THEMEN DER ZEIT

Der Einsatz von Morphium: Zwischen Pflicht und Strafe

Dtsch Arztebl 2011; 108(12): A-641 / B-518 / C-518

Zenz, Michael

Morphin dient zur Schmerztherapie, nicht zum Sterben. Wenn Morphin dagegen ohne Indikation in der Sterbephase eingesetzt wird, ist es keine Sterbebegleitung, sondern Tötung.

Foto: Picture Alliance

Wenn Gefängnis droht – wer soll noch hinreichend Morphin verordnen?“ (Humanistischer Verband Deutschland, 23. Januar 2011) „Mein Facharzt überlässt die Schmerztherapie mit Morphin jetzt der Universitätsklinik.“ (Leserbrief) „. . . der Gesetzgeber muss die indirekte Sterbehilfe genauer definieren . . .“ (Schmerztherapeut aus Hannover) Zahlreiche solcher Aussagen gab es im Internet, nachdem in Hannover ein Schwurgericht eine vorläufige rechtliche Wertung in einem Prozess gegen eine Internistin abgegeben hatte (Totschlag, möglicherweise auch Mord). Was danach und insbesondere nach dem Suizid der Ärztin in Presse und Fernsehen dargestellt wurde, klang nach dem endgültigen Ende einer Sterbebegleitung und dem unausweichlichen qualvollen Tod, weil Morphin – so wie in den Leserbriefen dargestellt – jetzt nicht mehr verordnet werden könnte.

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Was hatte das Gericht tatsächlich gesagt? „In dem Verfahren ging es nicht um Palliativmedizin, es ging nicht um indirekte Sterbehilfe, sondern um eine – sich über das Selbstbestimmungsrecht der Patienten hinwegsetzende – aktive Tötung durch die Gabe nichtindizierten Morphiums; nichtindiziert, weil keiner der Patienten in den bislang verhandelten Fällen sich in einem Sterbeprozess befunden und über starke oder stärkste Schmerzen geklagt hat. Kein Arzt braucht Angst vor juristischen Konsequenzen zu haben, wenn er Morphium bei Indikation einsetzt, titriert und den Patienten überwacht; kein Patient muss fürchten, dass ein Arzt seine Schmerzen nicht mit Morphium behandeln darf.“ (Presseerklärung Landgericht Hannover 28. Januar 2011)

„Indirekte Sterbehilfe“

Am Begriff der „indirekten Sterbehilfe“ wird kritisiert, dass er das Ziel der damit gemeinten Handlungen verfehlt. Dazu der damalige Nationale Ethikrat: „Es geht nicht um Hilfe zum Sterben, sondern um Therapien in der Sterbephase. Im Vordergrund stehen Schmerzbehandlung und Sedierung, bei denen das Risiko in Kauf genommen wird, dass als eine mögliche Nebenwirkung der Eintritt des Todes beschleunigt wird, etwa weil das verabreichte schmerzlindernde Medikament eine Atemdepression auslösen kann. Der bisher in diesem Zusammenhang verwendete Begriff der ,indirekten Sterbehilfe‘ ist deshalb unzutreffend, weil das Handeln weder direkt noch indirekt auf den Tod des Patienten abzielt. Wird dagegen eine medizinisch nicht gerechtfertigte Überdosis der entsprechenden Medikamente gegeben, um den Tod des Patienten gezielt herbeizuführen, ist der Begriff der indirekten Sterbehilfe ohnehin unangebracht, weil es sich um die Tötung des Patienten handelt.“ (15)

Damit ist eine zentrale Bedingung für die medizinisch und juristisch sichere Anwendung von Opioiden genannt, die Indikation „schwere Schmerzen“. Morphin dient zur Schmerztherapie, nicht zum Sterben. Wenn Morphin dagegen ohne Indikation in der Sterbephase eingesetzt wird, dann ist es auch keine Sterbebegleitung, sondern Tötung (§§ 211 bis 213 Strafgesetzbuch). Es steht außer Zweifel, dass es zulässig ist, im Rahmen einer gezielten Schmerzbehandlung Morphium auch dann einzusetzen, wenn dieser Einsatz die Beschleunigung des Todeseintritts als Nebenfolge in sich trägt. Aber eben nur zur Behandlung von anders nicht beherrschbaren Schmerzen. Das ist auch schon vor mehr als 60 Jahren von Papst Pius XII. so formuliert worden (16).

In einer Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) hieß es 1996: „Eine ärztlich gebotene schmerzlindernde Medikation entsprechend dem erklärten oder mutmaßlichen Patientenwillen wird bei einem Sterbenden nicht dadurch unzulässig, daß sie als unbeabsichtigte, aber in Kauf genommene unvermeidbare Nebenfolge den Todeseintritt beschleunigen kann.“ (4)

Morphin und Opioide sind sichere und unverzichtbare Medikamente zur Therapie von Schmerzen (17, 24). Richtig angewandt sind Opioide erheblich sicherer als alternative Analgetika, ASS, Metamizol, COX-Inhibitoren, sogar auch als Paracetamol (21, 23, 25). Bei richtiger Anwendung von Opioiden ist kein einziger Todesfall in der Literatur berichtet.

Zusatzweiterbildung

Opioide sind sicher nicht das Allheilmittel. Die Indikationen für Morphin sind Schmerz und anders nicht zu behandelnde Dyspnoe. Morphin ist ein hochwirksames Opiat mit allen Gefahren der Opioide. Bei einem schmerzfreien Patienten verabreicht, kann es schwere Atemdepressionen verursachen (9). Auch niedrige Dosierungen können gefährlich sein (19). Morphin muss gegen den Schmerz titriert werden. Erst dann ist es ungefährlich (7). Schmerztherapie kann man lernen, es gibt seit 1996 eine Zusatzweiterbildung. Der damalige Bundesrichter Kutzer hat schon 1991 betont: „Daher ist jeder Arzt verpflichtet, sich auf diesem Gebiet (. . .) fortzubilden und sich über moderne Verfahren der Schmerzbehandlung umfassend zu unterrichten.“ (11)

Schmerz ist das häufigste Symptom, das Patienten zum Arzt führt (8). Aber erst aufgrund einer sorgfältigen Anamnese und Untersuchung kann die Indikation für ein Opioid gestellt werden (24). Wenn aber Probleme auftreten, sollte der Austausch mit Kollegen gesucht werden. Möglicherweise ist auch die Palliativmedizin gefordert. Nicht jede Gabe von Morphin ist gleich Sterbebegleitung. Und nicht jede Gabe von Morphin ist gleich Palliativmedizin. Palliativmedizin ist eben nicht einfach „humanistisch angereicherte“ Schmerztherapie (6). Und das Adjektiv „palliativ“ ist auch keine Entschuldigung für eine nichtindizierte Gabe von Opioiden. Unklare Definitionen und fehlende Abgrenzung führen auf eine schiefe Bahn (12,13). Zahlen aus den Niederlanden legen diesen Verdacht nahe, die Zahlen für Euthanasie stagnieren, die für „palliative Sedierung“ steigen stark (20). Um nicht auf diese schiefe Bahn zu geraten, werden eindeutige Kriterien für Schmerztherapie und Palliativmedizin benötigt. Diese Kriterien sind bekannt und bewährt, Leitlinien existieren, Weiterbildungscurricula sind etabliert (1, 22).

Im Kontext der Therapie am Lebensende hat in den letzten Jahren zunehmend die Selbstbestimmung des Menschen Beachtung gefunden. Die Schwurgerichtskammer in Hannover hat auf die Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom 25. Juni 2010 hingewiesen, in der es heißt: „Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzung oder Beendigung einer begonnenen medizinischen Behandlung ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht in einem Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Behandlung stehen, sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung nicht zugänglich.“ (5)

Der Patientenwille muss in jedem Fall ermittelt werden. Selbst bei bewusstlosen Patienten kann und muss der tatsächliche oder mutmaßliche Wille ermittelt werden. Das ist eine klare Absage an paternalistische Einstellungen, die in Ärztekreisen immer noch verbreitet sind. „Lässt sich der mutmaßliche Wille des Patienten nicht . . . ermitteln, so soll der Arzt für den Patienten die ärztlich indizierten Maßnahmen ergreifen und sich in Zweifelsfällen für Lebenserhaltung entscheiden“ (2). Der BGH betont aber auch, dass diese Autonomie des Patienten nicht so weit gehen darf, dass außerhalb von therapiebegrenzenden Maßnahmen lebensverkürzende Medikamente verabreicht werden dürfen.

Nur die Therapie von Schmerzen sollte auch Schmerztherapie heißen dürfen. Die Verabreichung von Morphin ohne Schmerzen oder Dyspnoe kann sich nicht auf die BGH-Entscheidungen berufen. Auch die Leitlinien in den Niederlanden sagen ganz klar, dass der Einsatz von Morphin für Symptome ohne Schmerz oder Dyspnoe eine eindeutige Verletzung der Leitlinie darstellt (10). Sowohl die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes als auch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin haben eine Ethikcharta vorgelegt, die auf alle Eckpunkte von Schmerztherapie und Palliativmedizin in weitem Kontext eingeht. (14, 18).

Grenzziehungen erforderlich

Eine neue Diskussion entsteht jetzt aufgrund der Grundsätze der Bundesärztekammer (BÄK) zur ärztlichen Sterbebegleitung. Darin heißt es: „Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung ist hingegen keine ärztliche Aufgabe.“ (3) Daraus muss eine neue Diskussion über die flächendeckende Versorgung mit Palliativmedizin entstehen, weil alle auch liberalen Stellungnahmen zu Selbsttötung auf die notwendige palliativmedizinische Betreuung verweisen. Die Diskussion über ärztlich assistierten Suizid darf die Diskussion über Palliativmedizin nicht überholen.

Die Begriffe Schmerztherapie, Palliativmedizin, palliative Sedierung, Sterbehilfe, Autonomie und Menschenwürde dürfen nicht missbraucht werden und als Alibi dienen. Grenzziehungen sollten nicht von Gerichten, sondern – wie in den Grundsätzen der BÄK zur Sterbebegleitung vorgesehen – von Ärzten vorgenommen werden. Bei klarer Grenzziehung braucht kein Arzt Angst vor juristischen Konsequenzen zu haben, wenn er Morphium bei Indikation einsetzt, titriert und den Patienten überwacht; kein Patient muss fürchten, dass ein Arzt seine Schmerzen nicht mit Morphium behandeln darf.

Univ.-Prof. Dr. med. Michael Zenz
zenz@anaesthesia.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1211

Aktualisierte und überarbeitete Fassung eines Beitrags aus Schmerz 2011, 25; 7–9

1.
Alt-Epping B, Sitte T, Nauck F, Radbruch L: Sedierung in der Palliativmedizin. Schmerz 2010 Aug;24(4):342-54. MEDLINE
2.
BÄK: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt, Heft 19 vom 7. Mai 2004 VOLLTEXT
3.
BÄK: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 108, Heft 7, 18. Februar 2011 VOLLTEXT
4.
BGH Urteil vom 15. November 1996 – 3 StR 79/9
5.
BGH, Urteil vom 25. Juni 2010 – 2 StR 454/09
6.
Borasio G.D., Volkenandt: M.Palliativmedizin – weit mehr als nur Schmerztherapie. Gynäkologe 2007 · 40:941–946
7.
Estfan B, Mahmoud F, Shaheen P, Davis MP, Lasheen W, Rivera N, Legrand SB, Lagman RL, Walsh D, Rybicki L.: Respiratory function during parenteral opioid titration for cancer pain. Palliat Med. 2007 Mar;21(2):81–6. MEDLINE
8.
Frießem CH, Willlweber-Strumpf A, Zenz MW: Chronische Schmerzen in deutschen Facharztpraxen. Schmerz 2010 24:501–507 MEDLINE
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Hanks GW, Twycross RG, Lloyd JW: Unexpected complication of successful nerve block Morphine induced respiratory depression precipitated by removal of severe pain. Anaesthesia, 1981, 36, 37–39 MEDLINE
10.
Hasselaar JG, Verhagen SC, Wolff AP, Engels Y, Crul BJ, Vissers KC: Changed patterns in Dutch palliative sedation practices after the introduction of a national guideline. Arch Intern Med. 2009 Mar 9;169(5):430–7. MEDLINE
11.
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13.
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1.Alt-Epping B, Sitte T, Nauck F, Radbruch L: Sedierung in der Palliativmedizin. Schmerz 2010 Aug;24(4):342-54. MEDLINE
2. BÄK: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt, Heft 19 vom 7. Mai 2004 VOLLTEXT
3. BÄK: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 108, Heft 7, 18. Februar 2011 VOLLTEXT
4. BGH Urteil vom 15. November 1996 – 3 StR 79/9
5. BGH, Urteil vom 25. Juni 2010 – 2 StR 454/09
6. Borasio G.D., Volkenandt: M.Palliativmedizin – weit mehr als nur Schmerztherapie. Gynäkologe 2007 · 40:941–946
7.Estfan B, Mahmoud F, Shaheen P, Davis MP, Lasheen W, Rivera N, Legrand SB, Lagman RL, Walsh D, Rybicki L.: Respiratory function during parenteral opioid titration for cancer pain. Palliat Med. 2007 Mar;21(2):81–6. MEDLINE
8. Frießem CH, Willlweber-Strumpf A, Zenz MW: Chronische Schmerzen in deutschen Facharztpraxen. Schmerz 2010 24:501–507 MEDLINE
9. Hanks GW, Twycross RG, Lloyd JW: Unexpected complication of successful nerve block Morphine induced respiratory depression precipitated by removal of severe pain. Anaesthesia, 1981, 36, 37–39 MEDLINE
10.Hasselaar JG, Verhagen SC, Wolff AP, Engels Y, Crul BJ, Vissers KC: Changed patterns in Dutch palliative sedation practices after the introduction of a national guideline. Arch Intern Med. 2009 Mar 9;169(5):430–7. MEDLINE
11.Kutzer K: Recht auf Schmerzbehandlung. Schmerz 1991 Jun;5(2):53–5 MEDLINE
12.Materstvedt LJ: Palliative care on the `slippery slope’ towards euthanasia? Palliative Medicine 2003; 17: 387¡/39213. MEDLINE
13.Morgan S.: Living wills: down the slippery slope? Not all help is helpful. J Christ Nurs. 1992 Winter;9(1):7–8 MEDLINE
14.Müller-Busch C, Weihrauch B, Hoppe JD: Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland.
15.Nationaler Ethikrat: Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende: Veröffentlicht: Juli 2006.
16.Pius XII (1957) Address of february 24, 1957. AAS 49, p 14
17.Radbruch L., Nauck· F: Morphin und andere Opioide in der Tumorschmerztherapie. Schmerz 2002 · 16:186–193. MEDLINE
18.Reiter-Theil S. et al: Ethik-Charta der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS). Schmerz 2008 · 22:191–206 MEDLINE
19.Rigg J. R. A: Ventilatory effects and plasma concentration of morphine in man. Br.J.Anaesth. (1978), 50, 759 MEDLINE
20.Sheldon T.: Incidence of euthanasia in the Netherlands falls as that of palliative sedation rises. BMJ. 2007 May 26;334(7603):1075 MEDLINE
21.Solomon SD, Wittes J, Finn PV, Fowler R, Viner J, Bertagnolli MM, Arber N, Levin B, Meinert CL, Martin B, Pater JL, Goss PE, Lance P, Obara S, Chew EY, Kim J, Arndt G, Hawk E: Cross Trial Safety Assessment Group: Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials: the cross trial safety analysis. Circulation. 2008 Apr 22;117(16):2104–13. MEDLINE
22. Tumorschmerzen ~ 3. Auflage 2007: Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.
23.Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh: Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1999 Jun 17;340(24):1888–99 MEDLINE
24.World Health Organisation: Cancer Pain Relief. WHO, Geneva 1986.
25.Zahn PK, Sabatowski R, Schug SA, Stamer UM, Pogatzki-Zahn EM: Paracetamol für die perioperative Analgesie. Alte Substanz – neue Erkenntnisse. Anaesthesist 2010; 59(10): 940–52. MEDLINE

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