und Todesursache im Leichenschauschein, entsprechend den Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation, sollte sich der Arzt die gesamte Krankheitsgeschichte seines Patienten nochmals vor Augen halten. Insbesondere sollte er sich auch fragen, ob eine finale Morbidität vorlag, die das Ableben des Patienten zum gegebenen Zeitpunkt und unter den gegebenen Umständen erwarten ließ. Dabei sind harte von weichen Todesursachen zu unterscheiden: Harte Todesursachen liegen vor, wenn Grundleiden und unmittelbare Todesursache eng miteinander verbunden sind, sie in kurzer zeitlicher Aufeinanderfolge eintreten und ein enger Kausalzusammenhang besteht, etwa bei einem klinisch diagnostizierten Myokardinfarkt, der über eine Herzruptur zur Herzbeuteltamponade führt. Hier liegen Grundleiden und Todesursache in einem Organsystem vor (linearer Sterbenstyp).

Weiche Diagnosen liegen schließlich vor, wenn der Patient an mehreren Grunderkrankungen leidet, von denen sich keine a priori als Todesursache anbietet, die Todesursache letztlich multifaktoriell bleibt.

Bei der Bewertung von Krankheitszuständen hinsichtlich ihrer todesursächlichen Dignität ist eine Orientierung an einer Befundeinteilung hilfreich, wie sie in der Rechtsmedizin seit mehr als 90 Jahren üblich ist.

  • Gruppe 1: Befunde, die aufgrund ihres Schweregrades und ihrer Lokalisation für sich allein und ohne Einschränkung den Tod eines Menschen erklären, zum Beispiel rupturiertes Hirnbasisaneurysma mit tödlicher Subarachnoidalblutung
  • Gruppe 2: Organveränderungen, die den Tod erklären, aber nicht die Akuität des Todeseintritts. Ein Beispiel wäre die akute Koronarinsuffizienz. Ihr morphologisches Substrat, die schwere Aterosklerose, bestand zweifellos auch bereits am Tag davor, eine äußere Belastung wie körperliche Arbeit bei schwülem Wetter ist jedoch das hinzutretende äußere Ereignis für den Todeseintritt zum gegebenen Zeitpunkt.
  • Gruppe 3: Todesfälle, bei denen trotz sorgsamster Untersuchung keine Todesursache aufzufinden ist.

Weiterhin sollte man sich an Sterbenstypen orientieren, die als thanatologische Brücke zwischen Grundleiden und Todesursache bezeichnet werden (18, 19) (Grafik 1 gif ppt)

  • linearer Sterbenstyp: Grundleiden und Todesursache liegen in einem Organsystem
  • divergierender Sterbenstyp: organspezifisches Grundleiden, jedoch organunspezifische Todesursache
  • konvergierender Sterbenstyp: in verschiedenen Organsystemen gelegene Grundleiden führen über eine gemeinsame pathogenetische Endstrecke zum Tod
  • komplexer Sterbenstyp: in verschiedenen Organsystemen gelegene Grundleiden mit mehreren organunspezifischen Todesursachen

Bleibt bei völlig unerwarteten Todesfällen organgesunder Personen die Todesursache durch die Leichenschau unklar, sollte dies im Leichenschauschein auch so vermerkt werden. Empfehlungen des Statistischen Bundesamtes zur Angabe der Todesursache und wichtige Begriffe finden sich in Tabelle 2 (gif ppt)(20).

Besondere Probleme ergeben sich schließlich bei Todesfällen im Alter sowie im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen. „Altersschwäche“ ist keine Todesursache. Retrospektive Untersuchungen von Todesfällen über 85-Jähriger beziehungsweise über 100-Jähriger ergaben, dass jeweils morphologisch fassbare Grundleiden und Todesursachen vorlagen (6). Gegebenenfalls sind die diagnostizierten und zum Todeseintritt beitragenden Krankheiten im Sinne eines multifaktoriellen, konvergierenden Sterbenstypus deskriptiv aufzulisten, um „Verlegenheitsdiagnosen“ zu vermeiden.

Hinsichtlich der auf medizinische Maßnahmen zurückzuführenden Todesfälle fällt zunächst die erhebliche Diskrepanz zwischen den in der Bundesstatistik erfassten Sterbefällen durch Komplikationen bei der medizinischen und chirurgischen Behandlung und der aus der epidemiologischen Forschung abgeleiteten Todesfällen durch Behandlungsfehler auf.

In der epidemiologischen Forschung werden für Deutschland 17 500 Todesfälle pro Jahr in Folge von Behandlungsfehlern vermutet (21) – diese Daten stehen im Einklang mit der internationalen Datenlage – während das Statistische Bundesamt für 2007 lediglich 399 Todesfälle als Komplikationen der medizinischen und chirurgischen Behandlung angibt (4, 22). Hier besteht offensichtlich ein erhebliche Dunkelziffer. Das wirft die Frage auf, ob in entsprechend gelagerten Fällen der behandelnde Arzt auch die Leichenschau vornehmen oder unabhängig von einer Verdachtslage eine behördliche Überprüfung derartiger Fälle erfolgen sollte.

Todesart

Laut Todesursachenstatistik handelt es sich bei etwa 4 Prozent aller Todesfälle um nichtnatürliche Todesursachen (Grafik 2 gif ppt) (20). Dabei entfallen jährlich etwa 10 000 Fälle auf Suizide, 6 000 Todesfälle auf häusliche Unfälle, knapp 6 000 Todesfälle auf Verkehrsunfälle, 526 Todesfälle auf tätliche Angriffe.

Nach retrospektiven Analysen von Leichenschauscheinen mit autoptischer Kontrolle der Angaben zu Todesart und Todesursache ist davon auszugehen, dass der nichtnatürliche Tod um 33 bis 50 Prozent häufiger auftritt als die Bundesstatistik widerspiegelt und mit etwa 81 000 nichtnatürlichen Todesfällen pro Jahr zu rechnen ist (1, 23, e2). Unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten besonders gravierend ist die Dunkelziffer der durch die ärztliche Leichenschau nicht entdeckten Tötungsdelikte; nach einer multizentrischen Studie ist davon auszugehen, dass circa 1 200 Tötungsdelikte pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland durch die Leichenschau nicht erkannt werden (23). Diese hohe Dunkelziffer findet immer wieder ihre Bestätigung durch Zufallsentdeckungen von Tötungsdelikten beziehungsweise sogar Serientötungen (auch in Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern). 6 Prozent der Klinikärzte attestieren regelmäßig ausschließlich einen natürlichen Tod; 30 Prozent kreuzen auch bei Gewalteinwirkung, Vergiftung, Suizid oder ärztlichem Eingriff einen natürlichen Tod an (e3). Mit der Qualifikation der Todesart entscheidet der leichenschauende Arzt darüber, ob ein Todesfall überhaupt den Ermittlungsbehörden zur Kenntnis gelangt. Die Qualifikation der Todesart ist also eine außerordentlich verantwortungsvolle Aufgabe nicht nur hinsichtlich strafrechtlicher Aspekte (Aufdeckung von Tötungsdelikten), sondern auch im Hinblick auf Interessen der Hinterbliebenen (etwa Versorgungsanspruch nach einem tödlichen Unfall). „Natürlich“ ist ein Tod aus innerer, krankhafter Ursache, bei dem der Verstorbene an einer bestimmt zu bezeichnenden Erkrankung gelitten hat und mit dem Ableben zu rechnen war; der Tod trat völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen äußeren Faktoren ein. Voraussetzung für die Attestierung eines natürlichen Todes ist daher das Vorliegen eines anamnestisch bekannten todesursächlichen Grundleidens mit „quoad vitam“ schlechter Prognose.

„Nichtnatürlich“ ist demgegenüber ein Todesfall, der auf ein von außen verursachtes, ausgelöstes oder beeinflusstes Geschehen zurückzuführen ist, unabhängig davon, ob dieses selbst- oder fremdverschuldet ist. Nichtnatürliche Todesfälle sind daher:

  • Gewalteinwirkungen
  • Unfälle (unabhängig davon ob selbst- oder fremdverschuldet)
  • Tötungsdelikte
  • Vergiftungen
  • Suizide
  • Behandlungsfehler
  • tödlich verlaufende Folgezustände der ersten vier genannten Punkte.

Das Intervall zwischen einem am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden äußeren Ereignis und dem Todeseintritt kann dabei beliebig lang (unter Umständen Jahre betragen) sein. Kann die Todesursache durch die Leichenschau nicht geklärt werden, bleibt dementsprechend auch die Todesart unklar.

Verschiedene Leichenschauverordnungen der Bundesländer sowie ein Musterentwurf für eine bundeseinheitliche Leichenschau der Bundesärztekammer sehen explizit vor, dass die Attestierung eines natürlichen Todes die Untersuchung des unbekleideten Leichnams voraussetzt (e4). So heißt es beispielhaft in § 3 der Bayerischen Bestattungsverordnung: „[…] die Feststellung eines natürlichen Todes setzt in jedem Fall die Durchführung der Leichenschau an der vollständig entkleideten Leiche voraus. Die Leichenschau an der vollständig entkleideten Leiche erfolgt unter Einbeziehung aller Körperregionen einschließlich aller Körperöffnungen, des Rückens und der behaarten Kopfhaut.“

So sinnvoll diese Forderung ist, unterliegt es einerseits keinem Zweifel, dass sie nahezu regelhaft nicht beachtet wird. Unterschreitet der Arzt allerdings den geforderten Sorgfaltsmaßstab, begeht er bereits eine Ordnungswidrigkeit. Andererseits kann nicht verkannt werden, dass die vollständige Entkleidung des Leichnams bei erwarteten Todesfällen im Krankenhaus keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn bringt beziehungsweise den Leichenschauer vor objektive Probleme stellen kann (zum Beispiel bei voll eingetretener Totenstarre, wenn kein Hilfspersonal vorhanden ist). Weiterhin wird bei dieser Forderung nicht zwischen erwarteten und nicht erwarteten Todesfällen unterschieden. Die Todesart ist nicht geklärt, wenn die Todesursache durch die Leichenschau auch unter Berücksichtigung der Anamnese nicht erkennbar ist. Die Attestierung eines natürlichen Todes setzt immer die Benennung einer klaren Todesursache voraus. Bedenklich ist in diesem Zusammenhang, dass etwa 50 bis 70 Prozent der Ärzte bei Todesfällen nach Oberschenkelhalsfraktur, 20 Prozent bei Tod unter Injektion und 30 bis 40 Prozent bei Tod während einer Operation, „Mors in tabula“ einen natürlichen Tod bescheinigen (24).

Sind auf der einen Seite nichtnatürliche Todesfälle in der amtlichen Statistik deutlich unterrepräsentiert, wird andererseits sowohl von niedergelassenen als auch Notärzten von Beeinflussungsversuchen der Polizei auf Attestierung eines natürlichen Todes berichtet, obwohl keine Todesursache erkennbar ist und damit die Todesart zumindest als nicht geklärt qualifiziert werden müsste. So berichten bei einer anonymen Befragung zufällig ausgewählter Ärzte aus dem Bereich der Ärztekammer Westfalen-Lippe 41 Prozent der niedergelassenen Ärzte und 47 Prozent der Notärzte von derartigen Beeinflussungsversuchen (24). Hintergrund dieser Beeinflussungsversuche ist, dass Ermittlungsbehörden den Begriff des nichtnatürlichen Todes teleologisch verengt auffassen als Tod, bei dem das Vorliegen eines Fremdverschuldens infrage kommt. Bei Attestierung eines natürlichen Todes entfällt der Ermittlungsbedarf. Indizien mit Hinweischarakter auf einen nichtnatürlichen Tod können sich aus Anamnese und Befunden ergeben: zum Beispiel plötzlicher Tod ohne bekannte Vorerkrankung, auf den ersten Blick „prima facie“ erkennbare Unfälle und Suizide, Abschiedsbrief etc. Befunde mit Hinweischarakter auf einen nichtnatürlichen Tod sind Stauungsblutungen, auffällige Farbe der Totenflecke, Tablettenreste im Mundbereich, Verletzungszeichen.

Untaugliche Kriterien für Hinweise auf einen natürlichen Tod sind das Alter, insbesondere wenn keine lebensbedrohlichen Vorerkrankungen bekannt sind, und fehlende sichtbare Traumen.

Bei Todesfällen im Krankenhaus, insbesondere wenn der Patient hinreichend lange in ärztlicher Behandlung stand, sollte die Fehlerquote ebenfalls relativ gering sein; Problembereiche sind hier verkannte Kausalzusammenhänge zu am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden Traumen und Todesfälle im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen. Aus dem stationären Bereich werden zudem gelegentlichprimär nicht erkannte Tötungsserien durch Ärzte oder Pflegepersonal berichtet.

Die Gefahr von Fehlern und Täuschungsmöglichkeiten sind sicher am größten bei Durchführung der Leichenschau durch niedergelassene Ärzte in der Wohnung; typische Fehler in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind:

  • Unerfahrenheit
  • Sorglosigkeit
  • unsorgfältige Durchführung der Leichenschau
  • Rücksichtnahme auf Angehörige.

Hinzu kommen gegebenenfalls jedoch auch ungünstige äußere Bedingungen, schlechte Beleuchtung sowie schlichte Überforderung, ohne dass flexible Lösungsmöglichkeiten mit Herbeiziehung eines qualifizierten Leichenschauers gegeben wären. Gerade niedergelassene Ärzte können sich hier in einer Interessenkollision befinden, da sie als behandelnde Ärzte auch der Angehörigen des Verstorbenen bei Attestierung eines nichtgeklärten Todes Ermittlungen auslösen mit der Gefahr, die Angehörigen als Patienten zu verlieren. Gegenüber dem niedergelassenen Arzt befindet sich der Kliniker in einer geschützten Position (Tod im ärztlich dominierten Umfeld des Krankenhauses statt im privaten Umfeld).

Problemfelder

In der Klinik immer wieder auftretende Problemfelder sind:

  • Todesfälle im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen sowie
  • Todesfälle nach Sturzverletzungen oder sonstigen Gewalteinwirkungen, bei denen der Kausalzusammenhang zu einer äußeren Gewalteinwirkung beziehungsweise einem äußeren Ereignis nicht erkannt und fälschlicherweise natürlicher Tod bescheinigt wird.

Bei unerwarteten Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen sollte die Todesart immer als nicht geklärt qualifiziert werden, um durch ein behördliches Todesursachenermittlungsverfahren Grundleiden und Todesursache objektiv abzuklären. Erst auf dieser Basis kann zur Frage eines Behandlungsfehlers Stellung genommen werden. Die Qualifizierung der Todesart als nicht geklärt beziehungsweise nichtnatürlich bedeutet nicht das Eingeständnis eines Behandlungsfehlers.

Für niedergelassene Ärzte ergeben sich Probleme vor allen Dingen bei Totauffindung, Wohnungsleichen, Patienten, die unerwartet sterben, sowie bei Todesfällen alter Menschen.

Wenn sich die Todesursache weder aus Leichenschau noch Befragung vorbehandelnder Ärzte ergibt, ist dies entsprechend zu dokumentieren mit Qualifikation der Todesart als nicht geklärt. Bei alten Menschen ist immer zu fragen, ob Anamnese, Schweregrad der diagnostizierten Erkrankung, das Hier und Jetzt des Todeseintritts erklären. Fehler und Gefahren bei der ärztlichen Leichenschau sind in Kasten 5 (gif ppt)zusammengefasst.

Kann die Todesursache durch die Leichenschau nicht geklärt werden, sollte sich eine Obduktion anschließen, wie es heute noch in vielen europäischen Nachbarländern üblich ist. Die Obduktionsquote liegt jedoch heute in Deutschland bei unter 5 Prozent aller Toten, wobei insbesondere die klinischen Obduktionen in den letzten Jahren stark rückläufig sind, während die gerichtlichen Obduktionen mit 2 Prozent der Toten relativ stabil bleiben (im Vergleich Obduktionsquoten von 20 bis 30 Prozent in England und Wales, Schweden und Finnland) (25, e5). Diese im Interesse einer validen Todesursachenstatistik und eines geplanten Nationalen Mortalitätsregisters notwendigen Obduktionen müssten allerdings adäquat und kostendeckend vergütet werden, dies ist derzeit leider nicht der Fall.

Eine umfangreiche Checkliste zur Durchführung der Leichenschau findet sich unter: www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&p=%C4rztliche+Leichenschau&id=39572 sowie (e6)

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 1. 6. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Burkhard Madea
Institut für Rechtsmedizin
Universitätsklinikum Bonn
Stiftsplatz 12, 53111 Bonn

Summary

The Post Mortem Examination—Determination of the Cause and Manner of Death

Background: The post mortem examination is the final service that a physician can render to a patient. Its purpose is not just to establish medical diagnoses, but to provide facts in the service of the judicial process and the public interest. Its main tasks are the definitive ascertainment of death, determination of the cause of death and assessment of the manner of death.

Methods: Selective search and review of relevant literature on cause-of-death statistics, judicial principles, and the performance of the post mortem examination, with emphasis on determination of the cause and manner of death.

Results and discussion: An important duty of the physician performing the post mortem examination is to know the patient’s history. Thus, in principle, the treating physician is the most suitable person to perform the post mortem examination. In most cases of death (perhaps 60% to 70%), the treating physician will be able to give reliable information on the patient’s underlying illnesses and the cause of death, based on the patient’s history and circumstances at the time of death. Problems arise when death is unexpected and the post mortem examination alone does not suffice to establish the cause of death. If the cause of death cannot be determined, this fact should be documented, and the manner of death should likewise be documented as undetermined. The autopsy rate in Germany is less than 5% of all deaths, which is very low.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 575–88

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0575

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3310

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eTabelle, Grafik und Kasuistik (gif ppt) unter:r/>www.aerzteblatt.de/10m0575

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  • Falsche Todesursachen
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 96; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0096a
    Sartorti, Volker
  • Nationales Mortalitätsregister
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 96-7; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0096b
    Behrens, Thomas; Lehmann, Carola; Luttmann, Sabine
  • Ellenlange Medikamentenlisten
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 97; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0097a
    Lehmann, Petra
  • Schlusslicht in Europa
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 97; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0097b
    Gonser, Theodor
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 97-8; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0098
    Rothschild, Markus

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