POLITIK

Ärztliche Versorgung alter Menschen: Reale Probleme und viel Polemik

Dtsch Arztebl 2011; 108(1-2): A-14 / B-12 / C-12

Hibbeler, Birgit

Sind die Praxen voll mit jammernden Rentnern, die aus Langeweile zum Arzt gehen? Oder werden alten Menschen Behandlungen vorenthalten? Der Altenbericht der Bundesregierung hat eine kontroverse Debatte ausgelöst.

Die Medizin trägt dazu bei, dass die Menschen immer älter werden. Gleichzeitig verändert der wachsende Anteil alter Patienten die Arbeit in Krankenhäusern und Arztpraxen. Doch das Gesundheitswesen ist auf den demografischen Wandel nicht angemessen vorbereitet. Zumindest attestiert der 6. Altenbericht der Bundesregierung der ärztlichen Versorgung älterer Menschen bereits heute erhebliche Mängel (siehe Kasten). Demnach gibt es insbesondere bei der Arzneimitteltherapie Defizite. Die Ärztinnen und Ärzte verordneten zu viele und die falschen Medikamente. Das Wissen über Neben- und Wechselwirkungen sei „häufig mangelhaft“. 20 Prozent der über 70-Jährigen nähmen 13 Wirkstoffe oder mehr ein. Die Sachverständigenkommission beobachtet eine „unzureichende Abstimmung und Koordination der Versorgung“.

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Im Vergleich von jüngeren und älteren Patienten mit den Todesursachen Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen seien „altersdiskriminierende Muster“ nachzuweisen. Für die Behandlung von Herzinfarktpatienten, die älter sind als 65, werde beispielsweise weniger Geld ausgegeben als für die Therapie jüngerer. Die Autoren stellen aber auch klar: Man könne nicht umstandslos von einer Diskriminierung sprechen. Notwendig sei eine differenzierte Betrachtung.

In der Berichterstattung war davon nichts zu spüren. Die „Bild“- Zeitung titelte Mitte Dezember „Alte kriegen keine Reha und die falschen Pillen.“ Nur einen Tag später ließ die Zeitung dann jedoch einen Internisten aus Stuttgart zu Wort kommen. „Ich kann das Gejammer der Rentner nicht mehr hören“, zitierte das Blatt Dr. med. Bernd Kölmel. Die Senioren kämen oft aus Langeweile in seine Praxis, weil morgens noch nichts im Fernsehen laufe. Das nerve ihn. Mit dieser Polarisierung bestätigte „Bild“ – vermutlich ungewollt – eine weitere Einschätzung des Altenberichts, dessen Schwerpunkt „Altersbilder in der Gesellschaft“ waren: Es sei schwierig, die Normalität des Alters zu erfassen. Das führe zu „widersprüchlichen Stereotypen – angefangen mit dem Negativbild „Alter = krank und bedürftig“ bis hin zur Überzeichnung „Alter = vergnügungssüchtig und verschwenderisch“.

Heimliche Rationierung oder Überversorgung?

Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) ermahnte daraufhin die Ärzte, allen Patienten die medizinisch notwendigen Leistungen anzubieten. Behandlungen dürften nicht aus fiskalischen Gründen ausbleiben. Der Hartmannbund meldete sich unterdessen mit der Forderung zu Wort, überflüssige Arztbesuche mit einer „sozial verträglich gestalteten Selbstbeteiligung“ an den Behandlungskosten einzudämmen.

Foto: dpa

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bezog Stellung zum Thema Arzneimitteltherapie. „Die im Zusammenhang mit dem Bericht erhobenen Vorwürfe an die Ärzteschaft, sie würde ältere Menschen unzureichend beziehungsweise falsch mit Arzneimitteln therapieren, verkennen vollständig das eigentliche Problem“, sagte Dr. med. Carl-Heinz Müller aus dem KBV-Vorstand. Das liege daran, dass die meisten Patienten in der Apotheke nicht mehr das Medikament erhielten, das der Arzt ihnen ursprünglich verordnet habe, sondern günstigere Präparate. „Das führt gerade bei älteren Menschen zu Verunsicherung“, warnte Müller. Die KBV fordere daher, die Bezeichnung des Wirkstoffs groß und gut lesbar auf jeder Packung anzugeben. „Die niedergelassenen Kollegen verordnen insgesamt äußerst gewissenhaft“, betonte Müller.

Der Altenbericht hat somit eine Debatte ausgelöst, die in ganz unterschiedliche Richtungen geht und viele Fragen aufwirft. Wie kann es schließlich sein, dass Ärzte offenbar auf der einen Seite alten Menschen Leistungen vorenthalten, auf der anderen Seite aber bei den Medikamenten eher eine Überversorgung zu beobachten ist?

Eine differenzierte Einschätzung liefert Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Aus seiner Sicht sagen die Feststellungen des Altenberichts für sich genommen zunächst einmal nur wenig aus. Wenn sie zutreffend seien, müsse man nach den Hintergründen fragen. Erhielten alte Menschen zum Beispiel eine weniger kostenintensive Therapie, sei das nicht pauschal mit einer schlechteren Qualität gleichzusetzen. Möglicherweise hätten Ärzte und Patienten gute Gründe, sich beispielsweise gegen eine invasive Behandlung zu entscheiden. „Mehr heißt nicht unbedingt besser“, sagte Gerlach dem Deutschen Ärzteblatt auf Anfrage. Das zeige sich insbesondere bei der Arzneimitteltherapie älterer Menschen. Hier sieht der Allgemeinarzt und Lehrstuhlinhaber Nachholbedarf. „Die Ausgangsthese ,Wir wissen zu wenig‘ ist richtig“, bestätigt Gerlach. Das liege unter anderem daran, dass es für Zulassungsstudien nicht verpflichtend sei, ältere Probanden einzubeziehen. „Die meisten Medikamente werden bei alten, multimorbiden Patienten eingesetzt, die Studien finden aber mit jüngeren statt, die in der Regel nur eine Erkrankung haben.“ Außerdem müsse die Versorgungsforschung ausgebaut werden. Nach wie vor fehle es an Studien, in denen die Alltagsrealität abgebildet sei. Lägen solche Untersuchungen vor, sei es auch besser möglich, daraus Leitlinien für die Behandlung multimorbider Patienten zu entwickeln.

Multimorbidität muss stärker in den Fokus der Medizin

Grundsätzlich sieht Gerlach bei den Hausärzten eine gute Expertise in der Behandlung älterer Patienten. „Das heißt aber nicht, dass man da nicht noch mehr tun kann.“ Im Prinzip müssten jedoch alle Fachrichtungen, die mit alten Menschen zu tun hätten, entsprechende Kenntnisse erwerben. Geriatrische Grundkompetenz müsse wohnortnah vorhanden sein. „Nicht so sehr eine neue Spezialisierung, sondern vielmehr ein Umdenken in allen Disziplinen ist erforderlich“, sagt er. Das Gesundheitswesen sei immer noch zu stark auf die Akutversorgung ausgelegt, nicht auf die Langzeitversorgung chronisch Kranker. Die Medizin müsse den Fokus insgesamt stärker auf die Multimorbidität legen. Dem entgegen stehe aber eine zunehmende Subspezialisierung der Fächer.

Die Strukturen des Gesundheitswesens entsprechen nicht dem Bedarf alter Patienten. So sieht es Dr. med. Theodor Windhorst, Vorstandsmitglied der Bundesärztekammer. Die Versorgungsstrukturen müssten grundsätzlich reformiert werden – hin zu einer kleinräumigen und sektorenübergreifenden Versorgung. Handlungsbedarf sieht Windhorst ebenfalls bei der Behandlung von Pflegebedürftigen – besonders in Heimen. Hier müssten personelle und organisatorische Voraussetzungen für eine gute haus- und fachärztliche Behandlung geschaffen werden.

Dr. med. Birgit Hibbeler

@Weitere Informationen zum Thema unter www.aerzteblatt.de/1114

Der Altenbericht

Wesentliche Ergebnisse des 6. Altenberichts der Bundesregierung im Überblick:

  • Billigere Behandlung: „Altersdiskriminierende Muster“ bei Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Herzinfarktpatienten über
    65 Jahre erhalten eine kostengünstigere Behandlung als jüngere.
  • Zu viele Medikamente: Das Wissen über Neben- und Wechselwirkungen ist „häufig mangelhaft“. Wenn mehrere Ärzte verordnen, fehlt es an Abstimmung. 20 Prozent der über 70-Jährigen erhalten 13 Wirkstoffe oder mehr.
  • Forschung ohne Ältere: An Studien sind sie nicht ausreichend beteiligt.
  • Kaum Leitlinien für die Behandlung alter und multimorbider Patienten
  • Die Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten wird dem demografischen Wandel nicht gerecht.
  • Der Grundsatz „Reha vor Pflege“ ist noch nicht umgesetzt. Zudem gibt es keine flächendeckende geriatrische Reha.

Der Altenbericht hat den Schwerpunkt „Altersbilder in der Gesellschaft“. Die 14 Sachverständigen analysieren darin ganz unterschiedliche Bereiche – von der Arbeitswelt bis hin zum Gesundheitswesen. Vorsitzender der Kommission war der Heidelberger Gerontologe Prof. Dr. phil. Andreas Kruse.

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