POLITIK: Kommentar

Transparenz der Mortalitätsdaten: Ethische Bringschuld

Dtsch Arztebl 2011; 108(8): A-384 / B-309 / C-309

Ennker, Jürgen

Wer in Deutschland ein Auto erwirbt, weiß um PS, Hubraum und Zylinder. Wer sich für die Behandlung in einem bestimmten Krankenhaus entscheidet, kennt hingegen nur wenige objektive Qualitätskriterien.

Angesichts von jährlich etwa 100 000 akuten kardial bedingten Todesfällen in Deutschland müsste die Notwendigkeit der Aufklärung hinsichtlich Präventions- und Therapiemöglichkeiten eigentlich selbstverständlich sein (um nur ein Beispiel zu nennen). Das Engagement, mit dem sich die Patienten um Informationen über Behandlungsstrategien, Risiken und Krankenhäuser bemühen, nimmt zudem immer mehr zu. Insofern besteht ein Bedarf, Erkrankten derartige Informationen zugänglich zu machen, Fragen zu beantworten und Ängste zu lindern. Diese Informationen können helfen, Vertrauen zum Arzt aufzubauen, was auch Einfluss auf den Behandlungserfolg hat.

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Bereits 1995 verschickten wir aus dem Herzzentrum Lahr/Baden erstmals nach dem Vorbild der Society of Surgeons in den USA erhobene Mortalitätsdaten an unsere Einweiser und veröffentlichten diese per Jahresbericht (www.mediclin.de/herzzentrum-lahr, Stichwort Qualität). Diese Vorgehensweise sorgte vor allem in den herzchirurgischen Reihen für Unruhe. Es wurde unterstellt, wer ein in der Medizin negativ besetztes Marketing betreibe, versuche sich einen Wettbewerbsvorteil zuungunsten der Kollegen zu verschaffen. Weiterhin wurde bemängelt, dass die Daten keiner externen Prüfung unterzogen worden waren. Eine für die Datenprüfung autorisierte unabhängige Institution gibt es in Deutschland allerdings bis heute nicht. Andere fürchteten eine Verunglimpfung der eigenen Institution: Weil ein Vergleich plötzlich möglich war, wurden eben nicht nur die positiven, sondern auch negative Ergebnisse aufgezeigt. Aber wie in den USA und später anderswo deutlich wurde, kann ein Vergleich der Leistungen darüber hinaus zu einer Qualitätsverbesserung zum Vorteil der betroffenen Patienten und zum Wettbewerbsvorteil des leistungstransparenten Krankenhauses führen. So wurde 1989 im US-Bundesstaat New York das medizinische Benchmarking eingeführt. Die Folge war ein Rückgang der Mortalität von koronarchirurgisch operierten Patienten von 3,5 auf 2,5 Prozent im Jahr 1994 (www.health.state.ny.us). Nach einer Vergleichsanalyse und einer Ergebnisauswertung ergriffen die Kliniken dort Maßnahmen, um die Qualität der Behandlung zu erhöhen und im Wettbewerb besser abzuschneiden.

Allerdings wurde auch ein nicht unwesentlicher Kritikpunkt deutlich: die Möglichkeit der Risikoselektion. Hochrisikopatienten könnten abgelehnt oder an andere Krankenhäuser verwiesen werden, um die Statistiken zu schützen, lautet die berechtigte Sorge. Dies kann nur vermieden werden, indem risikoadjustierte Resultate veröffentlicht werden, die den Einfluss der Hochrisikopatienten auf das Ergebnis auslöschen. Daher veröffentlichte die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), neuerdings das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA), neben den reinen Zahlen auch die nach dem Euroscore risikoadjustierten Ergebnisse der einzelnen Kliniken. Dies hilft, den Anreizen zur Selektion der Hochrisikopatienten entgegenzuwirken. Leider waren beziehungsweise sind jedoch zum Beispiel herzchirurgische Daten (BQS, AQUA) derzeit nicht vergleichbar, weil die Follow-up-Rate teilweise nur bei 70 Prozent liegt (statt wie zu verlangen bei 100 Prozent).

Neben diversen Bundesstaaten in den USA ist auch Großbritannien bereits weiter als Deutschland. Dort werden alle herzchirurgischen Ergebnisse auch operateurbezogen veröffentlicht (http://heartsurgery.cqc.org.uk). In seinem Artikel „What is value in health care“ (NEJM 2010; 363: 2477–81) führt M. E. Porter aus: „Value in health care is measured by the outcomes achieved.“ In der Folge gilt es, medizinische Ergebnisse transparent zu machen. Denn durch einen Ergebnisvergleich wird es zu einer Verbesserung des „value“ im Gesundheitswesen kommen. Hierdurch werden Patienten, Finanzierer und Bereitsteller von Gesundheitsleistungen profitieren. Die ökonomische Belastbarkeit des Gesundheitswesen steigt.

Die gute Nachricht: Wegen der Umstrukturierungen im Gesundheitswesen steigt derzeit in Deutschland die Akzeptanz der medizinischen Transparenz. Die Kliniken sind gezwungen, sich verschärften Kostenzwängen zu unterwerfen, was auch zu einem Wettbewerb der Kliniken untereinander führt. Der Wettbewerb aber wird in allererster Linie über die Transparenz der Leistungen und Ergebnisse gesteuert. Dies gilt für jeden Wirtschaftssektor.

Um die Diskussion über die Datenqualität zu beenden, gilt es, einen externen Begutachtungsprozess zu etablieren, der die Veröffentlichung von falschen und unvollständigen Daten ausschließt. Bis dahin aber sehen wir die Veröffentlichung valider Qualitätsdaten als eine ethische Bringschuld an, die jeder Akteur des Gesundheitswesens zum Wohl des Patienten zu erfüllen hat. Denn die Beurteilung medizinischer Leistungserbringer ergibt sich nicht aus der Anzahl der Publikationen oder durchgeführten wissenschaftlichen Studien, so wichtig diese auch sind, sondern primär aus der überprüfbaren Behandlungsqualität.

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