Gesundheitliche Versorgung: Beskes beklemmende Prognose

Eine alternde Bevölkerung und der Mangel an Fachkräften stellen die soziale Sicherung vor schwer lösbare Aufgaben.

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Die Zahlen und Fakten zu der demografischen Entwicklung und deren Folgen für die gesundheitliche Versorgung sind zwar bekannt, dennoch wirkte die komprimierte Zusammenstellung, die Prof. Dr. med. Fritz Beske, der Leiter des Kieler Instituts für Gesundheits-System-Forschung, am 24. Februar 2011 in Berlin vorstellte, schockierend. Zumal Beske keine Lösungen, sondern nur Lösungsansätze, die gleichfalls beklemmend sind, präsentierte.

Das Problem in fünf Sätzen: Überalterung führt zu höherer Multimorbidität. Dadurch steigt der Versorgungsbedarf, insbesondere bei Pflegebedürftigen. Wegen des zunehmenden Mangels an Fachkräften wird dieser nur schwer zu decken sein. Medizinischer Fortschritt und steigende Morbidität lassen die Kosten explodieren. Kranken- und Pflegeversicherung stoßen deshalb und weil die Zahl der Erwerbstätigen sinkt an ihre finanziellen Grenzen.

In Zahlen: Innerhalb der nächsten 50 Jahre nimmt die Bevölkerung von 82 auf 65 Millionen, also um 17 Millionen ab. Die Anzahl der jungen Menschen (bis 19 Jahre) sinkt bis 2060 um fünf Millionen, die der erwerbsfähigen (20 bis 66 Jahre) um 17 Millionen, die der Alten nimmt hingegen um fünf Millionen zu. Die Relation Erwerbstätige zu Nichterwerbstätigen verschlechtert sich, selbst wenn das Renteneintrittsalter auf 67 Jahre steigt, auf 1 : 1 (bisher 3 : 1).

Die altersbedingte Pflegebedürftigkeit wird Beske zufolge rapide zunehmen. Denn die Lebenserwartung steige bis 2060 bei Jungen auf 88, bei Mädchen auf 91 Jahre, ja „von hundert Mädchen, die heute geboren werden, haben fünfzig Aussicht, hundert Jahre alt zu werden“ (Beske). Die Zahl der Demenzkranken werde sich bis 2050 von 1,1 auf 2,2 Millionen verdoppeln, desgleichen die Zahl der Pflegebedürftigen, und zwar von 2,25 auf 4,5. Demnach müssten, würden die Verhältnisse von heute fortgeschrieben, bis 2050 zusätzlich 800 000 Pflegeheimplätze geschaffen werden. Der höhere Bedarf an Plätzen resultiere nicht zuletzt aus den vielen Einpersonenhaushalten, „die in die Pflegebedürftigkeit hineinwachsen“.

Dem steigenden Bedarf stehen zu wenig Fachkräfte gegenüber. In der Pflege werden laut Statistischem Bundesamt bis 2025 152 000 Kräfte fehlen. Die Wirtschaftsprüfergesellschaft Price-Waterhouse-Coopers rechnet bis 2030 gar mit 400 000 fehlenden Fachkräften in der Pflege und 165 000 fehlenden Ärzte.

Würde das heutige Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beibehalten, stünden die Kranken- wie die Pflegeversicherung – folgt man Beske – angesichts der demografischen Entwicklung und des teuren medizinischen Fortschritts vor einer unlösbaren Aufgabe. Beske hält es deshalb für „schlicht illusionär“, die bedarfsorientierte Finanzierung der Kranken- und der Pflegeversicherung fortzuführen. Der Beitragssatz müsste dann nämlich in der gesetzlichen Krankenversicherung auf bis zu 52 Prozent im Jahr 2060 steigen, in der Pflege auf mehr als fünf Prozent.

Einnahmenorientierte Finanzierung der GKV

Lösungsansätze: Beske plädiert für einen Systemwandel, hin zur einnahmenorientierten Finanzierung. Das bisherige Leistungsrecht könnte dann freilich nicht beibehalten werden. Zu Details wollte sich Beske, der auf viele Jahre als Gesundheitspolitiker zurückblicken kann, zunächst nicht äußern. Erst auf Nachfrage nannte er vorsichtig („Bitte verstehen Sie mich nicht falsch.“) als Beispiele die intensivmedizinische Betreuung von Frühgeborenen unabhängig vom Geburtsgewicht und die palliative Versorgung gegen Lebensende; Letztere hält Beske für eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. In seiner 2010 erschienenen Untersuchung zur Gesundheitsversorgung bei begrenzten Mitteln listet Beske zudem weitere „Handlungsoptionen“ auf – jede „Option“ geeignet, den Aufschrei einer Betroffenengruppe hervorzurufen. In Berlin wies Beske lediglich auf frühere Untersuchungen seines Instituts zu Fremdleistungen der Krankenversicherung hin. Auch deutete er an, die Krankenversicherung müsse sich künftig auf die Absicherung von Krankheiten konzentrieren, was wohl bedeutet, die Prävention auszuklammern und als allgemeine Staatsaufgabe zu deklarieren.

Die Gesundheitsversorgung und deren Finanzierung müssen nach Ansicht von Beske neu strukturiert werden: Der Bund solle sich auf eine Rahmengesetzgebung beschränken und zum Beispiel die Kranken- und Pflegeversicherung, aber auch die bisher von der Rentenversicherung organisierte Rehabilitation zusammenführen. Kommunen und Landkreise sollten mehr Kompetenzen bekommen. Ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgung sollten in „leistungs- und sektorenübergreifenden Verbünde“ organisiert werden.

Engeres Aufgabenspektrum für die Ärzte

Der Fachkräftemangel in der Pflege könnte laut Beske durch ehrenamtliche Tätigkeit sowie durch neue Wohnformen für Alt und Jung halbwegs ausgeglichen werden. Auf die Einwanderung von Fachkräften solle man sich dagegen nicht verlassen. Diese würden auf Dauer in ihren Heimatländern gebraucht.

Dem künftigen Ärztemangel rät Beske, mit einem engeren Aufgabenspektrum zu begegnen. Die Ärzte müssten von Aufgaben entlastet werden, die auch von geringer qualifiziertem Personal erbracht werden könnten. Beske denkt dabei weniger an die Delegation als an die echte Substitution ärztlicher Leistungen, gesteht aber ein, damit ein heißes Eisen anzufassen. Doch das scheint ihn nicht zu stören, genauso wenig wie seine Forderung nach einer Reduzierung des Leistungskatalogs. In seinem Alter – Fritz Beske ist 88 Jahre und ein ausgezeichnetes Beispiel dafür, noch jenseits der 67 produktiv arbeiten zu können – könne er sich unkonventionelle Meinungen leisten. Die Studie über die Aussichten des Gesundheitswesens („Sechs Entwicklungslinien in Gesundheit und Pflege“, Kiel 2011) halte er für notwendig. Er habe sie ohne Auftrag geschrieben.

Norbert Jachertz

Die GKV ist künftig nicht mehr in der Lage . . .

. . . das bisherige Aufgabenspektrum („die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern“) zu finanzieren, meint Prof. Dr. med. Fritz Beske in seiner Untersuchung „Handlungsoptionen zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Gesundheitsversorgung bei begrenzten Mitteln“, die 2010 mit Unterstützung einiger regionaler Ärztekammern und Kassenärztlicher Vereinigungen herauskam und seine jüngste Untersuchung gleichsam illustriert. In ihr beschreibt er – manchmal etwas gewunden, denn die Vorschläge betreffen sämtlich heiße Eisen –, was
es heißt, den Leistungskatalog zu reduzieren.

Im Folgenden Beske im Originalton, zunächst die grundsätzliche Forderung, dann vier Beispiele aus der schönen neuen Welt:

§ 1 Sozialgesetzbuch V: „Mit dieser Aufgabenstellung lässt sich (. . .) nahezu jede Leistung in der Gesundheitsversorgung als Aufgabe der GKV rechtfertigen. Ein solcher Leistungsumfang ist in Zukunft nicht mehr finanzierbar. Aus diesem Grunde muss die Aufgabe der GKV reduziert und präzisiert werden. § 1 SGB V wird dahingehend geändert, dass die GKV in erster Linie die Aufgabe hat, im Krankheitsfall sicherzustellen, dass die erforderlichen medizinischen Maßnahmen nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft durchgeführt werden können.“

Prävention: „Prävention spart (. . .) Geld in Einzelbereichen. Bei steigender Lebenserwartung treten jedoch andere, mehr altersbedingte Krankheiten in den Vordergrund, verbunden mit hohen Kosten. Dies führt zu dem wissenschaftlich nachgewiesenen Ergebnis, dass Prävention zu keiner Ersparnis im Gesundheitswesen insgesamt führt.“ Prävention dagegen sei zwar gesellschaftlich wichtig, um Arbeitsfähigkeit möglichst lange zu erhalten, doch: „Die GKV wird sich in Zukunft schwerpunktmäßig der Versorgung im Krankheitsfall widmen müssen. Prävention dagegen ist eine Gemeinschaftsaufgabe, ist eine öffentliche Aufgabe.“

Kaiserschnitt: „Es muss die Frage gestellt werden, wie verhindert werden kann, dass die GKV bei einem Wunschkaiserschnitt die damit verbundenen höheren Kosten trägt.“

Frühgeborene: „Es ist in Deutschland aufgrund seiner Vergangenheit bis heute nahezu unmöglich, diese Problematik vorurteilsfrei und rein sachbezogen zu erörtern. Trotzdem muss es möglich sein, die Frage zu stellen, ob bei der Konkurrenz um begrenzte Mittel Fragen dieser Art vollständig ausgeklammert werden sollen. (. . .) Die intensivmedizinische Behandlung von Frühgeborenen gehört zu den konkreten Fragen, die z. B. dem Deutschen Ethikrat gestellt werden können.“

Palliativversorgung: „Die Frage eines würdigen Sterbens steht nicht zur Disposition. Es muss jedoch die Frage gestellt werden, ob und in welchem Umfang es Aufgabe der GKV ist, über den Umfang der bisherigen Sterbehilfe insbesondere durch den Hausarzt die familiäre Aufgabe der Sterbehilfe zu ersetzen, oder ob nicht im Rahmen begrenzter Mittel geprüft werden muss, welche Leistungen ausreichen, um bisherige Formen der Sterbehilfe zu ergänzen. Müsste eine solche Aufgabe (. . .) nicht als gesamtgesellschaftliche Aufgabe bezeichnet und aus Steuermitteln finanziert werden?“