Triage bei Influenzapandemie: Wer kann versorgt werden?

Im Katastrophenfall rückt der Erhalt der Gesundheit der Bevölkerung gegenüber dem Grundrecht des Einzelnen in den Vordergrund. Zu prüfen ist, ob der Rechtsrahmen im Fall einer Pandemie dementsprechend anzupassen ist.

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Man sollte für den Ernstfall einer Pandemie vorbereitet sein: Nach welchen Kriterien geht man vor, um Leben zu retten, oder wie werden die knappen medizinischen Güter und Maßnahmen zugeteilt? Es ist bemerkenswert, dass der Sachverhalt der Triage oder die Zuteilung knapper medizinischer Güter und Maßnahmen im Infektionsschutzgesetz nicht angesprochen werden – sind dies doch ganz zentrale Probleme im Fall einer Pandemie. Dort kann es auf der Mikroebene unter anderem zur Verknappung von Impfstoff, antiviralen Arzneimitteln oder aber auch zur Verknappung in der medizinischen Versorgung kommen, etwa infolge fehlender Beatmungsplätze in Krankenhäusern. Dringend stellt sich die Frage nach der gerechten Zuteilung im Katastrophenfall.

Die tatsächlichen Dimensionen der Triage werden bei der Auflistung der Behandlungsprioritäten deutlich (1):

• Sofortbehandlung von Patienten mit einer akuten vitalen Bedrohung
• schwerverletzte Patienten, bei denen eine aufgeschobene Behandlung mit gleichzeitiger Transportpriorität für die baldige Krankenhausbehandlung zu vertreten ist
• Patienten, die eine Behandlung leichter Gesundheitsschäden im Rahmen von Selbst- oder Nachbarschaftshilfe oder durch den Hausarzt benötigen
• Patienten ohne Überlebenschance, schwerstgeschädigt und nicht behandlungs- oder transportfähig, die nur palliative Behandlung und/oder seelsorgerischen Beistand bekommen können.

Auch eine Pandemie kann eine solch große Anzahl von Erkrankten verursachen, dass das Gesundheitswesen an seine Grenzen stößt. Denn die Behandlung ist möglicherweise – auch aufgrund der hohen Ansteckungsgefahr – sehr aufwendig. Das deutsche Gesundheitssystem ist nicht auf eine außergewöhnliche und sehr hohe Zahl von Kranken mit gleichen Symptomen und gleichen Anforderungen an medizinische Interventionen eingerichtet. Die Reserven können schnell aufgebraucht sein.

Zuteilung sollte nach gerechten Kriterien erfolgen

Zur Durchführung einer infektionsschutzrechtlichen Triage gibt es bisher keine gesetzliche Regelung. Im Infektionsschutzgesetz findet man keine Hinweise darauf. Allenfalls in den Pandemieplänen lassen sich Ansätze finden. In bestimmten Situationen ist aber eine infektionsschutzrechtliche Triage erforderlich, und die Priorisierung bestimmter Bevölkerungsgruppen, die mit Impfstoffen und Medikamenten versorgt werden müssen, wird notwendig. Es bestehen das Problem der Verteilung (besser: Zuteilung) voraussichtlich knapper Güter sowie der daraus resultierende Konflikt zwischen dem Erhalt der Gesundheit der Bevölkerung und den Grundrechten des Einzelnen.

Die Zuteilung von knappen Gütern an bestimmte Bevölkerungsgruppen sollte nach gerechten Kriterien erfolgen. Dies bedarf einer gesetzlichen Regelung, die das Infektionsschutzgesetz ergänzen könnte. Im Nationalen Pandemieplan wird bereits die Bevorratung von antiviralen Arzneimitteln zur Therapie bei bestimmten Personengruppen vorgegeben. Auch für die Verteilung von Pandemieimpfstoff unter der Bevölkerung ist dort ausdrücklich eine Rangfolge von Bevölkerungsgruppen genannt. Danach sind vorrangig zu impfen:

• Gesundheitspersonal, Personal von Rettungsdienst und Feuerwehr
• Polizei, Ordnungsbehörden, Entsorgungsunternehmen
• weiteres Personal des Katastrophenschutzes
• Personen mit dem Risiko eines schweren Krankheitsverlaufs
• Allgemeinbevölkerung.

Die Schweiz bietet mit der Influenzapandemie-Verordnung vom 27. April 2005, die Ermächtigungen zur Regelung einer Prioritätenliste beinhaltet, eine für Deutschland mögliche Lösung. Hier heißt es:

„Art. 12 Prioritätenliste.

Das Department kann bei einer Mangellage die Zuteilung von Impfstoffen, antiviralen Medikamenten oder anderen geeigneten Arzneimitteln gegen Influenza der Bedrohungslage angemessen mit einer Prioritätenliste und einem Verteilerschlüssel regeln. (. . .). Mit der Zuteilung ist der größtmögliche Nutzen für die Gesundheit der Bevölkerung anzustreben, insbesondere sollen eine angemessene Gesundheitsversorgung sowie wichtige Dienste erhalten bleiben.“

Die Ermächtigung zur Regelung einer Prioritätenliste in der Schweizer Influenzapandemie-Verordnung präzisiert: „Namentlich kann folgenden Personenkategorien Priorität eingeräumt werden.

• Medizinal- und Pflegepersonal;
• Personen, die in wichtigen öffentlichen Diensten, wie innere und äußere Sicherheit, Transport, Kommunikation sowie Versorgung mit Energie, Trinkwasser und Nahrungsmitteln, tätig sind;
• Personen, für die eine Influenzaerkrankung ein erhöhtes Sterberisiko darstellt.

Im Übrigen richtet sich die Zuteilung nach anerkannten medizinischen und ethischen Kriterien. (. . .).“ (2)

Bevölkerungsbezogene Nutzenmaximierung

Der Medizinethiker Hans-Marin Sass hat Regeln für Interventionen im Pandemiefall herausgearbeitet:

1. Das Wohl und Überleben der Gemeinschaft ist das oberste Gebot.

2. Behandle bevorzugt diejenigen, die für die Aufrechterhaltung zentraler Dienste von Versorgung und Sicherheit unentbehrlich sind; dazu gehören Mitarbeiter von Versorgungs- und Sicherheitsdiensten sowie medizinisches, hygienisches und pflegerisches Personal.

3. Beschränke Bewegungsfreiheit und andere Bürgerrechte, führe Impfzwang und andere Maßnahmen zur Eindämmung der Katastrophe und Rettung möglichst vieler Menschenleben ein.

4. Sei rigoros in der Durchsetzung des Erhalts der Gesundheit der Bevölkerung.

5. Sichere Transparenz und Dokumentation der Maßnahmen für eine spätere kritische Überprüfung zu. (3)

Bei einer schweren Pandemie mit mehr als 20 Prozent Infizierten und einer Mortalität von mehr als 50 Prozent beschreibt Sass die Interventionsmöglichkeiten folgendermaßen:

• offene und proaktive Information der Bevölkerung
• Selbstschutz durch Hygiene, Vorratshaltung, (Selbst-)Quarantäne
• partnerschaftliche Informationen und Training von Verordnungsträgern vor und in der Krise
• Verfügbarkeit von Palliativa und Sedativa
• Aufrechterhaltung privater und öffentlicher Dienste sowie der öffentlichen Ordnung
• selektive Quarantäne und Akzeptanz von Selbstquarantäne
• Entwicklung von Schutzimpfungen
• Behandlung von Infektionskranken außerhalb der Krankenhäuser
• rezeptfreie Virustatika, Palliativa, Sedativa (falls vorhanden)
• Verhinderung von Panik und Rechtlosigkeit
• Sicherung zur Möglichkeit des Wiederaufbaus von Kernleistungen des gesellschaftlichen Lebens.

Eine solche schwere Pandemie stellt eine Gesellschaft vor eine große Herausforderung. Unklar ist, wie in diesen kritischen Situationen die Menschen sowie jeder Einzelne, die staatlichen Organe und institutionellen Marktteilnehmer mit dem Phänomen Angst umgehen und welche psychosomatischen Probleme sich ergeben – unabhängig davon, ob man am Virus erkrankt oder nicht. Es kommt möglicherweise zu Panik und Revolten, zu mehr Rechtsverstößen, wie Einbrüchen in Apotheken und Supermärkte, und zu Gewalttätigkeiten. Auch Probleme bei der häuslichen Versorgung von Patienten im nachbarlichen oder familiären Umfeld sowie die ausreichende Verfügbarkeit von Sedativa und Palliativa gehören zu den bisher ungelösten medizinischen und verordnungspolitischen Problemen.

Dass solch ein Szenario nicht aus der Luft gegriffen ist, zeigt die Erdbebenkatastrophe auf Haiti. Sehr schnell entstand dort ein gesellschaftlicher Ausnahmezustand. Es gab viele Verletzte, es wurde geplündert und überfallen. Helfer aus Deutschland mussten lernen, auch mit solchen Bedingungen umzugehen. Katastrophen solchen Ausmaßes können auch für Deutschland nicht sicher ausgeschlossen werden.

Wichtig ist die geschulte ärztliche Perspektive

Die Triage im Katastrophenfall erfordert einen speziell ausgebildeten Sichtungsarzt. Dieser muss sich zuerst einen Überblick über die Schadensentstehung sowie die Zahl, die Art und die Schwere der Gesundheitsschäden aller Betroffenen verschaffen. Auch muss er feststellen, bei wem unmittelbare Lebensgefahr droht, um sofort eingreifen zu können. Schweben mehrere Schadensopfer in Lebensgefahr, muss der Arzt die Dringlichkeit jedes einzelnen Falls unverzüglich und zutreffend abschätzen. Triage erfordert demnach fachtechnisches Urteilsvermögen, Diagnostik mit einfachsten Mitteln, Mut zur Verantwortung sowie eine rasche Entschlussfähigkeit.

Sichtung ist ein dynamischer Prozess, der bei einer Änderung der angebotenen und nachgefragten Ressourcenmenge wiederholt werden muss. Der Arzt kann daher immer wieder gezwungen sein, die Einteilung der Patienten in die Dringlichkeitskategorie und deren Dringlichkeitsreihenfolge zu ändern, abhängig von der Entwicklung des Angebots medizinischer Ressourcen und der entsprechenden Nachfrage. Die Triage im Katastrophenfall findet Anwendung im infektionsschutzrechtlichen Regelungsbereich, wenn es bei einer Pandemie zu einem Massenanfall von Notfällen kommt, bei denen (Priorisierungs-)Entscheidungen getroffen werden müssen.

Bei einer Pandemie kann es zur Verknappung von medizinischen Gütern und zu Engpässen bei der medizinischen Versorgung kommen. Dies kann wiederum zu einer harten Rationierung führen. Die Durchführung einer Priorisierung kann zur Verteilungsgerechtigkeit beitragen. Zur Vorbereitung von Priorisierungsempfehlungen im vorpolitischen Raum sollte ein unabhängiges Gremium in der Form eines Gesundheitsrats gegründet werden. Dieser würde zur Vorbereitung von Priorisierungsempfehlungen auch im Pandemiefall eingesetzt werden. Er führt eine Folgenabschätzung durch, um dem Gesetzgeber, der letztlich über Priorisierungen entscheiden muss, kompetent beraten zu können. Im Rahmen der Influenza-A/H1N1-Pandemie wurde eine derartige Aufgabe im Hinblick auf die zeitlich gestaffelte Verabreichung des Pandemieimpfstoffs an bestimmte Risikogruppen von der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut übernommen.

Im Katastrophenfall rückt der Erhalt der Gesundheit der Bevölkerung gegenüber dem Grundrecht des Einzelnen in den Vordergrund. Auch aus ärztlicher Sicht ist zu prüfen, ob der Rechtsrahmen im Fall einer Pandemie unterhalb einer Katastrophe anzupassen ist. Die Kompetenzen von Bund und Länder auf Basis des Infektionsschutzgesetzes reichen allein nicht aus, um handeln zu können.

Dr. med. Annegret Schoeller
Prof. Dr. med. Christoph Fuchs
Bundesärztekammer
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin

Rationierung und Priorisierung

Die grundsätzliche Frage lautet: Wie gehen wir mit der Verknappung medizinischer Güter und den Folgen um? Hierzu ergeben sich drei Optionen: Absenkung des Versorgungsstandards, Rationierung und/oder Priorisierung. Über alle drei Optionen muss antizipierend ein gesellschaftlicher Diskurs eingeleitet werden. Dazu ist es wichtig, zunächst die Begriffe zu definieren.

• Rationierung bedeutet ein bewusstes Vorenthalten medizinisch notwendiger Maßnahmen. Formen der Rationierung sind die harte Rationierung, bei der die Ressourcen nicht vermehrbar sind (zum Beispiel Anzahl von Spenderorganen) und ein Zukauf nicht möglich ist. Bei einer weichen Rationierung bleibt eine Ressourcenausweitung durch Zukauf möglich. Heimliche Rationierung bedeutet, dass ohne Transparenz Leistungen im Sinne einer „barmherzigen Lüge“ vorenthalten werden, wohingegen bei einer offenen Rationierung die Rationierung transparent und nachvollziehbar dargestellt wird.
• Priorisierung im Gesundheitswesen bedeutet die Festlegung einer Vorrangigkeit (und damit auch Nachrangigkeit) von zum Beispiel Kranken- und Krankheitsgruppen, Patientengruppen, Methoden/Verfahren und Versorgungszielen.

Die öffentliche Debatte über Priorisierung zielt unter anderem darauf ab, das Bewusstsein dafür zu schärfen, dass die begrenzten Mittel, Kapazitäten und Zeit möglichst sinnvoll eingesetzt werden müssen. Die Zuteilung begrenzter Mittel im Gesundheitswesen hat Vorteile. Es kommt zur Erhöhung der Verteilungsgerechtigkeit. Zudem bietet die Priorisierung einen Ordnungsrahmen, um hohe und niedrige Prioritäten in der medizinischen Versorgung festzulegen. Sie kann dazu beitragen, die knappen Mittel nach gesellschaftlich konsentierten Kriterien möglichst gerecht zu verteilen. Priorisierung bedeutet aber nicht den Ausschluss von medizinisch notwendigen Leistungen, sondern eine Abstufung der Leistungsgewährung nach Vorrangigkeitsprinzipien. Dabei ist sie von der Rationierung abzugrenzen, bei der medizinisch notwendige Maßnahmen bewusst vorenthalten werden.