POLITIK

Organtransplantation: Zwischen Effektivität und Gerechtigkeit

Dtsch Arztebl 2010; 107(48): A-2367 / B-2051 / C-2015

Siegmund-Schultze, Nicola

Künstliche Blutwäsche: Der Anteil der dialysepflichtigen Menschen an der Bevölkerung nimmt in Europa rasch zu – und damit auch die Anzahl potenzieller Nierenempfänger. Foto: mauritius-images

Weiterentwicklungen in der Transplantationsmedizin verändern das komplexe Beziehungsgefüge der Rekrutierung und der Verteilung von Organen. Die Grenzen und das Optimum ihrer Verwendung werden neu ausgelotet. Eine Standortbestimmung

Medizinischer Fortschritt bedeutet auf dem Gebiet der Transplantation fast zwangsläufig: steigender Bedarf an Organen. „Die Konsequenzen unseres Erfolgs sind Wartelisten in Größenordnungen, die die wenigsten Länder bewältigen können“, sagte Prof. Dr. med. Jeremy Chapman (Sydney), Präsident des Kongresses der Transplantation Society, im August dieses Jahres in Vancouver, Kanada. Immer mehr Formen von Transplantationen seien möglich und klinisch sinnvoll, von der Übertragung singulärer Organe über Multiviszeraltransplantationen bis hin zur Verpflanzung komplexer Gewebe wie Hände, Arme oder Teile des Gesichts und Schädels. Zusätzlich erhöht die steigende Prävalenz chronischer Krankheiten den Bedarf an Organen.

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Ältere Organspender

Organmangel ist eine wesentliche, aber nicht die einzige Herausforderung. Änderungen der Spender- und Empfängerpopulationen tragen vermutlich dazu bei, dass Weiterentwicklungen in der Chirurgie, der Immunsuppression und der Nachsorge anders als erwartet nicht zu besseren Langzeitfunktionsraten der Organe geführt haben. Steigendes Alter postmortaler Spender und zunehmend zerebrovaskuläre Ursachen für den Hirntod als Folge systemischer Grunderkrankungen sind mit einem Trend zu mehr Spenderorganschäden assoziiert. Bei circa 80 Prozent der Spender ist der Tod zerebrovaskulär verursacht, nur zu 14,6 Prozent durch Schädelhirntraumen (1). Allein bei den Leberspendern verdoppelte sich das durchschnittliche Alter zwischen 1990 und 2009 von 26 auf 52 Jahre. „Die idealen postmortalen Organspender mit Schädelhirntrauma ohne Schäden an inneren Organen machen nur noch circa drei Prozent der Spender aus“, sagt Dr. Thomas Breidenbach (Deutsche Stiftung Organtransplantation). So haben derzeit mindestens 50 Prozent der postmortal gespendeten Nieren Vorschäden und würden nach den in den USA geltenden Kriterien in die Kategorie „extended criteria donation“ (ECD) fallen (2). Solche erweiterten Spenderkriterien beschreibt die Bundesärztekammer (BÄK) in allgemeiner Form, nur für die Leber sind sie näher spezifiziert (3). Mehr als 70 Prozent der Spenderlebern erfüllen mindestens eines der Kriterien.

Vor allem bei hochdringlichen Wartepatienten mindern ECD-Organe das Transplantationsergebnis. Umso wichtiger ist es, dass Ärzte die Qualität angebotener Organe korrekt einschätzen können. Aber sie erleben häufig Überraschungen. Als Beispiel zeigte Priv.-Doz. Dr. med. Christian Mönch (Universitätsklinik Frankfurt/Main) beim Kongress der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) in Hamburg das Foto einer als transplantabel eingestuften Leber (4). Die Oberfläche ist vollständig von einer Fettschicht überzogen. Ergebnis der histologischen Untersuchung: 90 Prozent Steatose. „Wir versuchen, eine suboptimale Organqualität durch gute Chirurgie und Nachsorge zu kompensieren, aber wir sind oft hart am Limit“, berichtet ein Arzt. Organverteilung ist ein Wettlauf mit der Zeit: der Ischämiezeit. Wird sie durch Reallokation verlängert, kann die Organqualität weiter sinken. Es fehlen Standards für die Entnahme von Organen und deren Charakterisierung in Europa. „Die potenziellen Vorteile der 2010 verabschiedeten EU-Richtlinie zur Qualität und Sicherheit von Organen werden sich nur realisieren lassen, wenn ihre Umsetzung in nationale Regelungen abgestimmt wird“, meint Prof. Dr. med. Bruno Meiser, Präsident von Eurotransplant (ET; 5).

Kränkere Empfänger

Die Zunahme von Organen mit erweiterten Spenderkriterien ist ein Problem, die starke Gewichtung des Allokationskriteriums „Dringlichkeit“ im Verhältnis zum Kriterium „Erfolgsaussicht“ ein anderes. Die Allokation von Lebern ist ein Beispiel. Nach einer Richtlinienänderung der BÄK im Jahr 2006 verteilt Eurotransplant die Lebern nach dem MELD-Score* (Model for Endstage Liver Disease): Je kränker der Patient ist, desto größer ist die Aussicht auf Zuteilung eines Organs. Die zugunsten der kränkeren Patienten verschobene Chancengleichheit wird damit begründet, dass das Recht auf Leben Vorrang habe vor der Effizienz des Eingriffs. In Deutschland beträgt der durchschnittliche MELD-Score von Empfängern einer Leber mehr als 30 (USA: 22); 70 Prozent der Patienten überleben mit der neuen Leber ein Jahr im Vergleich zu 90 Prozent, wenn der MELD-Score zum Zeitpunkt der Transplantation bei unter 30 lag. „Der Effekt ist, dass wir für unsere gesünderen, elektiv transplantablen Patienten kaum noch akzeptable Organe erhalten“, erklärt Prof. Dr. med. Peter Neuhaus von der Berliner Charité (6). Bei der DTG-Tagung wurde eine Regelung gefordert, die es erlaubt, Erfolgsaussicht im Verhältnis zur Dringlichkeit stärker zu gewichten als bisher – im Rahmen des ethisch Vertretbaren.

Das Flugzeug ist ein wichtiges Transportmittel für Organe. Denn nach der Explantation beginnt ein Wettlauf mit der Zeit. Foto: dpa

Die Abwägung, wer auf die Warteliste kommt und mit welcher Priorität, erfolgt im Spagat zwischen den Zielen Chancengleichheit und Effektivität. Derzeit etablieren sich neue Strategien, um biologische Nachteile, wie zum Beispiel präformierte Antikörper, auszugleichen. Die Frage ist: Welche Strategie sollte zur Lösung des Problems als erste erwogen werden, neue Formen der Vorbehandlung potenzieller Empfänger, und wenn ja, mit welchen Mindestanforderungen an das Ergebnis der Therapie? Oder soll zunächst ein passender Spender gesucht werden?

Unterschiedliche Prioritäten

Grundsätzlich wird individuell entschieden, und doch gibt es einen Trend zu unterschiedlichen Prioritäten. In den USA wird für nierenkranke Patienten mit präformierten Antikörpern (panel reactive antibodies, PRA) intensiver als in Deutschland ein Lebendspender gesucht, auch außerhalb der Familie, um die therapeutische Desensibilisierung zu umgehen.

Als Form der postmortalen Spenderselektion bietet ET das Acceptable-Mismatch-Programm an. Teilnehmen können Patienten mit mindestens 85 Prozent PRA gegen HLA-Antigene. Welche HLA-Mismatches tolerable Ergebnisse erwarten lassen und akzeptiert werden, wurde auf Basis populationsgenetischer, immunologischer und klinischer Daten eruiert. Findet man für einen Patienten einen geeigneten Spender, hat diese Zuteilung Vorrang. Circa 60 Prozent der hochsensibilisierten Patienten erhalten innerhalb von zwei Jahren nach Aufnahme in das Programm eine passende Niere. Organ- und Patientenüberleben sind vergleichbar mit denen nichtsensibilisierter Patienten.

Die Option für die restlichen 40 Prozent der Hochrisikopatienten sind Therapien zur Desensibilisierung. Einen integrierten Behandlungsansatz haben Forscher der Universitätsklinik Heidelberg erarbeitet und evaluiert: Über Plasmapheresen (bei geplanter Implantation eines postmortalen Organs) oder Immunadsorption (bei geplanter Lebendspende) werden die Antikörper entfernt. War dies erfolgreich und ist die Kreuzprobe (Crossmatch) negativ, erfolgt die Operation, bei der Lebendspende wird sie nun konkret geplant. Die Gabe des Anti-CD20-Antikörpers Rituximab und weitere Immunsuppressiva sollen die Neubildung von Antikörpern und andere Immunreaktionen unterdrücken. Bei engmaschiger Nachsorge entsprechen die Einjahresorganfunktionsraten mit circa 95 Prozent denen von nichtsensibilisierten Empfängern einer Niere bei einer Rate antikörpervermittelter Abstoßungen von unter zehn Prozent (7). Noch gibt es aber keine Langzeitdaten, und es ist unklar, ob die intensivere Immunsuppression die Malignominzidenz erhöht.

Ähnliche Fragen stellen sich für die AB0-inkompatible Nierentransplantation nach Lebendspende, die sich in Deutschland zu etablieren beginnt. Desensibilisiert wird außer mit den genannten Verfahren auch mit Hilfe der i.v.-Injektion von Immunglobulinen. Die Universitätsklinik Freiburg habe 61 AB0-inkompatible Nieren verpflanzt (April 2004 bis Oktober 2010), mit vergleichbar guter Organfunktion wie bei Blutgruppenverträglichkeit, berichtete Prof. Dr. med. Przemyslaw Pisarski (Uniklinik Freiburg) bei der DTG-Tagung. Komplikationen treten allerdings häufiger auf als bei AB0-Komptabilität, und die Nachsorge ist deutlich aufwendiger.

Erweiterte Lebendspende?

Könnte also künftig die Bedeutung der Spenderselektion nach HLA- und Blutgruppenverträglichkeit – und damit ein Aufgabenbereich von Eurotransplant – in den Hintergrund treten, weil sich die therapeutischen Möglichkeiten zur Vermeidung und Überwindung von Abstoßungen verbessern? Ja, meinen einige Ärzte in Deutschland. In den USA, Kanada und Australien werden dagegen die potenziell erhöhten Langzeitrisiken und Mehrkosten bei AB0-Inkompatibilität offenbar etwas stärker gewichtet. Da es der rechtliche Rahmen erlaubt, wird zur Überwindung der biologischen Hürden die Lebendspende diversifiziert. In Kidney-paired-donation-Programmen werden aus drei und mehr Empfänger-Spender-Paaren die biologisch optimal passenden miteinander kombiniert (erweiterte Crossover-Spende). In Deutschland gibt es bislang nur „klassische“ Überkreuzspenden zwischen zwei Spender-Empfänger-Paaren, zum Beispiel in einer Kooperation von Transplantationszentren in Düsseldorf, Essen und Köln. Das Transplantationsgesetz gibt vor, dass sich Lebendspender und Empfänger von Organen persönlich nahestehen müssen. Die FDP-Bundestagsfraktion, aber auch einige Ärzte setzen sich nun dafür ein, den gesetzlichen Rahmen für eine Erweiterung der Lebendspende zu schaffen. Die Bundesärztekammer allerdings ist zurückhaltend in Bezug auf einen Ringtausch: zum Schutz der Spender (8).

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

@Literatur im Internet unter:
www.aerzteblatt.de/4810

*Im MELD-Score werden Kreatinin, Bilirubin und Blutgerinnung (international normalized ratio, INR) berücksichtigt; die Skala des MELD-Score reicht von 6 bis 40: Je höher der Wert ist, desto kränker ist der Patient.

1.
Jahresbericht der Deutschen Stiftung Organtransplantation 2009.
2.
Kirste G: Organspendemangel als Begründung für die Lebendspende? In: Der Chirurg 2010; 9: 778–86. MEDLINE
3.
Richtlinien zur Organtransplantation gem. §16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG; Neufassung der Richtlinien durch den Vorstand der Bundesärztekammer in seiner Sitzung vom 18. 12. 2009
4.
Mönch C: Vortrag bei der Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft am 8. 10. 2010 in Hamburg.
5.
Meiser B: Eurotransplant Newsletter 218; 2010: 15.
6.
Neuhaus P: Veranstaltung des Deutschen Ethikrates an der Berlin-Brandenburgischen Akademie der Wissenschaften in Berlin am 31. 10. 2010
7.
Morath C, Beimler J, Opelz G et al.: An integrative approach for the transplantation of high-sensitized patients. In: Transplantation 90; 2010: 645–53. MEDLINE
8.
Stellungnahme der Bundesärztekammer in: Bericht der Bundesregierung zur Situation der Transplantationsmedizin zehn Jahre nach Inkrafttreten des Transplantationsgesetzes. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/13740, 16. Wahlperiode 1. 4. 2009.
1.Jahresbericht der Deutschen Stiftung Organtransplantation 2009.
2.Kirste G: Organspendemangel als Begründung für die Lebendspende? In: Der Chirurg 2010; 9: 778–86. MEDLINE
3.Richtlinien zur Organtransplantation gem. §16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG; Neufassung der Richtlinien durch den Vorstand der Bundesärztekammer in seiner Sitzung vom 18. 12. 2009
4.Mönch C: Vortrag bei der Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft am 8. 10. 2010 in Hamburg.
5.Meiser B: Eurotransplant Newsletter 218; 2010: 15.
6.Neuhaus P: Veranstaltung des Deutschen Ethikrates an der Berlin-Brandenburgischen Akademie der Wissenschaften in Berlin am 31. 10. 2010
7.Morath C, Beimler J, Opelz G et al.: An integrative approach for the transplantation of high-sensitized patients. In: Transplantation 90; 2010: 645–53. MEDLINE
8.Stellungnahme der Bundesärztekammer in: Bericht der Bundesregierung zur Situation der Transplantationsmedizin zehn Jahre nach Inkrafttreten des Transplantationsgesetzes. Deutscher Bundestag, Drucksache 16/13740, 16. Wahlperiode 1. 4. 2009.

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