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MEDIZIN: cme

Neugeborenenscreening auf Stoffwechselerkrankungen und Endokrinopathien

Neonatal Screening for Metabolic and Endocrine Disorders

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 11-22; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0011

Harms, Erik; Olgemöller, Bernhard

Hintergrund: Das Screening auf angeborene Endokrinopathien und angeborene Stoffwechselerkrankungen ist eine wichtige Präventionsmaßnahme für alle Neugeborenen. Fortschritte der Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen haben eine Erweiterung des Screeningprogramms erforderlich gemacht.

Methode: Diese Arbeit beruht auf einer selektiven Literaturrecherche und der klinischen Erfahrung der Autoren.

Ergebnisse: Durch die Vorgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses wurde 2005 die Zahl der Zielkrankheiten von 3 auf 14 erhöht. Damit konnten in den Jahren 2005 bis 2008 bei 2 758 633 gescreenten Neugeborenen 1 932 Fälle mit behandlungsbedürftigen Erkrankungen diagnostiziert werden (Inzidenz: 1 : 1 428). Durch dieses erweiterte Screeningprogramm erhöhte sich die Gesamtfinderate um den Faktor 1,57, für die Stoffwechselerkrankungen alleine um den Faktor 1,92.

Schlussfolgerungen: Das Screeningprogramm auf angeborene Stoffwechselerkrankungen und Endokrinopathien ist eine komplexe, integrierte Präventionsmaßnahme, deren Effektivität sich durch die Erweiterung deutlich steigerte.

Das Screening auf behandelbare, angeborene Endokrinopathien und Stoffwechseldefekte ist eine wichtige Präventionsmaßnahme, die in Deutschland allen Neugeborenen zur Verfügung steht. Fortschritte in der Behandlung angeborener Stoffwechseldefekte haben eine Erweiterung der Zielkrankheiten erforderlich gemacht. Durch den Einsatz der Tandemmassenspektrometrie (TMS) konnte das Spektrum der nachweisbaren angeborenen Stoffwechselerkrankungen im Neugeborenenscreening erweitert werden. Seit dem Jahr 2005 ist dieses „erweiterte Neugeborenenscreening“ eine Regelleistung der Krankenkassen.

Lernziele für Leser dieses Beitrags sind:

  • die Bedeutung des Neugeborenenscreenings, den Umfang des derzeitigen Screeningprogrammes in Deutschland und die dabei diagnostizierten Erkrankungen kennenzulernen
  • mit dem Ablauf, den Verantwortlichkeiten, den Fehlermöglichkeiten und den Dringlichkeiten der Intervention vertraut zu werden
  • die besondere Stellung des Neugeborenenscreenings als (überwiegend) genetische Reihenuntersuchung zu verstehen.

Grundlage dieses Beitrags sind eine selektive Literaturrecherche sowie die langjährige Erfahrung der Autoren als Leiter eines Screeninglabors und als Vorsitzender der Screeningkommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ).

Fallbeispiele

Die folgenden beiden Fallbeispiele sollen dem Leser die Notwendigkeit der im Jahr 2005 erfolgten Überarbeitung und Erweiterung des Screeningprogramms verständlich machen.

Beispiel 1

Beide Eltern sind gesund und nicht miteinander verwandt. Sie haben drei Kinder, die sich alle nach unauffälliger Schwangerschaft und Geburt bisher altersgerecht gesund entwickelt haben. Der jüngste Sohn erkrankt im Alter von 23 Monaten an einer Gastroenteritis mit Erbrechen. Obwohl der Gewichtsverlust nur weniger als 5 % beträgt, treten zunehmende Bewusstseinstrübung und Krampfanfälle auf. Bei der Aufnahme auf der Kinderintensivstation findet man bei dem komatösen Jungen eine Hypoglykämie, erhöhte Transaminasen sowie eine Hyperammonämie, aber keine Ketose. Die Diagnose lautet Reye-Syndrom. Bei der weiteren Abklärung wird als Ursache des Reye-Syndroms der häufigste Defekt der β-Oxidation der Fettsäuren, der Mangel der mittelkettigen AcylCoA-Dehydrogenase (MCAD-Mangel) nachgewiesen.

Kommentar: Der autosomal rezessiv vererbte MCAD-Mangel (Häufigkeit ~ 1 : 10 000) wird klinisch nur in katabolen Stoffwechselsituationen manifest (zum Beispiel bei Fieber, Erbrechen, verlängertem Fasten). Die im Fallbeispiel genannte typische Situation kann zum Tod oder zu dauerhafter Schädigung führen. Bei vorheriger Kenntnis des Stoffwechseldefektes kann die Manifestation der Erkrankung durch geeignete diätetische Behandlung und/oder Infusionstherapie verhindert werden (1).

Beispiel 2

Beide Eltern sind gesund, aber konsanguin. Nach einer komplikationslosen Schwangerschaft und Geburt am errechneten Termin kommt ihr erstes Kind zur Welt. Bei der ersten kinderärztlichen Untersuchung am 1. Lebenstag ist der Befund unauffällig. Die Entlassung aus der Geburtsklinik erfolgt am 4. Lebenstag nach einer unauffälligen Vorsorgeuntersuchung U2. Zuhause ab dem 6. Lebenstag zeigen sich Trinkschwäche und Schläfrigkeit. In den nächsten Tagen entwickeln sich rasch zunehmende Zeichen einer Enzephalopathie: Wechselnder Muskeltonus (Hypo-/Hypertonie), dystone Streckbewegungen der Arme, Opisthotonus, Hypothermie, Krampfanfälle, Apnoe, Koma. Das Kind wird auf der Kinderintensivstation aufgenommen. Die behandelnden Ärzte bemerken einen eigenartigen süßlichen Geruch. Im Urin findet sich eine ausgeprägte Ketose. Dies legt den Verdacht auf eine Ahornsiruperkrankung nahe, der durch eine Aminosäureanalyse bestätigt wird. Die Eiweißzufuhr wird gestoppt. Es wird eine anabole Stoffwechselsituation (Glukose plus Insulin plus Kalium) wiederhergestellt und eine kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration begonnen. Des Weiteren erfolgt die Einleitung der diätetischen Therapie, bei der die verzweigtkettigen Aminosäuren reduziert werden.

Kommentar: Typischer Fall einer neonatalen Ahornsiruperkrankung („maple syrup urine disease“ – MSUD). Da der Stoffwechseldefekt des Kindes bis zur Geburt über die Nabelschnur durch den mütterlichen Stoffwechsel kompensiert wird, besteht nach der Geburt zunächst ein symptomfreies Intervall von einigen Tagen, bis sich im nun getrennten kindlichen Stoffwechsel die toxischen Metabolite akkumuliert haben. Wird die Diagnose der Erkrankung bereits im symptomfreien Intervall durch ein Stoffwechselscreening gestellt, kann die im Fallbeispiel genannte Dekompensation verhindert werden, die trotz erfolgreicher Akutbehandlung zu bleibenden Schäden des ZNS führen kann (2).

Entwicklung des Neugeborenenscreenings

Die Einführung eines generellen Screenings aller Neugeborenen auf behandelbare angeborene Erkrankungen ist eng mit dem Krankheitsbild Phenylketonurie verknüpft, für das Horst Bickel im Jahr 1953 eine diätetische Behandlung beschrieben hat (3). Es hatte sich rasch gezeigt, dass der langfristige Erfolg dieser diätetischen Behandlung entscheidend von einem Beginn der Behandlung vor Auftreten von Symptomen abhängt. Robert Guthrie und Ada Susi entwickelten Anfang der 1960er-Jahre den bakteriologischen Test auf Phenylalanin, der als Guthrie-Test weltweit bekannt wurde (4). Etwa seit dem Jahr 1968 wurden bundesweit alle Neugeborenen mit diesem Test auf erhöhte Phenylalanin-Blutspiegel getestet. Als weitere angeborene Stoffwechselkrankheit wurde die Galaktosämie in das Screeningprogramm aufgenommen. In den 1970er-Jahren wurde das Screeningprogramm durch das Thyreotropin-Screening auf angeborene Hypothyreose (5), in den 1990er-Jahren in einigen Bundesländern auch durch das 17-OH-Progesteron-Screening auf adrenogenitales Syndrom (6) wesentlich erweitert.

Angesichts der Behandlungserfolge bei einer steigenden Zahl angeborener Stoffwechseldefekte genügte der Umfang dieses etablierten Neugeborenen-screenings allerdings nicht mehr dem Bedarf. Immer mehr Erkrankungen wären prinzipiell präsymptomatisch, das heißt vor Ausbruch der Erkrankung, therapierbar gewesen, wenn es Screeningmethoden zu ihrer frühzeitigen Diagnose gegeben hätte. Angesichts der Vielfalt und Seltenheit der einzelnen Erkrankungen wären mit herkömmlichen Technologien viele Einzeltests erforderlich und damit die Fallfindungskosten (Untersuchungskosten zur Diagnose eines Betroffenen) kaum finanzierbar gewesen. Die entscheidende Weiterentwicklung zur Behebung dieses Problems war die Einführung der Tandem-Massenspektrometrie (TMS) für das Neugeborenenscreening in den 1990er-Jahren (7). Damit können in einem Arbeitsgang simultan eine große Anzahl von Störungen des Aminosäure-Stoffwechsels, des Stoffwechsels organischer Säuren und des Fettsäureabbaus aus einer Probe identifiziert werden.

Ein von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierter Modellversuch untersuchte von 1999 bis 2001 in Bayern die Guthrie-Testkarten von mehr als 300 000 Neugeborenen mit Hilfe der TMS, um den Nutzen der TMS für das generelle Neugeborenenscreening nachzuweisen. Durch die Einführung von AGS-, Biotinidase- und TMS-Screening konnten im Modellversuch wesentlich mehr Neugeborene mit angeborenen Stoffwechselerkrankungen und Endokrinopathien identifiziert werden (8, 9). Gleichzeitig verminderte sich deutlich die Anzahl der falschpositiven Proben. Aufgrund dieser eindeutigen Ergebnisse hat die Screeningkommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) in den von ihr veröffentlichten Screening-Richtlinien bereits im Jahr 2002 gefordert, dass die TMS grundsätzlich den Guthrie-Test ersetzen und generell als Standardtechnik für das Metabolit-screening eingesetzt werden sollte (10).

Ziele und Rahmenbedingungen des Neugeborenenscreenings

Das Neugeborenenscreening ist eine medizinische Maßnahme zur Prävention. Das Ziel ist sowohl die vollständige und frühzeitige Erkennung als auch die frühest mögliche Einleitung einer qualitätsgesicherten Therapie aller Neugeborenen mit behandelbaren endokrinen und metabolischen Erkrankungen. Für ein Screening der Bevölkerung auf eine Erkrankung gelten auch heute noch die im Jahr 1968 im Auftrag der WHO von Wilson und Jungner formulierten Grundsätze (11). Danach muss es sich im Wesentlichen um eine ernsthafte Erkrankung handeln, deren Ätiologie und Pathogenese verstanden ist, die nach einem latenten oder frühsymptomatischen Stadium manifest wird, für die es die medizinischen und organisatorischen Möglichkeiten einer erfolgreichen Behandlung gibt und für die geeignete Test- und Untersuchungsmethoden zur Verfügung stehen. Angesichts neuer technischer Möglichkeiten einer umfangreichen prädiktiven genetischen Diagnostik gibt es inzwischen überarbeitete Vorschläge, mit denen die Rahmenbedingungen für ein Screeningprogramm allgemeiner gefasst werden (12). Die Auswahl von Krankheiten in einem Screeningprogramm wird auch durch gesundheitsökonomische Aspekte beeinflusst. Während für Phenylketonurie (PKU) und MCAD abgesehen von dem Nutzen für den einzelnen Betroffenen auch klare gesundheitsökonomische Aspekte nachgewiesen sind (13, 14), muss dies für sehr seltene Erkrankungen weiter geprüft werden.

Auch wenn die Kriterien von Wilson und Jungner heute noch als Goldstandard für die Etablierung eines Screeningprogramms angesehen werden, zeigen sich doch in ihrer strengen Anwendung Probleme, die damals noch nicht absehbar waren, die aber gerade für die Auswahl der Zielkrankheiten des Neugeborenen-Screenings bedeutsam sind. Abgesehen von der Mehrzahl der Fälle von angeborener Hypothyreose sind alle Zielkrankheiten des Neugeborenenscreenings genetisch bedingt. Der individuelle Phänotyp einer genetisch bedingten Erkrankung kann aber sehr variabel sein. In diesen Fällen ist zum Zeitpunkt des Neugeborenenscreenings nicht unbedingt vorauszusehen, ob sich eine Erkrankung, das heißt ein behandlungsbedürftiger Phänotyp, entwickeln wird. Eine solche Variabilität macht nicht nur die Beurteilung der Behandlungsnotwendigkeit, sondern auch eines Behandlungserfolges schwierig, da im Einzelfall der Erfolg einer Therapie kaum von einem milderen Verlauf unterschieden werden kann. Auf der anderen Seite ist ein diagnostischer Nihilismus ethisch nicht vertretbar, weil man sonst den Patienten mit schwer verlaufender Erkrankung die Chance einer erfolgreichen präventiven Behandlung nimmt.

Alle Stellungnahmen stimmen darin überein, dass das Neugeborenenscreening nicht nur eine Laboruntersuchung bedeutet, sondern eine komplexe integrierte Gesamtleistung ist, die Probenentnahme, Probenversand, Laboruntersuchung, Interpretation des Befundes, Befundübermittlung, eventuell notwendige Konfirmationsdiagnostik und gegebenenfalls Einleitung einer Therapie umfasst.

Umfang des erweiterten Neugeborenenscreenings

Durch den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 21. 12. 2004 (15) wurde mit Wirkung vom 1. 4. 2005 das erweiterte Neugeborenenscreening als Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen in die Kinderrichtlinien aufgenommen. Mit diesem Beschluss wurde die Tandemmassenspektrometrie als Standardmethode für das Metabolitscreening vorgegeben. Der Beschluss enthält Verfahrensanweisungen und Verantwortlichkeiten sowie die Liste der Zielkrankheiten des erweiterten Neugeborenenscreenings. Die Tabelle 1 (gif ppt) listet die vereinbarten Zielkrankheiten, die bestätigten Fälle in den Jahren 2005 bis 2008 (16), die daraus errechnete Inzidenz, die diagnostischen Marker und die erforderlichen Interventionsmaßnahmen auf.

Für ein Neugeborenenscreening nach seltenen Erkrankungen kommen nur Testverfahren infrage, die nicht nur eine höchstmögliche Sensitivität haben, um alle Erkrankten vollständig zu erfassen, sondern die auch eine höchstmögliche Spezifität besitzen, um möglichst wenige Gesunde positiv zu testen. Wenn zum Beispiel ein Test bei 0,1 % der Probanden positiv ausfällt, die getestete Erkrankung aber nur bei 0,01 % der Probanden vorkommt, dann hat dieser Test einen positiven Vorhersagewert von nur 10 %, mit anderen Worten sind 9 der 10 positiv Getesteten gesund. Die erforderlichen Kontrollen belasten in erster Linie die Familien, aber auch das Gesundheitssystem. Die TMS ist eine wesentlich treffsichere Methode, da zum Beispiel für PKU/HPA ein positiver Vorhersagewert von durchschnittlich 55 % erreicht wird, das heißt mindestens jedes zweite positive Testergebnis wird bei der Kontrolle bestätigt. Beim immunchemischen Test für das 17-OH-Progesteron-Screening liegt der positive Vorhersagewert dagegen nur bei etwa 3 %. Das heißt um einen AGS-Kranken zu identifizieren müssen etwa 30 Probanden nachuntersucht werden. Folgende mittlere Kennzahlen für die Spezifität der verwendeten Testverfahren wurden für 2005 bis 2008 berichtet (16):

  • Hypothyreose 99,88 %
  • Adrenogenitales Syndrom 99,39 %
  • Biotinidasemangel 99,98 %
  • Galaktosämie 99,93 %
  • TMS (alle Zielkrankheiten zusammen) 99,86 %.

Mit dieser Erweiterung des Neugeborenenscreenings können nun auch Erkrankungen präsymptomatisch diagnostiziert und behandelt werden, die bisher regelhaft schon in den ersten Lebenstagen oder Lebenswochen zu schweren Stoffwechselentgleisungen des Neugeborenen mit Enzephalopathie und Koma geführt haben. Die Ahornsirupkrankheit, die Defekte der Fettsäureoxidation und die Organoazidämien können bei Neugeborenen tödlich verlaufen oder durch die Stoffwechselentgleisung zu irreversiblen Schäden führen. Voraussetzung für eine präsymptomatische Erkennung und Behandlung dieser Störungen ist ein früher Screeningzeitpunkt und die perfekte Organisation und schnellstmögliche Durchführung des gesamten Screeningprozesses bis zur Einleitung einer Therapie. Ein früher Screeningzeitpunkt ist vor allem für die Erkennung von Defekten der Fettsäureoxidation von Vorteil, weil eine postnatal katabole Stoffwechsellage für Neugeborene physiologisch ist und dadurch ein abnormes Metabolitmuster sicherer erkannt werden kann. Diese katabole Stoffwechselsituation birgt natürlich auch die Gefahr der frühen Stoffwechselentgleisung bei den oben genannten Erkrankungen. Die wesentlichen Symptome und Behandlungsmöglichkeiten der Zielkrankheiten sind in Tabelle 2 (gif ppt) zusammengefasst. Der Beschluss des G-BA gestattet ausdrücklich nicht die Erhebung weiterer Daten, die nicht der Erkennung einer der genannten Zielkrankheiten dienen. Vorgesehen ist eine Überprüfung und gegebenenfalls Anpassung des Screeningprogramms durch den G-BA alle zwei Jahre.

Der Beschluss des G-BA hat zu einer Vereinheitlichung des Untersuchungsumfangs und der Methodik des Screenings in den 15 deutschen Laboratorien geführt, die derzeit die Proben des Neugeborenenscreenings bearbeiten. Für 2005 bis 2008 liegen die Ergebnisse aller Laboratorien vor (16). Danach wird eine der Zielkrankheiten auf 1 428 Proben festgestellt. Durch die Erweiterung des Neugeborenenscreenings im Jahr 2005 stieg die Gesamtfinderate um den Faktor 1,57, die der Stoffwechselkrankheiten alleine um den Faktor 1,92.

Das Neugeborenenscreening anderer Länder ist sehr unterschiedlich entwickelt. Teilweise fehlen Ressourcen und Infrastruktur, während einzelne Länder wie zum Beispiel Großbritannien aus gesundheitsökonomischen Gründen bisher noch auf wesentliche Erweiterungen ihres Programms verzichtet haben. Die Screeningprogramme unserer Nachbarländer Österreich, Schweiz und Niederlande sind mit unserem Programm vergleichbar.

Durchführung des Screenings

Die organisatorischen Maßnahmen bei der Durchführung des Neugeborenenscreenings wurden bereits in den Screeningrichtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) 2002 formuliert (10) und im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (15) übernommen. Das maximale Zeitfenster zwischen Probenentnahme und Übermittlung eines auffälligen Befundes soll nicht über 72 Stunden liegen (Kasten 1 gif ppt).

Fehlermöglichkeiten

Erfahrungen der letzten Jahrzehnte haben gezeigt, dass Fehler im Screeningprozess zu etwa zwei Dritteln organisatorischer Natur sind. Trotzdem soll hier auf einige Fehlermöglichkeiten hingewiesen werden. Dabei handelt es sich sowohl um patientenbezogene Einflussgrößen als auch um Störfaktoren, die das Ergebnis der Laboruntersuchung beeinflussen können (Kasten 2 gif ppt).

Diagnosesicherung und Einleitung der Therapie

Um die komplexe Gesamtleistung eines Neugeborenenscreenings regional zu sichern, hatte die Screeningkommission der DGKJ bereits in der Richtlinie von 2002 (10) gefordert, dass regionale Screeningzentren gebildet werden. Diese bestehen aus primären Behandlungszentren, öffentlichem Gesundheitsdienst und den beauftragten Screeninglaboratorien mit dem Ziel einer qualitätsgesicherten Durchführung des Neugeborenenscreenings als integrierte Gesamtleistung. Die regionalen Screening-Zentren erstellen Datensätze, mit denen die Effizienz des Neugeborenenscreenings belegt werden kann.

Ein primäres Behandlungszentrum sollte nach den Richtlinien der Screeningkommission folgende Kriterien erfüllen:

  • speziell ausgebildetes ärztliches Personal, das über besondere Kenntnisse auf dem Gebiet der Diagnostik, Beratung und Langzeitbehandlung von angeborenen Endokrinopathien und/oder angeborenen Stoffwechselstörungen verfügt
  • ständige Rufbereitschaft des speziellen ärztlichen Personals
  • diagnostische Möglichkeiten für die Konfirmationsdiagnostik und für die Therapieüberwachung der im Behandlungszentrum behandelbaren Krankheiten ständig verfügbar

Zur Versorgung angeborener Stoffwechselstörungen müssen zusätzlich vorhanden sein:

  • Möglichkeiten der Intensivbehandlung (Neugeborene und ältere Kinder) einschließlich Blutreinigungsverfahren (zum Beispiel Dialyse, kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration) zur Behandlung und Entgiftung bei akuten Stoffwechselentgleisungen
  • pädiatrische Diätabteilung mit Erfahrungen in der Langzeitbetreuung von Patienten mit angeborenen Stoffwechseldefekten (zum Beispiel Phenylketonurie, Ahornsirupkrankheit, Organoazidurien und andere)

Wissenschaftliche Weiterentwicklung des Neugeborenenscreenings

Bereits Wilson und Jungner hatten im Jahr 1968 als wichtiges Kriterium für das Funktionieren eines Screeningprogramms die kontinuierliche wissenschaftliche Weiterentwicklung genannt. Gerade die Einführung des erweiterten Neugeborenenscreenings hat die Richtigkeit dieses Kriteriums bestätigt, denn ohne vorherige wissenschaftliche Untersuchung, wie zum Beispiel den Modellversuch in Bayern, hätte es die Entwicklung des erweiterten Neugeborenenscreenings in der jetzigen Form nicht gegeben. Neue Behandlungserfolge bei angeborenen Stoffwechseldefekten werden auch in Zukunft zu verzeichnen sein. In einer Reihe von Screeninglaboratorien wird seit einiger Zeit das Screening auf zystische Fibrose (Mukoviszidose) durchgeführt. Dabei wird in einer ersten Stufe das immunreaktive Trypsin (IRT) bestimmt. Proben mit einem auffällig erhöhten Wert wurden in der bisherigen Methodik durch Mutationsanalytik weiter untersucht. Es ist zu erwarten, dass dieses Verfahren durch die Bestimmung des Pankreatitis-assoziierten Proteins ersetzt wird, so dass die mit einer DNA-Analytik verbundenen Probleme damit vermieden werden können (18). Der α1-Antitrypsinmangel ist dagegen ein Beispiel einer Erkrankung, die sich nicht für das Neugeborenenscreening eignet, denn je nach Erkrankungstyp manifestiert sich eine Erkrankung überwiegend erst im Erwachsenenalter bei nur einem Teil der Betroffenen. Es fehlt eine anerkannt wirksame Therapie, und die Bestimmung des α1-Antitrypsins ist Standard bei der Diagnostik von Leber- und Lungenerkrankungen.

Die im G-BA-Beschluss geforderte Verblindung aller Daten, die nicht der Erkennung der derzeit vereinbarten Zielkrankheiten dienen, darf nicht zu einem Stillstand der Weiterentwicklung des Screeningprogramms führen. Da eine Blockade der Entwicklung auch nicht die Absicht gewesen sein kann, wird man Vereinbarungen treffen müssen, für welche Erkrankungen und unter welchen Bedingungen man künftig Pilotprojekte im Screening durchführt. In Anbetracht der sich rasant erweiternden Diagnosemöglichkeiten – zum Beispiel durch DNA-Diagnostik mit hohem Durchsatz – ist es besser, sich dadurch eröffnende sinnvolle präventive Diagnostik in ein funktionierendes Screeningprogramm einzubetten, als es dem grauen Markt individueller Gesundheitsleistungen zu überlassen (19).

Neugeborenenscreening und Gendiagnostikgesetz

Das neue Gendiagnostikgesetz (GenDG) (20) hat zur Verunsicherung der Akteure im Neugeborenenscreening geführt. Man kann davon ausgehen, dass das erweiterte Neugeborenenscreening weder Anlass noch Ziel dieser gesetzgeberischen Maßnahme war. Im verabschiedeten Gesetzestext kommt das Wort Screening nicht vor. Im Regierungsentwurf zum GenDG wird in der Begründung aber sehr ausführlich und eindeutig zum Neugeborenenscreening Stellung genommen (Begründung zum § 16 – Genetische Reihenuntersuchungen [21]). Danach wird das bereits seit dem 1. April 2005 durchgeführte erweiterte Neugeborenenscreening in der jetzigen Form und im vereinbarten Umfang weitergeführt und nicht einer neuerlichen Überprüfung durch die Vorschriften des GenDG unterzogen, da dieses erst nach Einführung des erweiterten Neugeborenenscreenings in Kraft getreten ist. Es bleibt allerdings abzuwarten, ob künftige Änderungen oder Erweiterungen des Neugeborenenscreenings vor einer generellen Einführung weiterer Untersuchungen zunächst durch die Gendiagnostik-Kommission geprüft werden müssen.

Unter die Vorschriften des GenDG fallen alle Untersuchungen, bei denen auf molekularer Ebene nach Genmutationen gesucht wird. Unbeabsichtigt werden durch DNA-Diagnostik auch phänotypisch gesunde, heterozygote Merkmalsträger identifiziert, was eigentlich nicht erwünscht ist. Dadurch wird bei einer nichteinwilligungsfähigen Person ein genetisches Merkmal ohne Krankheitswert für diese Person festgestellt. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung schließt das Recht auf Wissen, aber auch das Recht auf Nichtwissen ein. Kinder können ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung noch nicht wahrnehmen. Eltern können dieses Recht nicht stellvertretend für ihre Kinder beanspruchen, es sei denn, eine diagnostische Untersuchung ist zur Erkennung einer im Kindesalter behandelbaren Krankheit dringend erforderlich (GenDG § 14). Nur dann ist die Fürsorgepflicht der Eltern vorrangig. Das Problem der Informationspflicht bei unbeabsichtigter Identifizierung eines phänotypisch gesunden, heterozygoten Merkmalsträgers ist bislang nicht gelöst, muss aber geregelt werden, bevor bei gesunden, nichteinwilligungsfähigen Kindern in größerem Umfang Mutationsanalytik durchgeführt wird. Auch die durch solche ungewollten Befunde entstehende Drittbetroffenheit innerhalb der Familien sollte bei einer Regelung berücksichtigt werden.

Grenzen des Neugeborenenscreenings

In den vergangenen Jahren hat sich ein Markt von Anbietern präventiv diagnostischer Untersuchungen entwickelt, die als sinnvolle Ergänzung zum Neugeborenenscreening angepriesen werden. Diese Angebote sind individuelle Gesundheitsleistungen und daher nicht zu verwechseln mit einer genetischen Reihenuntersuchung wie dem Neugeborenenscreening. In fast allen Fällen wird molekulargenetisch nach Mutationen gesucht, die Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen auslösen können. Darunter finden sich auch Mutationen, die nur zu einem kleineren Teil zu manifesten Erkrankungen führen, sowie Mutationen, die zu manifesten Erkrankungen erst jenseits des Kindesalters führen können, oder sogar Mutationen, die nicht behandelbare Erkrankungen auslösen (zum Beispiel α1-Antitrypsinmangel). Bei nichteinwilligungsfähigen Kindern sind derartige Untersuchungen nach GenDG § 14 ausschließlich zur Vermeidung, Behandlung oder Vorbeugung genetisch bedingter Erkrankungen oder gesundheitlicher Störungen erlaubt, die sich vor Vollendung des 18. Lebensjahres manifestieren und behandelt werden können. Trifft dies nicht zu, hat das Recht des Kindes auf informationelle Selbstbestimmung Vorrang vor der Fürsorgepflicht der Eltern. Die Anbieter solcher Untersuchungen machen ihr Geschäft mit der Sorge junger Eltern, die das Beste für ihr neugeborenes Kind tun wollen, dabei aber nur Unsicherheit einkaufen. Interessanterweise bewerben diese Anbieter die Eltern neugeborener Kinder vorwiegend über die Hebammen und nicht über Kinderärzte. Es ist sehr zu begrüßen, wenn die Umsetzung des Gendiagnostikgesetzes diesem um sich greifenden „genetischen Voyeurismus“ ein Ende setzt.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 5. 2010, revidierte Fassung angenommen: 18. 11. 2010

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Erik Harms
Einener Straße 10
48291 Telgte
E-Mail: harms@uni-muenster.de

Summary

Neonatal Screening for Metabolic and Endocrine Disorders

Background: Neonatal screening for treatable endocrinopathies and inborn errors of metabolism is an important preventive measure. Advances in the diagnosis and treatment of these diseases have made it necessary to expand the screening program.

Methods: This article is based on a selective literature review and our clinical experience.

Results: In 2005, neonatal screening in Germany was expanded from 3 to 14 diseases, as mandated by the responsible governmental au-thority (the Gemeinsamer Bundesausschuss, i.e., Joint Federal Committee). From 2005 to 2008, screening revealed diseases requiring treatment in 1932 out of a total of 2758633 newborns (prevalence, 1 in 1428). The expansion of the screening program resulted in a 57% increase in the overall number of cases detected and a 92% increase for metabolic diseases alone.

Conclusion: The German neonatal screening program for treatable endocrinopathies and inborn errors of metabolism is a complex and integrated preventive measure that has become markedly more effective as a result of its expansion in 2005.

Zitierweise
Harms E, Olgemöller B: Neonatal screening for metabolic and
endocrine disorders. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1–2): 11–22. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0011

@The English version of this article is available online:
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