Ambulante Kodierrichtlinien: Mehrfachkodierung – Wenn ein Kode nicht ausreicht

Vom 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR). Die AKR basieren auf den Regeln der ICD-10-GM (German Modification).

Zur Abbildung komplexer bzw. zusammenhängender Krankheitsbilder sieht die ICD-10-GM die Angabe von mehreren Kodes vor, um die Krankheit und den Leistungsumfang aufzuzeigen. Ein Beispiel ist die Kodierung von Rest- bzw. Folgezuständen. In diesen Fällen sind jeweils ein Kode für den Folgezustand und ein Kode zur Schilderung des aktuellen Beschwerdebildes anzugeben (siehe auch cme-Fortbildung in Heft 8/2011). Ebenfalls eine große Rolle spielt die Mehrfachkodierung, sobald eine Krankheit nur dann vollständig wiedergegeben werden kann, wenn sowohl Ätiologie als auch Manifestation kodiert werden. Auch diese Mehrfachkodierung ist nicht neu, sondern bereits in der WHO-Ausgabe der ICD als sogenanntes Kreuz-Stern-System hinterlegt. Die Kodes zur Angabe der Ätiologie sind dabei mit einem „†“ gekennzeichnet (sogenannte Kreuzkodes) und die Kodes für die Manifestation mit einem „*“ (sogenannte Sternkodes).

Die ICD-10-GM weist darüber hinaus eine weitere Kennzeichnung mit „!“ auf. Damit werden ICD-10-Kodes gekennzeichnet, die zur näheren Spezifizierung einer Erkrankung dienen, als alleinige Angabe aber eher wenig Aussagekraft haben, wie z. B. die Angabe eines Krankheitserregers. Ohne die Angabe der durch den Erreger ausgelösten Erkrankung ist die Aussagekraft des Kodes gering und im Abrechnungsdatensatz nicht ausreichend.

Die Ambulanten Kodierrichtlinien haben diese Regelungen der ICD-10-GM übernommen, in der Kodierrichtlinie A08 erläutert und den teilweise komplexen Kodiervorgang mit Beispielen hinterlegt. Voraussetzung ist auch bei der Mehrfachkodierung, dass die Definition der Behandlungsdiagnose für beide Kodes erfüllt ist. Die Zusatzkennzeichen sind ebenfalls auf beide Kodes differenziert anzuwenden.

A08 Mehrfachkodierung

Die Kodierung einer Behandlungsdiagnose erfordert in den folgenden Fällen mehr als einen Kode aus der ICD-10-GM:

1. Kreuz-Stern-System (Ätiologie-Manifestations-Verschlüsselung)

2. Ausrufezeichenkodes

Zur Verschlüsselung sind in diesen Fällen mindestens zwei ICD-Schlüsselnummern erforderlich, die als Primär- und Sekundärschlüsselnummern bezeichnet werden.

Primärschlüsselnummern sind ICD-Kodes, die in der Systematik der ICD-10-GM am Ende der Schlüsselnummer entweder kein Kennzeichen oder ein Kreuz „†“ als Kennzeichen haben.

Sekundärschlüsselnummern sind ICD-Kodes, die in der Systematik der ICD-10-GM am Ende der Schlüsselnummer entweder durch einen Stern „*“ oder durch ein Ausrufezeichen „!“ gekennzeichnet sind.

Für die Primär- und Sekundärschlüsselnummern gelten folgende Regeln:

1. Primärschlüsselnummern dürfen allein und in beliebiger Reihenfolge angegeben werden.

2. Sekundärschlüsselnummern sind nur in Kombination mit einer Primärschlüsselnummer zu verwenden (siehe Beispiel 1).

3. Die Reihenfolge zwischen Primär- und Sekundärschlüsselnummer ist beliebig (siehe Beispiel 2).

4. Sekundärschlüsselnummern sind als solche durch die ICD-10-GM vorgegeben.

5. Primärschlüsselnummern ohne Kennzeichen können bei Bedarf im Sinne einer Kreuz-Schlüsselnummer genutzt werden, um damit die Ätiologie einer Stern-Schlüsselnummer zu kodieren (siehe Beispiele 2 und 5).

6. Die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit und für die Seitenlokalisation sind auf Primär- und Sekundärschlüsselnummer getrennt anzuwenden (siehe Beispiel 2 und A03 bis A05).

Kreuz-Stern-System (Ätiologie- und Manifestations-Verschlüsselung)

ICD-Schlüsselnummern für die Ätiologie (zugrundeliegende Ursache) sind am Ende durch das Kreuzsymbol (†) und ICD-Schlüsselnummern für die Manifestation(en) durch das Sternsymbol (*) gekennzeichnet.

Beispiel 1

Ein 78-jähriger Patient wird wegen Demenz bei Alzheimer-Krankheit behandelt.

Behandlungsdiagnosen:

G30.1† G Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn

F00.1* G Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spätem Beginn (Typ 1)

Die Sternkodes als sogenannte Sekundärkodes sind in der ICD-10-GM abschließend definiert. Wenn feste Kombinationen von Kreuz- und Sternkodes möglich sind, werden diese in der ICD-10-GM bereits angegeben. Aber auch Kombinationen darüber hinaus sind möglich. Jeder Kode der ICD-10-GM kann als führender Kode im Zusammenhang mit einem Sekundärkode genutzt werden, wenn er keine Kennzeichnung als Sekundärkode mit einem „*“ oder „!“ hat. Das heißt, sobald die Ätiologie bekannt ist, kann die zutreffende Diagnose als Primärkode im Abrechnungsdatensatz angegeben werden, auch wenn diese in der ICD-10-GM nicht als möglicher Kreuzkode vorgeschlagen wird.

Beispiel 2

Eine Patientin mit fortgeschrittenem Zervixkarzinom und Lungenmetastasen wird mit einer ausgeprägten Tumoranämie behandelt.

Behandlungsdiagnosen:

C53.8 G Bösartige Neubildung Cervix uteri, mehrere Teilbereiche überlappend

C78.0 G Sekundäre Neubildung der Lunge

D63.0* G Anämie bei Neubildungen

Die Auflistung aller Kodes für bösartige Neubildungen unter dem Kode D63.0* liegt in der ICD-10-GM nicht vor, da dies nur über grob zusammengefasste Kodebereiche oder unübersichtliche Listen möglich wäre.

Eine häufige Erkrankung, die nach den Regeln der Kreuz-Stern-Systematik zu kodieren ist, ist der Diabetes mellitus. Für einige Diabetes-Kodes weist die ICD-10 auf mögliche Kode-Kombinationen hin:

Auszug ICD-10-GM Systematisches Verzeichnis:

E10.3-† Mit Augenkomplikationen

Diabetisch:

Katarakt (H28.0*)

Retinopathie (H36.0*)

Beispiel 3

Ein Typ-1-Diabetiker wurde vom Hausarzt zum Augenarzt überwiesen, der eine diabetische Katarakt und eine Retinopathia diabetica ausschließen konnte.

E10.90† G Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes] ohne Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet

H36.0 * A Retinopathia diabetica

H28.0 * A Diabetische Katarakt

In diesem Beispiel wird der Kode E10.90 anstelle der E10.30 gewählt, da die Augenerkrankungen ausgeschlossen wurden.

Ausrufezeichenkodes

Die Ausrufezeichen-Schlüsselnummern haben die Funktion, einer Diagnose (Primärkode) weitere relevante Informationen hinzuzufügen. Die zusätzlichen Informationen, die durch die Angabe von Ausrufezeichen-Schlüsselnummern als Sekundärkodes verschlüsselt werden, komplettieren nicht nur die medizinische Aussage der Diagnosenkodierung, sondern kennzeichnen häufig auch den Schweregrad einer Erkrankung und können damit einen höheren Behandlungsaufwand abbilden.

Nur wenn die Informationen eines Ausrufezeichenkodes als gesicherte Diagnose vorliegen, ist die Verwendung der Ausrufezeichen-Schlüsselnummer obligatorisch. Ausgenommen davon sind die Sekundärkodes des Kapitels XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität (V01!–Y84!) der ICD-10-GM, die optional angegeben werden können.

Beispiel 4

Eine in der zehnten Woche schwangere Patientin stellt sich bei ihrer Gynäkologin wegen übermäßigen Erbrechens vor.

Behandlungsdiagnosen:

O21.0 G Leichte Hyperemesis gravidarum

O09.1! G Schwangerschaftsdauer: 5 bis 13 vollendete Wochen

Falls einem Primärkode mehr als ein Ausrufezeichenkode als Sekundärkode zugeordnet wird, wird der Primärkode nur einmal kodiert, gefolgt von allen zutreffenden Ausrufezeichenkodes.

Auch die Ausrufezeichenkodes sind bundesweit vorgegeben und können nicht vom Anwender vergeben werden. Die entsprechende Liste ist in den AKR im Anhang 2 hinterlegt. Durch die AKR ist die Anwendung dieser Sekundärkodes, sofern die Angaben vorliegen, obligatorisch. Nicht gewollt ist, dass zur Vergabe dieser Kodes eine zusätzliche Diagnostik oder ein Leistungsaufwand betrieben wird, der nicht medizinisch-wissenschaftlich indiziert ist.

Bei manchen Sekundärkodes sind Angaben hinterlegt, die im Laufe eines Quartals wechseln können. In dem Fall ist die Regelung analog zu den Regelungen des „Schweregrades“ der allgemeinen AKR A07 (siehe auch cme-Fortbildung in Heft 10/2011). Danach sind Kodes jeweils an die vorliegende Krankheitssituation anzupassen.

Beispiel 5

Eine 25-jährige Frau kommt am 3. April erstmalig in die gynäkologische Praxis. Die Untersuchungsergebnisse bestätigen eine Schwangerschaft. Rechnerisch ist die Patientin in der 6. Schwangerschaftswoche. Risikofaktoren bei der Patientin selbst oder in der Familie bestehen nicht. Die Patientin wird entsprechend beraten, erhält einen Mutterpass und verlässt nach Vereinbarung des nächsten Kontrolltermins in 4 Wochen die Praxis.

Am 4. Mai und 7. Juni kommt die Patientin jeweils zu den vereinbarten Kontrollterminen. Die Untersuchungsergebnisse sind jeweils unauffällig und entsprechen dem Schwangerschaftsalter.

Behandlungsdiagnosen am Quartalsende:

Z34 G Überwachung einer normalen Schwangerschaft

O09.1! G Schwangerschaftsdauer; 5 bis 13 vollendete Wochen

O09.2! G Schwangerschaftsdauer; 14. Woche bis 19 vollendete Wochen

In diesem Beispiel enthält der Datensatz bei der Abrechnung zwei Kodes aus O09.-! für die Schwangerschaftsdauer. KBV