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Stationäre Versorgung: Für menschliche Zuwendung ist keine Zeit mehr

Dtsch Arztebl 2010; 107(44): A-2197 / B-1905 / C-1873

Luthe, Irmgard

Die menschliche Zuwendung und das Zuhören sind wesentliche Teile der ärztlichen Aufgabe. Doch eine ausführliche Anamnese passt einfach nicht zu den Vorgaben des DRG-Systems. Foto: vario-images

18 Jahre als Chefärztin einer geriatrischen Abteilung in einem kleinen Krankenhaus haben die Autorin nachdenklich gemacht. Das Wohl des Patienten werde der Wirtschaftlichkeit nachgeordnet.

Als ich 1992 mit Begeisterung und Hingabe die Aufgabe übernahm, eine geriatrische Abteilung als Internistin aufzubauen, fand ich in dem kleinen Krankenhaus die besten Rahmenbedingungen vor, die ich mir für eine solche Aufgabe nur wünschen konnte:

  • ein offenes Ohr bei dem christlichen Träger des Hauses
  • autodidaktische Weiterbildungsmöglichkeiten in der Geriatrie mit Hospitationen und Anschluss an geriatrische Fachgesellschaften
  • motivierte Mitarbeiter, die bereit waren, mit mir gemeinsam ein Team zu formen und
  • finanzielle Sicherungen durch gute Pflegesätze, die es ermöglichten, mit angemessener personeller Ausstattung die Nöte der betroffenen Patienten zu begleiten.
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Trotz steigender „Fallzahlen“ in beiden Abteilungen des Hauses (Innere Abteilung und Geriatrische Abteilung) machte die politische Entwicklung auch vor unserem Haus nicht halt: 1997 entschied das zuständige Ministerium aus unserem Akutkrankenhaus eine geriatrische Rehabilitationsklinik zu machen. Die Innere Abteilung wurde geschlossen, es erfolgte mehr als drei Jahre ein Umbau des Hauses – im Jahr 2000 wurde schließlich das Zentrum für Geriatrische Rehabilitation mit 70 Betten eröffnet.

Die folgenden Jahre waren gekennzeichnet durch eine zunehmende „Mangelsituation“: Bedingt durch den niedrigen Pflegesatz und die hohen Personalkosten wurde sukzessive immer mehr Personal „eingespart“ – dies traf alle „patientennahen“ Bereiche: Pflegekräfte, Therapeuten und Ärzte. Die Unzufriedenheit sowohl der Patienten als auch der Mitarbeiter im patientennahen Bereich wuchs, weil die Zeit für Zuwendung und Zuhören immer knapper wurde. Aus unseren langjährigen gemeinsamen Erfahrungen wussten mein Team und ich, dass Zuwendung und Zuhören ein nicht zu unterschätzender therapeutischer Faktor ist. Oft suchte auch ich deshalb in diesen Jahren abends oder am Wochenende gezielt das Gespräch mit kritischen Patienten und/oder kritischen Angehörigen. Pflegekräfte, Therapeuten und Ärzte meines Teams informierten mich, wenn sie Gesprächsbedarf ausgemacht hatten. Diese Investition von Zeit in ein Gespräch, in das Zuhören, die Zuwendung hat sich immer gelohnt und letzten Endes den diagnostischen und therapeutischen Weg wesentlich vorangebracht.

Die politische Entwicklung zeigte im Verlauf der nächsten Jahre auch in unserem Haus weitere Konsequenzen. Die niedrigen Pflegesätze in der Rehabilitation und die häufige Ablehnung geriatrischer Rehabilitationen durch die Krankenkassen führten unser Krankenhaus in eine wirtschaftlich kaum noch tragbare Situation. Im Jahr 2006 wurde deshalb in Absprache mit dem Ministerium eine erneute Umstrukturierung des Hauses beschlossen. Die Abteilung für Geriatrische Rehabilitation wurde auf 35 Betten reduziert, eine Abteilung für Innere Medizin neu aufgebaut. Die finanziellen Rahmenbedingungen im Akutsektor mit der Abrechnung über DRGs (Diagnosis Related Groups) versprachen eine bessere wirtschaftliche Situation, die die Existenz des Hauses sichern sollte.

Das Abrechnungssystem über Fallpauschalen – auch im Rahmen der „geriatrischen Komplexpauschale“ – hat inzwischen tatsächlich zu einer verbesserten wirtschaftlichen Situation des Hauses geführt. Nach meinem persönlichen Eindruck hat dabei jedoch die Qualität der Patientenversorgung deutlich gelitten – was meine Mitarbeiter im patientennahen Bereich bestätigen. Der Druck der Abrechnung über die DRGs mit der damit verbundenen Rechtfertigung aller Aktionen vor dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) führt letztlich dazu, dass in kurzer Zeit „zu viel gemacht wird“. Über die „Machbarkeit“ und „Abrechenbarkeit“ wird jedoch die individuelle Not des Patienten häufig nicht mehr adäquat wahrgenommen. Es kommt zu einer „Werteverschiebung“ oder – anders ausgedrückt – zu einer „Konkurrenz von Werten“. Auf der einen Seite muss das Krankenhaus sehen, dass es wirtschaftlich überlebt, und deshalb muss es so viel wie möglich „machen“, damit genügend Geld in die Kassen fließt, auf der anderen Seite steht die Frage der sinnvollen Diagnostik und Therapie für den einzelnen Patienten. Oftmals stehen sich diese beiden Abwägungen diametral gegenüber.

Die Zeit für eine gezielte Anamnese, ein Gespräch und die daraus resultierende Diagnostik und therapeutische Konsequenz passen einfach nicht zu den Vorgaben des DRG-Systems, in dem nahezu täglich diagnostische, pflegerische, therapeutische Aktionen nachgewiesen werden müssen, um die erforderliche Abrechnung zu erhalten. Der Druck des wirtschaftlichen Überlebens verliert mehr und mehr den Dienst am Kranken und seine Bedürfnisse aus den Augen. Wir müssen uns deshalb die kritische Frage stellen, ob das „Krankenhaus“ noch seinen Namen verdient. Steht wirklich der Patient mit seinen Nöten im Vordergrund und im Zentrum des Geschehens oder doch eher wirtschaftliche Erwägungen? Beide Anliegen sind berechtigt, aber geht nicht auf Kosten der Wirtschaftlichkeit die Sorge um den Patienten in seiner Ganzheitlichkeit oft verloren?

Ich habe aus diesem Dilemma meine Konsequenzen gezogen und mich entschieden, zu neuen Ufern aufzubrechen. Ich kann als Chefärztin der Geriatrie in meinem Haus nicht mehr vor meinem Gewissen verantworten, dass der Wert einer ganzheitlichen und individuellen Patientenversorgung dem Wert des wirtschaftlichen Überlebens nachgeordnet wird. Aus meiner Sicht geht es zurzeit in erster Linie um die Wirtschaftlichkeit und erst in zweiter Linie – wenn überhaupt– um das Wohl des Patienten. Die Leidtragenden sind die Patienten und die Mitarbeiter im patientennahen Bereich.

Nach meiner Auffassung braucht der Arztberuf mehr Freiheit. Die Freiheit, klare medizinische Entscheidungen zu treffen, welche Diagnostik und Therapie für einen Patienten sinnvoll ist, und in Grenzsituationen neue ethische Wege zu finden. Dazu gehören nach meiner langjährigen Erfahrung unverzichtbar das Gespräch, das Vertrauen, die Zuwendung und das Zuhören. Manche „sinnlose Aktion“ in Diagnostik und Therapie könnte dem Patienten erspart werden – ebenso manche „überbordende Pharmakotherapie“ –, wenn die Zeit zum Zuhören und zum Gespräch einen zielgerichteten Weg weist, der dem Patienten individuell und ganzheitlich angemessen ist. Die menschliche Zuwendung und das Zuhören sind wesentliche Teile der ärztlichen Aufgabe. Nur im Miteinander von Arzt und Patient kann der richtige Weg für den einzelnen Menschen gefunden werden. In vielen Gesprächen mit unseren alten und kranken Patienten ist mir dies in den vergangenen Jahren immer wieder klargeworden – diese Gespräche waren für mich im Wortsinn „wegweisend“.

Ich bin davon überzeugt, dass wir bei der Konzentration auf das Wesentliche – nämlich den Wert einer individuellen und ganzheitlichen Patientenversorgung –, verbunden mit der notwendigen Zeit zur Zuwendung und zum Zuhören, auch die ausufernden Kosten im Gesundheitssystem nachhaltig positiv beeinflussen könnten. Dies wäre eine eigene Studie wert.

Dr. med. Irmgard Luthe

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