Polytraumaversorgung: Von Südafrika und den USA lernen

In Deutschland erschweren die vergleichsweise geringe Anzahl von Polytraumen und deren dezentrale Erstversorgung die Weiterbildung auf diesem Gebiet – Grund genug für interessierte Ärzte, ihr Erfahrungsspektrum im Ausland zu erweitern.

Versorgung auf hohem Niveau: Im Tygerberg Hospital in Kapstadt (l.) werden jährlich etwa 5 000 Traumapatienten behandelt, im Ryder Trauma Center (r.) in Miami sind es 3 600. Fotos: Oliver Hartmann

Die Infrastruktur zur Versorgung von Polytraumen in Deutschland ist hervorragend. Kurze Transportwege und die sehr große Anzahl von Krankenhäusern, die als Traumanetzwerk kooperieren, haben aber zur Folge, dass keine medizinische Versorgungseinrichtung regelhaft mehr als 500 Polytraumen pro Jahr versorgt (1). Die im Vergleich zu den USA oder Südafrika geringe Gesamtzahl an Polytraumen, deren dezentrale Versorgung in einer Vielzahl von Krankenhäusern sowie die Tatsache, dass es sich hierzulande meist um stumpfe Verletzungen handelt, machen eine gezielte operative Weiterbildung in der Polytraumaversorgung beinahe unmöglich (2).

Das Ryder Trauma Center (RTC) in Miami, USA, versorgt im Jahresdurchschnitt 3 600 Polytraumen (3). Die Einrichtung gehört logistisch zur University of Miami und baulich zum Jackson Memorial Hospital. Getragen wird das Zentrum von einer Stiftung, die sich überwiegend aus Spenden der Bank of America und der American Airlines speist.

Das RTC verfügt über 110 Beatmungs- und 400 periphere Betten. Im Einzugsgebiet des einzigen Level-1-Traumazentrums in Südflorida leben zwölf Millionen Menschen. Es erstreckt sich vom Zentrum Miamis bis Broward County im Norden und bis zu den Bahamas und Kuba im Süden. Zur Versorgung dieses riesigen Gebiets stehen überregional 54 Hubschrauber bereit. Dazu kommt in Miami eine nicht genau feststellbare Zahl von Rettungsfahrzeugen unterschiedlicher Betreiber an unterschiedlichen Standorten. Das Jackson Memorial Hospital selbst betreibt zwei eigene Bell-412-Hubschrauber.

30 Prozent der Patienten, die in das RTC eingeliefert werden, leiden an penetrierenden Verletzungen, davon 80 Prozent an Schussverletzungen. 60 Prozent der Patienten sind Opfer von Verkehrsunfällen. Zehn Prozent der Polytraumen liegen andere Verletzungsmechanismen zugrunde, wie Arbeitsunfälle, Tauchunfälle oder Suizidversuche (4).

Drei Minuten bis zum Eintreffen des Notfallteams

Der Schockraum im RTC bietet zehn räumlich getrennte Arbeitsplätze. Je zwei Plätze steht 24 Stunden lang ein arztbesetztes Computertomographiegerät mit 256 oder 512 Zeilen zur Verfügung. Unmittelbar neben dem Schockraum werden sechs voll ausgestattete und rund um die Uhr besetzte Operationssäle vorgehalten. Etwa alle zwei Stunden wird ein polytraumatisierter Patient eingeliefert, während der Rushhour und an den Wochenenden häufen sich die Fälle. An Feiertagen, insbesondere vor oder nach Wochenenden, werden regelhaft innerhalb von 24 Stunden bis zu 50 Patienten mit Polytrauma versorgt. Nur während landesweit ausgestrahlter sportlicher Großereignisse kommt es mitunter vor, dass mehrere Stunden lang niemand neu eingeliefert wird.

Opfer einer Messerstecherei: In Spitzenzeiten halten sich bis zu 100 Patienten im Trauma Frontroom des Tygerberg Hospital auf.

Im Haus stehen jederzeit zwei komplette Traumateams bereit, ein drittes kann kurzfristig von außen hinzugezogen werden. Ein Team besteht aus einem Trauma Surgery Attending, einem Fellow (gerade Facharzt) und drei Residents (chirurgische Weiterbildungsassistenten) im ersten, dritten und fünften Jahr. Außerdem gehören dem Team drei Anästhesisten an: ein Attending, ein Resident im ersten und einer im fünften Weiterbildungsjahr. Je nach Meldebild werden vor Eintreffen des Patienten Ärzte aus anderen Fachabteilungen hinzugezogen. Vom Alarm bis zum Eintreffen der Teams vergehen in der Regel nicht mehr als drei Minuten.

Der Rang eines Attending entspricht im britischen System dem eines Consultant. In beiden Ländern sind zur Erreichung dieser Stufe zehn bis zwölf Jahre Weiterbildung erforderlich. Die Traumachirurgie versorgt die akut lebensbedrohlichen Verletzungen des Schädels, des Thorax und des Abdomens sowie die extremitätenbedrohenden Gefäßverletzungen bis zur Bi- beziehungsweise Trifurkation. An den Knochen werden nur die externe Fixation des instabilen und/oder blutenden Beckens sowie die der grob dislozierten und somit die Lagerung erschwerenden Extremitätenfrakturen durchgeführt, nicht aber das in Deutschland bekannte Spektrum der Unfallchirurgie.

Die Abteilung Orthopädie hat zur Frakturversorgung zwei Residents der Weiterbildungsjahre eins und fünf im Haus sowie einen Attending im Hintergrund. Alle anderen traumarelevanten Fachrichtungen verfügen über je einen Resident im Traumazentrum und einen Attending im Hintergrund. Neben der Patientenversorgung dient das RTC der Armee als Trainingszentrum. Alle Sanitätsteams, die auf dem Weg in ein Einsatzgebiet sind, stellen je ein eigenes Traumateam pro Dienst.

Der Versorgungsstandard im RTC ist sehr hoch. Geradezu erstaunlich ist die Effektivität der Weiterbildung. Jeder Resident beherrscht ein durch die Dauer seiner Weiterbildung definiertes Repertoire an Fertigkeiten, die ungeachtet seiner Person standardisiert und mit einem Zeitfenster versehen angefordert werden. So lassen sich die Traumateams beliebig kombinieren, ohne dass die Versorgungsqualität darunter leidet. Es operiert fast immer der Rangniedrigste im Team. Wenn dieser an seine Grenzen stößt, übernimmt kommentarlos der Rangnächste. Im Notfall greift der Attending ein, allerdings nur in der Stabilisierungsphase. Danach gibt er wieder an einen jüngeren Kollegen ab, bleibt aber am OP-Tisch.

Die University of Stellenbosch in Südafrika betreibt in Kapstadt das Tygerberg Hospital (TBH), das 1972 – auf dem Höhepunkt der Apartheid – erbaut wurde. Aus der Luft sind zwei spiegelbildliche Hälften mit Anbauten und Unterkünften zu erkennen. Bis 1990 versorgte die eine Hälfte die schwarze und die andere Hälfte die weiße Bevölkerung. Eine Verbindung im Inneren des Gebäudes gab es nicht.

Die Trennwände sind inzwischen verschwunden und von den ursprünglich 2 000 Betten sind 1 400 übrig geblieben (5). Das liegt auch daran, dass Teile des Gebäudes verfallen sind. Das TBH ist ein Krankenhaus der Tertitärversorgung, in das Patienten nur überwiesen, verlegt oder mit dem Rettungsmittel eingeliefert werden können. Es gibt keine allgemeine Notaufnahme. Das Traumazentrum des TBH, die Princess of Wales Trauma Unit, versorgt jährlich circa 5 000 Traumen aller Art (6).

Stich ins Herz: 30 Prozent der Patienten, die ins Ryder Trauma Center eingeliefert werden, haben penetrierende Verletzungen.

Da es keine genaue Statistik über die Schweregrade der Verletzungen und das Outcome der Versorgung gibt, ist ein direkter Vergleich mit den Verhältnissen in Miami schwierig. Im TBH stehen 25 Beatmungsplätze, 50 stationäre Traumabetten und ein Schockraum mit sechs Arbeitsplätzen zur Verfügung. Ein traumachirurgischer Operationssaal ist zu allen Zeiten besetzt, und nur selten wird dort nicht operiert. Ein weiterer OP wird rund um die Uhr von den Orthopäden genutzt, die dort lange Wartelisten abarbeiten.

Der Stuhl ersetzt das Monitoring

Eine Besonderheit des TBH ist der Trauma Frontroom, das Vorzimmer, das als Triagepunkt dient und als Auffangbecken für alle nicht akut vital bedrohten Verletzten. In Spitzenzeiten halten sich dort bis zu 100 Patienten auf. Es ist nicht ungewöhnlich, dort an einem Sonntagmorgen zehn Patienten mit thorakalen Stichverletzungen vorzufinden, alle jeweils auf einem Stuhl sitzend, mit Thoraxdrainagen versorgt und unterschiedlichsten Blutmengen im Auffangbehälter. Der Stuhl ersetzt das Monitoring: Solange der Patient dort selbstständig sitzen kann, kümmert sich weiter niemand um ihn. Nach 24 Stunden wird die Thoraxdrainage entfernt, und der Patient geht bis auf weiteres nach Hause.

Das Traumazentrum ist jeweils mit einem Registrar für Traumachirurgie (Weiterbildungsassistent mit mehrjähriger Erfahrung), einem Consultant für Traumachirurgie im Hintergrund, zwei Registrars aus der Orthopädie mit einem Consultant im Hintergrund, und einem Intensivmediziner besetzt. An jedem Dienst nehmen zwei südafrikanische Medizinstudierende (drittes und fünftes Ausbildungsjahr) teil und je nach Saison und Motivationsgrad eine Heerschar ausländischer Studierender. Der Frontroom ist zu allen Zeiten mit drei sogenannten Trauma Medical Officers besetzt. Der Beruf hat kein genaues Anforderungsprofil. Dementsprechend groß ist die qualitative Bandbreite.

Der Versorgungsstandard bei akut lebensbedrohlichen Verletzungen ist sehr hoch. Denn bei jeder schwierigen Operation ist mindestens ein hochqualifizierter Chirurg zugegen, der auf einen schier unermesslichen Erfahrungsschatz zurückgreifen kann. Man gewinnt den Eindruck, dass wenn eine direkte Herzstich- oder Truncus-brachiocephalicus-Verletzung bei instabilen Kreislaufverhältnissen überlebbar ist, dann in dieser Institution.

Die Weiterbildung hat ein exzellentes Niveau, allerdings sind die Registrars auf sich alleine gestellt, wenn der Consultant hinzugerufen wird, operiert er selbst. Bei nicht lebensgefährlichen Verletzungen entstehen jedoch bedrohlich lange Wartezeiten, und unter den meist sehr jungen Behandlern scheint auch der Versorgungsstandard zu leiden. Dennoch sind die Resultate alles in allem gut, und die Anzahl der postoperativen Komplikationen oder Wundinfekte ist zum Beispiel gering. Als Erklärung bleiben nur eine andere Resistenzlage vor Ort und die hervorragenden Heilkräfte der Patienten, die zu 95 Prozent aus dem überwiegend sozial schwachen Milieu der schwarzen oder farbigen Bevölkerung stammen.

Während die Integration in den Arbeitsalltag für ausländische Ärzte in Miami – bis auf die bürokratischen Vorgaben der US-amerikanischen Zulassungsbehörden (7) – unkompliziert ist, haben in Kapstadt viele medizinische Kurzzeitbesucher großen Flurschaden hinterlassen. Am TBH ist ständig mindestens ein Gastarzt im Team, teils mit voller Arbeitserlaubnis (8, 9), teils als Beobachter (10). In der Vergangenheit haben viele dieser Ärzte, darunter zahlreiche Deutsche kurz vor oder nach Abschluss der Weiterbildung, weit jenseits ihrer Möglichkeiten operiert – mit teils fatalen Folgen. Ist man aber einmal im Team akzeptiert, darf man auch große Traumen selbst operieren. Sowohl in Miami als auch in Kapstadt wird die Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte derart gefördert, dass die Mehrzahl der Absolventen – anders als in Deutschland mit Erreichen der Facharztqualifikation – über fundierte Fähigkeiten im gesamten Fachgebiet verfügt und selbstständig operieren kann.

Dr. med. Oliver Hautmann
Fellow of the Royal College of Surgeons

Erfahrungen sammeln

Um die Polytraumaversorgung unter realen Bedingungen zu erlernen, hat sich Dr. med. Oliver Hautmann in den vergangenen Jahren weltweit weitergebildet – und zwar an Institutionen, die in großer Zahl unterschiedlichste Traumen versorgen. Sein Weg führte ihn über die USA, Großbritannien und Liberia nach Malaysia.

Um sich auf den Einsatz im ersten Traumazentrum in Südostasien vorzubereiten, verbrachte Hautmann das vergangene Jahr an zwei führenden Einrichtungen in den USA und Südafrika: im Ryder Trauma Center in Miami und im Traumazentrum des Tygerberg Hospital in Kapstadt. Dort hat er, unter direkter Anleitung oder alleine, 55 kreislaufinstabile, meist penetrierende Verletzungen an Kopf, Thorax oder Abdomen versorgt, die perioperativ überlebt haben, und konnte auch interdisziplinär in fast allen traumarelevanten Fachabteilungen Erfahrungen sammeln. Das habe sein chirurgisches Selbstvertrauen gefördert und ihm die Scheu vor schwierigen Fällen genommen, sagt Hautmann heute.