POLITIK

Jahresausblick 2011: Auf die Pflicht folgt die Kür

Dtsch Arztebl 2011; 108(1-2): A-24 / B-18 / C-18

Flintrop, Jens

Fotos: Eberhard Hahne

2010 wurden alt­bekannte Kosten­dämpfungs­maß­nahmen auf den Weg gebracht, die nun greifen. In diesem Jahr will der Bundes­gesund­heits­minister kreativer sein. Ein Blick auf Philipp Röslers Agenda für 2011

Die ersten Monate des Jahres 2010 waren verlorene für die Gesund­heits­politik. Entzweit im Streit über die Einführung einer Kopf­pauschale in der gesetzlichen Kranken­versicherung (GKV), beschäftigten sich die Regierungs­partner lieber mit sich selbst, anstatt wichtige andere Projekte ihrer gesundheitspolitischen Agenda anzustoßen. In der zweiten Jahreshälfte kam der Gesetzgebungsmotor dann auf Touren, so dass am 1. Januar 2011 zwei größere Reformenvorhaben in Kraft treten konnten: das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) und das Arzneimittelmarkt-neuordnungsgesetz (AMNOG).

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Ohne das GKV-FinG hätte dem Gesundheitsfonds in diesem Jahr wegen der Wirtschaftskrise eine Unterfinanzierung in Milliardenhöhe gedroht – und nahezu allen Krankenkassen die Erhebung von Zusatzbeiträgen. Mit einem Mix aus Einnahmeverbesserungen und Ausgabenbegrenzungen soll nun gewährleistet sein, dass der durchschnittliche Zusatzbeitrag 2011 bei null liegt (einzelne Kassen werden aber dennoch Zusatzbeiträge erheben müssen).

Zusätzliches Geld fließt dem Gesundheitsfonds einerseits aus weiteren Steuermitteln zu, andererseits steigt der einheitliche Beitragssatz in der GKV wieder auf 15,5 Prozent (Arbeitgeber: 7,3 Prozent, Arbeitnehmer: 8,2 Prozent). Eine Begrenzung der Ausgabenzuwächse sieht das GKV-FinG sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Sektor vor.

Für die Vertragsärzte bedeutet dies, dass in den nächsten zwei Jahren die unlängst erst erstrittenen Mechanismen für die Anpassung ihrer Honorare ausgesetzt werden. Es werden also weder Veränderungen der Morbidität der Versicherten noch Verlagerungseffekte zwischen stationärem und ambulantem Sektor oder veränderte Praxiskosten bei der Weiterentwicklung der Honorare eine Rolle spielen. Stattdessen steigt 2011 die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung linear um 1,25 Prozent. Für die Vertragsärzte ergibt sich dennoch ein Honorarzuwachs von circa einer Milliarde Euro in diesem Jahr. In der hausarztzentrierten Versorgung außerhalb des Kollektivvertragssystems gilt künftig, dass die Kassen den Ärzten nur noch dann höhere Honorare anbieten dürfen, wenn diese durch Einsparungen in anderen Bereichen, zum Beispiel bei Arzneimitteln, kompensiert werden.

Die Preise für Krankenhausleistungen dürfen in diesem Jahr nur um 0,9 Prozent steigen, 2012 um die um 0,5 Prozentpunkte verminderte Grundlohnrate. Eigentlich hatte man den Krankenhäusern versprochen, dass ab 2011 ein Kostenorientierungswert, der die tatsächliche Entwicklung der Kosten in den Kliniken abbildet, Maßstab für die Anpassung der Landesbasisfallwerte sein sollte. Darüber hinaus müssen die Krankenhäuser in diesem Jahr einen Abschlag in Höhe von 30 Prozent bei gegenüber dem Vorjahr zusätzlich erbrachten Leistungen hinnehmen. Ab 2012 ist die Höhe der Abschläge mit den Kassen zu verhandeln.

Bei diesen altbekannten Kostendämpfungsmaßnahmen blieb so manche liberale Überzeugung auf der Strecke. Durch und durch liberalem Gedankengut entspringt hingegen die einzige echte Neuerung, die das GKV-FinG bringt: die Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags zur GKV. Steigende GKV-Ausgaben haben ab sofort keine Auswirkungen mehr auf die Lohnnebenkosten. Der FDP-Minister löst damit ein Wahlversprechen ein. Künftig müssen die GKV-Mitglieder allein sämtliche über die Einnahmeentwicklung hinausgehenden Ausgabensteigerungen finanzieren – über einkommensunabhängige Zusatzbeiträge, deren Höhe nicht mehr begrenzt ist. Übersteigt der Zusatzbeitrag zwei Prozent des individuellen Einkommens, erfolgt ein Sozialausgleich über Steuermittel (bis 2014 stehen dafür zwei Milliarden Euro zur Verfügung). Dieser wird direkt und automatisiert über die Arbeitgeber und Rentenversicherungsträger umgesetzt. Ein aufwendiges Antragsverfahren, das den Betroffenen zum Bittsteller macht, soll so vermieden werden.

Ob der Sozialausgleich bei dieser „kleinen Prämie“ reibungslos funktioniert, ist entscheidend für die Akzeptanz eines Prämienmodells im deutschen Gesundheitswesen. Mit erfolgreicher Umsetzung könnte der Vorwurf, die „Kopfpauschale“ sei ungerecht, widerlegt werden. Eine endgültige Umstellung der lohnbezogenen Beitragsfinanzierung in der GKV auf eine Finanzierung über einkommensunabhängige Pauschalen bleibt dann eine realistische Option.

Die Finanzierung der Gesundheitsausgaben von der Entwicklung der Lohnsumme abzukoppeln, scheint sinnvoll, weil Krankheit nicht direkt mit der konjunkturellen Entwicklung korreliert. Insofern macht es die Finanzgrundlage der GKV verlässlicher. Jedoch funktioniert der Sozialausgleich in einem solchen Prämienmodell nur mit üppigen Steuerzuschüssen. Die Solidarität mit den Einkommensschwachen der Gesellschaft ist dann abhängig vom Staatshaushalt.

Dass sich ausgerechnet ein FDP-Politiker traut, die Mondpreise für Scheininnovationen der Pharmaindustrie anzutasten, ist eine Überraschung. Mit dem AMNOG wird die schnelle Nutzenbewertung für neue Arzneimittel eingeführt. Spätestens drei Monate nach der Zulassung muss der Arzneimittelhersteller nun einen medizinischen Zusatznutzen für sein Präparat nachweisen und innerhalb eines Jahres mit den Kassen einen angemessenen Preis aushandeln. Für neue Medikamente ohne Zusatznutzen („Scheininnovationen“) wird ein Höchstbetrag festgelegt. Sie fallen dann wie die meisten Generika unter die Festbetragsregelung. Dieser Eingriff in die freie Arzneimittelpreisbildung war überfällig, beseitigt er doch ein seit Jahrzehnten bekanntes Ärgernis in Deutschland: die viel zu hohen Preise für angeblich innovative Arzneimittel, die nicht besser sind als die bereits auf dem Markt befindlichen. Die GKV-Finanzen werden somit langfristig entlastet.

Versorgungsgesetz

Die Sofortmaßnahmen zur finanziellen Stabilisierung des Systems waren laut Minister Rösler ein unumgängliches Pflichtprogramm in seinem ersten Amtsjahr. 2011 steht demzufolge die gesetzgeberische Kür an. Dabei geht es vor allem um die Sicherstellung der medizinischen Versorgung in der Fläche. Diese ist gefährdet, weil viele niedergelassene Ärzte außerhalb der Ballungsräume keine Praxisnachfolger mehr finden. Die steigende Zahl der in den Ruhestand gehenden Ärzte wird dieses Problem noch verschärfen. Bis 2020 prognostiziert die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) das Ausscheiden von knapp 24 000 Hausärzten und 28 000 Fachärzten. Ähnliches gilt für die Krankenhäuser: Schon heute sind dort mehr als 6 000 ärztliche Stellen vakant; vereinzelt mussten bereits Stationen geschlossen werden.

Für das erste Halbjahr 2011 hat Minister Rösler deshalb ein „großes Versorgungsgesetz“ angekündigt. Ziel sei es, eine möglichst flächendeckende Versorgung mit ärztlichen und pflegerischen Dienstleistungen zu sichern. Um gezielt Niederlassungsanreize in strukturschwachen Regionen zu schaffen, hat die schwarz-gelbe Regierungskoalition bereits mit dem jetzt in Kraft getretenen GKV-FinG die Möglichkeit zur Zahlung von Sicherstellungszuschlägen an Vertragsärzte in unterversorgten Gebieten wieder eingeführt. Gestrichen wurden gleichzeitig die Honorarabschläge in überversorgten Gebiete. Anreize setzen statt bestrafen, lautet das Motto. Dazu passt, dass Ärzte, die sich in unterversorgten Gebieten niederlassen, in einem nächsten Schritt von der Mengenbegrenzung durch Regelleistungsvolumen ausgenommen werden sollen. Dies ist ein Teil der Reform der Bedarfsplanung, dem Kernstück des Versorgungsgesetzes. Eine Kommission soll dazu Vorschläge erarbeiten. Dem Gremium angehören werden die Bundesländer, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der GKV-Spitzenverband und der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA).

Rösler hat bereits angedeutet, wie er sich die Reform der Bedarfsplanung – übrigens ein Relikt aus der Ärzteschwemme in den 80er Jahren – vorstellt. Vor allem soll sie flexibler werden und nicht mehr an Stadt- und Landkreisgrenzen halt- machen. Zudem gelte es, die Bedarfsplanung zumindest in Teilen sektorenübergreifend zu organisieren. Bei jenen Leistungen, die die Kliniken ambulant erbringen dürfen, vor allem nach § 116 b Sozialgesetzbuch V und in den Medizinischen Versorgungszentren, will Rösler dabei für einen fairen Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern und den Vertragsärzten sorgen. Darüber hinaus hat der Minister in Aussicht gestellt, den Beschluss des G-BA zu berücksichtigen, wonach ein demografischer Faktor bei der Berechnung der Bedarfsplanung einzuführen sei. Für den Fall, dass es dazu kommt, orientiert sich die Zahl der Arztsitze in einem Planungsbereich künftig nicht mehr nur an der Einwohnerzahl, sondern auch an deren Altersstruktur.

Angesichts des Ärztemangels können sich inzwischen auch die KBV und die DKG eine gemeinsame Bedarfsplanung für den ambulanten und den stationären Sektor vorstellen. Dies gilt insbesondere für die spezialisierte fachärztliche Versorgung (ambulante Operationen, stationsersetzende Eingriffe oder auch die Versorgung auf Basis des § 116 b Sozialgesetzbuch V). Für diesen Leistungsbereich sollen auf regionaler Ebene Gremien, in denen Vertreter der Länder, der Krankenhäuser, der Niedergelassenen und der Ärztekammern sitzen, sektorenübergreifende Regelungen finden. Beide Institutionen unterstützen die Idee, einen neuen Bereich für spezialisierte fachärztliche Leistungen zu definieren, in dem die gleichen Kriterien für niedergelassene und stationär tätige Ärzte gelten würden. Dazu müsste zunächst ein Katalog mit den entsprechenden Leistungen erstellt werden, um dann für diese einheitliche Vergütungsstrukturen und einheitliche Qualitätsansprüche festzulegen. Die Bedarfsplanung würde durch Versorgungsgrundsätze ersetzt, Leistungssteuerungen gäbe es nicht mehr.

Für die Fachärzte in Praxis und Klinik ist dies attraktiv, weil sie sich wesentlich einfacher als bisher zwischen den Sektoren hin und her bewegen könnten – je nachdem, wo gerade Bedarf ist. Allerdings gibt es juristische Hürden für eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung. Das Problem: Die Krankenhausplanung obliegt den Ländern, für die ambulante Bedarfsplanung ist der Bundesgesetzgeber zuständig. Eine Bedarfsplanung über die Sektoren hinweg könnte deshalb eine Grundgesetzänderung erfordern.

Langfristig kann die medizinische Versorgung ohnehin nur gesichert werden, wenn genügend Ärztinnen und Ärzte ihren Beruf auch ausüben wollen. Die Attraktivität des Arztberufs in Klinik und Praxis zu steigern, steht deshalb weit oben auf der To-do-Liste.

Honorarreform

Was den niedergelassenen Bereich angeht, so hat der Gesundheitsminister für 2011 eine „echte Honorarreform“ angekündigt. Die jetzige Honorierung halte viele junge Ärzte davon ab sich niederzulassen. Röslers Vorgabe ist daher eine einfache, transparente und leistungsgerechte Honorierung der Vertragsärzte. Dar- an haben sich freilich schon andere die Zähne ausgebissen. Transparenter werden soll das System unter anderem durch ein „intelligentes“ Modell der Kostenerstattung. Ein solches könnte Tarife mit Selbstbehalten oder auch mit Beitragsrückerstattungen beinhalten, damit die Versicherten besser abwägen, ob sie in einem Quartal zum Arzt gehen oder auch einmal einen Arztbesuch selbst bezahlen, um Beiträge zu sparen.

Um den Arztberuf in den Krankenhäusern wieder attraktiver zu machen, setzt Minister Rösler vor allem auf mehr Familienfreundlichkeit. Denn flexible Dienstpläne, Teilzeitarbeit und Kindertagesstättenplätze haben in den Krankenhäusern immer noch Seltenheitswert. Um gemeinsam Empfehlungen für die bessere Vereinbarkeit von Beruf und Familie im Gesundheitswesen zu erarbeiten, hat Staatssekretärin Annette Widmann-Mauz die betroffenen Institutionen und Berufsgruppen 2010 bereits zweimal zu einem runden Tisch ins Bundesgesundheitsministerium geladen. Die Teilnehmer fordern, Hemmnisse in der Aus- und Weiterbildung zu beseitigen, gezielte Informationen über gute Initiativen im Krankenhaus und in Arztpraxen bereitzustellen und erste Maßnahmen zur Personalgewinnung in Alten- und Pflegeeinrichtungen zu starten. Der runde Tisch will seine Arbeit fortsetzen und in diesem Jahr über den Stand der Umsetzung berichten.

Allerdings ist die Attraktivität des Arbeitsplatzes Krankenhaus auch eng verbunden mit der Vergütung. Die Forderung der DKG, das GKV-FinG nachzubessern und eine anteilige Refinanzierung von Tarifsteigerungen durch die Kassen aufzunehmen, hat der Gesundheitsminister jedoch abgelehnt. Die Begründung: Die Tarifabschlüsse fielen dann viel zu hoch aus, weil die Arbeitgeber die Zuschüsse einkalkulierten. Nicht ausgeschlossen scheint aber eine nachträgliche Finanzspritze an die Krankenhäuser, wenn im Spätsommer ein Verhandlungsergebnis für die kommunalen Krankenhäuser und die Universitätskliniken vorliegt. ►

Gesetz zur Tarifeinheit

Derzeit ist jedoch nicht sicher, ob der Marburger Bund diese Tarifverhandlungen mit der Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände und der Tarifgemeinschaft deutscher Länder mit der gewohnten Durchschlagskraft führen kann. Denn der Ärztegewerkschaft droht in diesem Jahr der Entzug des eigenständigen Streikrechts. Hintergrund: Nachdem das Bundesarbeitsgericht im Juni 2010 seinen Rechtsgrundsatz aufgegeben hat, wonach es in einem Betrieb nur einen Tarifvertrag geben darf, wollen der Deutsche Gewerkschaftsbund (DGB) und die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände (BDA) die Tarifeinheit nun gesetzlich verankert sehen. Das hätte zur Folge, dass nur die Gewerkschaft mit den meisten Mitgliedern im Betrieb zu Arbeitskämpfen aufrufen dürfte. Im Krankenhaus ist das in der Regel Verdi. Einigte sich also zum Beispiel Verdi, die neben Pflegekräften auch Klinikärzte vertritt, mit der Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände auf einen Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst, dann wäre auch der Marburger Bund in den kommunalen Krankenhäusern in der Friedenspflicht.

Bundeskanzlerin Angela Merkel zeigt Sympathie für diese DGB/BDA-Initiative, weil sonst „englische Verhältnisse“ mit zahlreichen Arbeitskämpfen konkurrierender Gewerkschaften drohten. Allerdings zählt Deutschland zu jenen Ländern mit den wenigsten Streiktagen je Arbeitnehmer. Insofern entspricht dieses Drohszenario kaum der Realität. Dem Vernehmen nach haben Bundesarbeitsministerin Ursula von der Leyen und Bundeswirtschaftsminister Rainer Brüderle dennoch den Auftrag, einen entsprechenden Gesetzentwurf zu erarbeiten. Knifflig ist dabei vor allem die Frage, wie der Wunsch von DGB und BDA verfassungskonform umgesetzt werden kann. Juristen verweisen auf das Grundrecht der Koalitionsfreiheit. Für den Marburger Bund und die dort organisierten Ärzte hätte die gesetzliche Fixierung der Tarifeinheit fatale Folgen. Ohne eigenes Streikrecht hat eine Gewerkschaft kaum Durchschlagskraft.

GOÄ-Reform

Ungemach droht den Ärzten auch bei der in diesem Jahr erwarteten – lange überfälligen – Reform der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die privaten Krankenversicherer und die Beihilfeträger pochen mit Nachdruck darauf, eine Öffnungsklausel in die GOÄ einzufügen, die selektives Kontrahieren ermöglicht. Die Bundesärztekammer will dies unbedingt verhindern. Sie fürchtet ein Einkaufsmodell der Kostenträger zulasten der Ärzte wie in der GKV. Denn natürlich geht es in diesen Verträgen vorrangig darum, Geld zu sparen, und weniger darum, die Qualität zu steigern.

Auf der politischen Agenda steht in diesem Jahr auch ein Patientenrechtegesetz. Damit will der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller, die Rechte der Patienten stärken. Unter anderem sollen Patienten bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler schneller zu ihrem Recht kommen. Auch sollen Patientenvertreter mehr Mitspracherechte in den Gremien der Selbstverwaltung bekommen. In dem Gesetz sollen zudem die Patientenrechte zusammengefasst und entsprechend der aktuellen Rechtsprechung aktualisiert werden.

Ziel der Pflegereform – einem weiteren Großprojekt des Ministers – ist es unter anderem, den Begriff der Pflegebedürftigkeit zu ändern. So sollen sich die Pflegestufen nicht mehr nach dem Pflegeaufwand in Minuten, sondern nach dem Grad der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen richten. Einzelheiten werden im Rahmen des Pflegedialogs mit Verbänden, Krankenkassen und Experten festgelegt, der im Dezember 2010 angelaufen ist. Erst später will die schwarz-gelbe Regierungskoalition erörtern, wie die Pflegeversicherung auch für die weitere Zukunft solide finanziert werden kann. Im Koalitionsvertrag vom Oktober 2009 heißt es, in der Form der Umlagefinanzierung könne die Pflegeversicherung ihre Aufgabe, allen Bürgern eine verlässliche Teilabsicherung der Pflegekosten zu garantieren, auf Dauer nicht erfüllen. Daher brauche man als Ergänzung eine Kapitaldeckung, die verpflichtend, individualisiert und generationengerecht ausgestaltet sein müsse.

Alles in allem: ein gewaltiges Programm, das sich der liberale Minister vorgenommen hat. Allerdings ist 2011 auch das letzte Jahr, in dem die Bundesregierung ohne Blick auf die nächste Bundestagswahl 2013 agieren kann. Neben den genannten Gesetzesvorhaben will Rösler zudem auch eine nationale Präventionsstrategie entwickeln, an der die Bundesländer beteiligt werden sollen. Angekündigt ist auch eine gesetzliche Regelung zur Präimplantationsdiagnostik (siehe separaten Bericht in diesem Heft). Röslers wichtigste Aufgabe ist es aber, die medizinische Versorgung in der Fläche zu sichern – trotz des Ärztemangels und der demografischen Entwicklung.

Jens Flintrop

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