POLITIK: Das Interview

Interview mit Dr. med. Philipp Rösler (FDP), Bundesgesundheitsminister „Wir denken über ein intelligentes System der Kostenerstattung nach“

Dtsch Arztebl 2010; 107(37): A-1726 / B-1526 / C-1506

Rieser, Sabine; Stüwe, Heinz

Philipp Rösler über Erkenntnisse in einer Hausarztpraxis in Vorpommern, Kritik an seinen Sparvorschlägen, die Suche nach einem neuen Honorarsystem und die Vorzüge einer optimistischen Grundhaltung

Vor einem Jahr kannten außerhalb Niedersachsens nur wenige Philipp Rösler. Heute gehört der 37 Jahre alte Arzt aus Hannover zu den zehn bekanntesten deutschen Politikern. Allerdings ist aus den Top Ten nur sein Parteivorsitzender Guido Westerwelle unbeliebter. Gegen den Bundesgesundheitsminister machen Hausärzte und Klinikmanager mobil, Arbeitgeber und Gewerkschaften schimpfen über die Beitragserhöhungen, die Opposition wirft ihm Klientelpolitik vor. Dem DÄ gab Rösler jetzt das zweite Interview – um zu bekräftigten, dass ihn keineswegs nur kurzfristige Einsparziele umtreiben. Fotos: Georg J. Lopata

Herr Minister, Sie haben im Sommer eine Art Kurzpraktikum bei Frau Elgeti gemacht, einer Hausärztin in Mecklenburg-Vorpommern. Was haben Sie dort gelernt für Ihre Gesundheitspolitik?

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Rösler: Es ist für mich wichtig, immer mal wieder die Arbeit von Beschäftigten im Gesundheitssystem zu erleben. Deshalb auch der Besuch, diesmal bei einer niedergelassenen Ärztin. Ich habe mir DMP-Formulare angesehen und gemerkt, welche Bürokratie das im Praxisalltag mit sich bringt. Und ich habe mitbekommen, was Patienten können und wo sie Unterstützung des Arztes brauchen.

Was hatte Frau Elgeti denn an der Gesundheitspolitik zu bemängeln?

Rösler: Sie hat vor allem eindrucksvoll ihre Arbeit geschildert. Und sie hat betont, dass sie genug verdiene, dass aber Dinge wie eine Regressforderung, mit der sich Frau Elgeti auseinandersetzen musste, sehr belastend seien. Wenn es uns darum geht, die Attraktivität des Arztberufs zu steigern, dann muss man solche Hinweise ernst nehmen.

Im Entwurf des Arzneimittelneuordnungsgesetzes ist ja unter bestimmten Voraussetzungen ein Schutz der Ärzte vor Regressen vorgesehen. Wann werden Regressforderungen wie die von heute Vergangenheit sein?

Rösler: Ich gehe davon aus, dass dieses Gesetz zum 1. Januar in Kraft treten wird. Darin ist vorgesehen, dass alle innovativen Medikamente, für die Krankenkassen und Hersteller Erstattungspreise ausgehandelt haben, automatisch von der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgenommen werden. Unser Ziel ist es, dass langfristig alle hochinnovativen Medikamente unter Vertrag sind. Für junge Kollegen soll es außerdem flexiblere Regelungen in den ersten zwei Jahren geben, um ihnen in der Gründungsphase Regressängste zu nehmen. Wie wichtig dieser Punkt ist, hat mir ja Frau Elgeti deutlich gemacht. Sie konnte zwar eine Regressforderung abwenden, aber die Zeitspanne, bis diese Entscheidung gefallen war, war für sie sehr belastend.

Andere Ärzte sind mit ihrem Einkommen keinesfalls zufrieden. Dennoch wollen Sie im Rahmen des GKV-Finanzierungsgesetzes die möglichen Zuwächse für den ambulanten wie den stationären Bereich beschneiden.

Rösler: Wir beschneiden die Zuwächse, aber es wird auch im nächsten Jahr mehr Geld geben. In welcher Höhe, das wird derzeit noch diskutiert. Aber wir haben eben 2011 ein Milliardendefizit in der gesetzlichen Krankenversicherung auszugleichen.

„Regressforderungen sind sehr belastend. Wer die Attraktivität des Arztberufs steigern will, muss das ernst nehmen. “

Ausgerechnet ein liberaler Gesundheitsminister führt wieder Begrenzungen auf Basis der Entwicklung der Grundlohnsumme ein. Das, glaubten viele, habe man überwunden.

Rösler: Die gesundheitspolitische Realität lehrt, dass wir als FDP eine richtige Politikvision haben, aber wir erkennen müssen, dass die Umsetzung tagespolitisch langwieriger ist, als von vielen – auch von mir – gewünscht ist. Nehmen Sie den Arzneimittelbereich: Kurzfristige Maßnahmen wie ein Preismoratorium sind nicht schön, gerade für einen liberalen Minister nicht, aber notwendig, um die Finanzprobleme schnell in den Griff zu bekommen. Langfristig sind aber intelligente und wettbewerbliche Lösungen vorgesehen, nämlich Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Herstellern. Der gleiche Ansatz gilt für den Krankenhausbereich, für den wir zwar kurzfristig eine Steigerung in Höhe der halben Grundlohnsummenerhöhung festgelegt haben, mittelfristig aber über einen anteiligen Orientierungswert auch Kostenentwicklungen besser berücksichtigen wollen.

Können Sie denn zusichern, dass die kurzfristigen Begrenzungen nach zwei Jahren auslaufen?

Rösler: Wenn wir in diesen zwei Jahren nichts täten, würde sich wahrscheinlich danach nichts ändern. Aber unser Ziel ist ja gerade, diese Zeit zu nutzen. Wir wollen auf Dauer Kostensteigerungen nicht per Gesetz kontrollieren, sondern ein System auf den Weg bringen, das in der Lage ist, sich selbst effizienter zu steuern als bisher.

Die Honorarsteigerungen in der ambulanten Versorgung sollen 2011 und 2012 auf 0,75 Prozent begrenzt werden. Noch steht der tatsächliche bundesweite Behandlungsbedarf selbst für das Jahr 2010 nicht fest. Wie viel Geld würden Sie den Ärzten und Psychologen denn 2011 zugestehen?

Rösler: Es ist Sache der Selbstverwaltung, die Details zu diskutieren und dann zu entscheiden. Wir setzen nur den Rahmen. Im Entwurf zum GKV-Finanzierungsgesetz steht allerdings auch, dass das Honorarsystem nicht so bleiben kann, wie es ist. Wenn man sich ansieht, nach welchen Regeln die Honorierung im ambulanten Bereich abläuft, muss man feststellen, dass sie nicht leistungsgerecht und transparent ist. Die Ärzte arbeiten, wenn auch zähneknirschend, mit einem schwer durchschaubaren und komplizierten Honorierungssystem.

Die meisten Ärzte würden das bestehende komplexe Honorarsystem wohl auch nicht verteidigen. Diese Komplexität ist aber auch eine Folge des Dauerversuchs, begrenzte Mittel möglichst gerecht zu verteilen.

Rösler: Aus meiner Sicht gibt es aber einen Zusammenhang zwischen Transparenz und Gerechtigkeit. Über Gerechtigkeit kann man immer streiten, aber es herrscht sicher Einigkeit darüber, dass das jetzige System nicht transparent ist. Mein Schwiegervater ist niedergelassener Arzt, ich kenne also Honorarbescheide. In einem intransparenten System Gerechtigkeit zu erzielen ist ungleich schwieriger als in einem transparenten. Deshalb ist für uns ein wesentlicher Punkt neben den kurzfristigen Sparmaßnahmen im ambulanten Bereich, endlich eine echte Honorarreform anzustoßen. Ziel ist eine einfache, transparente und leistungsgerechte Honorierung. Das ist eine Herausforderung.

Wann wollen Sie das angehen?

Rösler: Im nächsten Jahr.

Aber zunächst wird eine Steigerung der Gesamtvergütung um 0,75 Prozent für die Jahre 2011 und 2012 im Gesetz stehen?

Rösler: Es wird eine lineare Steigerung geben und zusätzlich eine asymmetrische Verteilung der Zuwächse auf die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen. Über beides gibt es noch lebhafte Diskussionen, das wissen wir.

Bei allem Sparzwang: Dass Sie im Bereich der extrabudgetären Vergütung die Zuwachsrate auf die halbe Grundlohnsummensteigerung begrenzen wollen, leuchtet nicht ein. Einen Ausbau von Leistungen wie dem ambulanten Operieren hat die Politik doch stets verlangt.

Rösler: Das stimmt. Und wir haben über die Einschnitte in diesem Bereich bereits intensiv diskutiert. Es ist nicht beabsichtigt, die extrabudgetären Leistungen in die begrenzte morbiditätsorientierte Gesamtvergütung zu überführen. Die Koalition erwartet von der Selbstverwaltung lediglich, dass sie medizinisch nicht begründbare Ausgabenentwicklungen begrenzt. Aber der Grundsatz „ambulant vor stationär“ bleibt bestehen. Regelungen zum ambulanten Operieren dürfen nicht dem Ziel „ambulant vor stationär“ entgegenstehen.

Wenn es um Transparenz und Gerechtigkeit eines Honorierungssystems geht, fällt immer auch der Begriff Kostenerstattung. Werden Sie ein neues Honorarsystem und die Kostenerstattung miteinander verbinden?

Rösler: Es ist ja bereits möglich, die Kostenerstattung zu wählen, und es gibt entsprechende Wahltarife zur Kostenerstattung für gesetzlich Krankenversicherte. Allerdings sind sie mit erheblichen bürokratischen Hemmnissen beschwert. Entsprechend gering ist die Nachfrage. Nur eine verschwindend geringe Zahl der Berechtigten hat einen solchen Tarif gewählt. In einem ersten Schritt sollte man also die vorhandenen Hürden beseitigen.

Und weiter?

Rösler: Viele niedergelassene Kolleginnen und Kollegen befürworten ein System der Kostenerstattung. Aber über die Details gibt es noch unterschiedliche Vorstellungen. Zum Beispiel zeigen Erfahrungen bei einem 2,3-fachen GOÄ-Satz, dass die Versicherten dann zu einem zu hohen Anteil die Rechnung selbst bezahlen müssen. Das ist für viele unattraktiv. Die Folge ist, dass nur wenige die Kostenerstattung wählen.

Sie würden die Kostenerstattung auch in Zukunft nur als Option vorsehen?

Rösler: Ja. Nicht jeder, das hat mir auch mein Besuch bei der Kollegin in der Hausarztpraxis gezeigt, könnte damit umgehen. Viele Versicherte haben jahrzehntelang mit dem Sachleistungsprinzip gelebt. Jetzt auf einmal alles anders zu machen, würde ihnen nicht gerecht werden, zumal den schwer Kranken unter ihnen. Sie haben andere Sorgen als die, sich mit den Vorzügen der Kostenerstattung auseinanderzusetzen, beispielsweise den Chancen dadurch, dass man sich selbst wirtschaftlicher verhält. Deswegen werden wir das behutsam angehen.

„Wir wollen mehr Flexibilität in der Bedarfs planung, so dass die Vertrags partner von Vorgaben abweichen können.“

Das heißt, Sie denken daran, für die Kostenerstattung per Gesetz einen begrenzten Steigerungssatz vorzugeben?

Rösler: Wir denken darüber nach, wie man ein intelligentes System der Kostenerstattung auf den Weg bringt. Viele Ärzte sagen mir: Bevor wir weiter in diesem komplizierten Honorarsystem bleiben, nehmen wir lieber die Kostenerstattung mit einem niedrigeren Satz in Kauf.

Man müsste Versicherten aber doch etwas in Aussicht stellen, wenn sie
auf Kostenerstattung umsteigen. Was schwebt Ihnen da vor?

Rösler: Wenn Kostenerstattung dazu dienen soll, das System effizienter zu machen als bisher, dann muss man tatsächlich Selbstbehalte oder Beitragsrückerstattungen in die Tarife einbeziehen. Allein eine Rechnung zu bekommen, wird nicht viel ändern. Es soll schon darum gehen, dass Versicherte abwägen, ob sie in einem Quartal oder auch in einem Jahr einmal nicht zum Arzt gehen oder das selbst bezahlen, um Beiträge zu sparen. Aber ich betone: Das kann nicht jeder.

Mit diesem Ansatz verlassen Sie aber doch die Basis des GKV-Systems, in dem Menschen nach ihrem Einkommen Beiträge einzahlen, aber alle die gleichen Leistungsansprüche haben. Und wenn die, für die es sich lohnt, niedrigere Beiträge bezahlen oder Beiträge rückerstattet bekommen, bröckelt die Finanzbasis weiter.

Rösler: Sie haben recht, wenn man die Solidargemeinschaft nicht belasten will, dann geht so etwas nur mit einkommensunabhängigen Anteilen. Und da wird der Charme der von uns geplanten Systemumstellung deutlich. Wenn die Krankenkassen zunehmend einkommensunabhängige Beitragsbestandteile erheben und eben nicht mehr allein einen prozentualen Beitragssatz, so wie jetzt noch, dann können sie mit diesen Zusatzbeiträgen besser arbeiten.

Bei aller Perspektive: Derzeit betreiben Sie klassische Kostendämpfung. Die Krankenhäuser monieren, sie würden dabei am schlechtesten wegkommen. Bei ihnen wollen Sie eine gesetzgeberische Verbesserung, den Orientierungswert, zurücknehmen und Ausgabensteigerungen an die Grundlohnsummenentwicklung koppeln.

Rösler: Stopp. Es ist nicht beschlossen, den Orientierungswert zurückzunehmen. Derzeit prüfen wir im Ministerium die vorbereitenden Arbeiten des Statistischen Bundesamtes. Richtig aber ist: Alle kurzfristigen Dämpfungsmaßnahmen, auch diese, kann ich gerade noch so mit meinem liberalen Gewissen vereinbaren, als dass ich weiß, dass es mittelfristig Auswege gibt. Was die Steigerung der Grundlohnsumme betrifft: Noch im Sommer wurde über einen Wert von 0,5 Prozent diskutiert. Dieser wird aufgrund der wirtschaftlichen Erholung sicher höher liegen. Stellen Sie sich mal vor, die Steigerung der Grundlohnsumme läge nicht bei 0,5, sondern bei einem Prozent. Dann sind die Krankenhäuser wieder auf dem Niveau ihrer alten Planungen. Ich will mich damit nicht herausreden. Mir fallen die Einschränkungen nicht leicht. Aber die Verpflichtung, das milliardenschwere Defizit 2011 abzuwenden, kann mir keiner abnehmen. Ich bin dafür verantwortlich, dass das System auch im nächsten Jahr für die Versicherten finanzierbar bleibt.

Selbst wenn Sie sparen müssen, warum regeln Sie manche Dinge derart bis ins Detail? Bei den Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung wird der Honorarzuwachs auch begrenzt. Warum überlassen Sie die Honorarfragen nicht den verhandelnden Hausärzten und den Krankenkassen?

Rösler: Ich sehe schon, wir wären uns sofort einig über ordnungspolitisch saubere Lösungen. Es ist in der Tat eigentlich nicht Sache des Ministeriums oder des Gesetzgebers, Vergütungshöhen festzuschreiben. Wir müssten das ebenso wie die Vertragsabschlüsse eigentlich den Hausarztgruppen und den Krankenkassen überlassen. Nun sind wir aber eine Koalitionsregierung, und unser Partner war nicht bereit, von der zuvor eingeführten Verpflichtung bei diesen Verträgen abzugehen. Ich finde, wir haben noch eine vergleichsweise offene Formulierung gefunden. Höhere Vergütungen im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung sind ja weiter möglich. Sie müssen nur durch Einsparungen an anderer Stelle erwirtschaftet werden.

Die Proteste von Hausärzten halten an.

Rösler: Man kann protestieren, aber die Art und Weise und der Ton waren bisher nicht hilfreich. Praxisschließungen, die am Ende zulasten der Versicherten gehen, gefallen nicht nur mir nicht. Vor allem aber: Unsere Vorgaben schließen ja gerade keine Höhervergütung aus. Und für die Verträge, die geschlossen sind, gilt zudem Bestandsschutz. Insofern verstehe ich manche Aufregung nicht.

Wenn man über Hausärzte spricht, ist man umgehend beim Ärztemangel und der Zukunft der ambulanten Versorgung. Stimmt es, dass Sie zu diesem Themenfeld ein Gesetz planen, das 2012 in Kraft treten soll?

Rösler: Wir gehen das Thema an. Die Zielsetzung ist klar: Wir wollen eine möglichst flächendeckende Versorgung mit ärztlichen und pflegerischen Dienstleistungen sichern. Dazu werden wir in einem ersten Schritt mit den vorhandenen Instrumenten arbeiten, beispielsweise eine Verbesserung der Bedarfsplanung anstreben. Das ist eine berechtigte Forderung.

Was wollen Sie konkret ändern?

Rösler: Wir werden mehr Flexibilität hineinbringen, so dass die Verhandlungspartner vor Ort von den bisherigen starren Grenzen und Vorgaben abweichen können. Das müsste dazu führen, dass dem tatsächlichen Bedarf besser entsprochen werden kann. Konkret: Ein möglicher Neuzuschnitt der Planungsbereiche plus die Anwendung des Demografiefaktors . . .

 . . . sprich: die unterschiedliche Berücksichtigung einzelner Facharztgruppen im Rahmen des zu errechnenden Bedarfs an Ärzten . . .

Rösler: . . . kann dafür sorgen, dass die vor Ort benötigten Ärzte auch wirklich vorhanden sind. Dann können Sie auch guten Gewissens Dinge anders regeln. Beispielsweise Mengenbegrenzungen für ärztliche Leistungen, das heißt Preisabstaffelungen, in unterversorgten Gebieten aussetzen. Mir ist auch wichtig, dass es nun keine Zu- und Abschläge auf das Honorar von Ärzten in unter- beziehungsweise überversorgten Gebieten geben wird. Das zu ändern war meine persönliche Entscheidung. Ein Arzt in Berlin-Zehlendorf hätte sich über Abschläge zwar sicher mächtig geärgert, aber doch nicht seine Praxis nach Marzahn verlegt. Besser ist es, stattdessen Strafabschläge abzuschaffen und wieder Sicherstellungszuschläge einzuführen. Beides findet sich im aktuellen Entwurf.

Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen konnten sich in der Vergangenheit häufig nicht einmal auf eine ähnliche Sicht der Dinge in Fragen von Ärztemangel und Versorgungslücken einigen. Jetzt sollen sie vor Ort flexibel und erfolgreich verhandeln?

Rösler: Wenn wir Instrumente einführen, wird man auf jeden Fall versuchen, damit Lösungen zu finden. Meine Vorgängerin im Amt hat es ja noch rundweg abgelehnt, über Ärztemangel überhaupt zu reden. Doch die Krankenkassen räumen zumindest regionale Verteilungsschwierigkeiten ein. Und wenn man die Altersstruktur in mancher Facharztgruppe analysiert, dann weiß man, dass es in zehn Jahren Nachwuchsprobleme geben wird. Wissen Sie, die Frage ist doch, ob es einen eher frustriert oder motiviert, wenn Systemveränderungen ihre Zeit dauern. Mich motiviert das, Veränderungen Schritt für Schritt voranzutreiben.

Das Interview führten Sabine Rieser und Heinz Stüwe.

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