Therapie von komplexen Lebererkrankungen: Interdisziplinarität erhöht den Erfolg

Die Inzidenz von Leberkrebs nimmt zu, die Prognose der Patienten ist in höheren Krankheitsstadien im Allgemeinen schlecht. Die Überlebenschancen aber steigen durch eine interdisziplinäre Betreuung. Ein Besuch an der Universitätsklinik Frankfurt

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Chronische Lebererkrankungen wie Virushepatitiden oder nichtalkoholische Steatohepatitis sind eine große, oft unbemerkte Gesundheitsgefahr. Langfristig drohen schwere Komplikationen wie Zirrhose und ein hepatozelluläres Karzinom (HCC). Die Inzidenz von Leberkrebs hat sich in Deutschland in den letzten zehn bis 20 Jahren verdoppelt, und die Prognose der Betroffenen ist immer noch sehr schlecht. Aber die Überlebenschancen der Patienten steigen, wenn ihr Fall von einem interdisziplinären Team von Spezialisten besprochen wird – wie dem „Leberboard“ an der Medizinischen Klinik 1 des Universitätsklinikums Frankfurt am Main.

Grenzen der Transplantation

Dienstag, 7.30 Uhr. Um diese Zeit trifft sich wöchentlich das Leber- board. Eineinhalb Stunden lang sprechen Chirurgen, Endoskopiespezialisten, Radiologen, Internisten und Onkologen über Patienten mit komplexen, häufig schwer therapierbaren Lebererkrankungen. Meist sind die Patienten neu stationär aufgenommen worden. Und oft geht es um Patienten mit hepatozellulärem Karzinom, für die eine Lebertransplantation (LTX) nicht infrage kommt.

Tobias M., 61 Jahre alt, hat aufgrund eines langjährigen Alkoholabusus zuerst eine Zirrhose und dann ein multifokales HCC entwickelt. Der Tumor besteht aus zwei kleineren Knoten und einem großen Herd mit einem Durchmesser von etwa sieben Zentimetern. Damit ist der Tumor für eine LTX bereits zu weit fortgeschritten. Nach den Mailand-Kriterien, die Grundlage für die Richtlinien zur Lebertransplantation im Eurotransplant-Bereich sind, kommen nur HCC-Patienten mit maximal drei Knoten mit einer maximalen Größe von jeweils drei Zentimetern beziehungsweise mit solitären Knoten bis maximal fünf Zentimetern auf die Warteliste für eine LTX, wie Prof. Dr. med. Jörg Trojan erläutert. Der Patient ist deshalb Kandidat für eine transarterielle Chemoembolisation. Ziel des Verfahrens ist es, den Tumor zu verkleinern. Nach drei bis vier Therapiezyklen soll der Fall noch einmal diskutiert werden.

Bei Manfred S., 50 Jahre alt, wurde ein HCC im frühen Stadium entfernt. Aber der Patient hat eine chronische Hepatitis C, der Tumor wird wahrscheinlich rezidivieren. Eine neue Leber könnte helfen, aber der Patient hat auch Epilepsie. So steht er nicht auf der Warteliste. Im Fall des Rezidivs sind fokal-ablative Verfahren wie die laserinduzierte Thermoablation (TACE) geplant.

Für Jahre in guter Verfassung

Auch Manfred P. hat ein HCC. Er wird an der Frankfurter Universitätsklinik bereits seit 2005 mit TACE behandelt, zurzeit in einem Therapieintervall von acht Wochen. Es wird diskutiert, ob der Patient zusätzlich den Tyrosinkinasehemmstoff Sorafenib erhalten sollte, ein erst seit wenigen Jahren verfügbares systemisches Medikament für Leberkrebspatienten. Der Patient ist trotz schwerer Erkrankung seit fünf Jahren in gutem Zustand.

„Bei interdisziplinärer Betreuung sind solche Überlebenszeiten heute keine Seltenheit“, sagt Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem, Direktor der Medizinischen Klinik 1. Ein großer Fortschritt. Vor zehn Jahren etwa lagen die Überlebenszeiten der HCC-Patienten oft bei nur sechs Monaten.

Marianne F., 45 Jahre alt, hat aufgrund einer chronischen Hepatitis C eine Zirrhose entwickelt. Die Bilirubinspiegel sind erhöht, Zeichen für eine fortgeschrittene Leberinsuffizienz. Eine LTX wäre die beste Therapie, und Marianne F. steht auf der Warteliste für ein neues Organ, aber wegen der niedrigen Dringlichkeit weit unten.

„Es ist ein paradoxe Situation“, erläutert Zeuzem. „Wenn bei dieser Patientin frühzeitig ein HCC diagnostiziert würde, hätte sie größere Chancen, eine neue Leber zu erhalten, als mit einer Zirrhose. Dabei wären die langfristigen Erfolgsaussichten der LTX jetzt für die Patientin am größten. Die Zehnjahresüberlebensraten nach LTX liegen bei Patienten, die wegen einer Zirrhose transplantiert wurden, bei circa 60 Prozent – im Vergleich zu 55 Prozent bei Patienten mit akuter Lebererkrankung und 40 Prozent bei HCC-Patienten.

Dringlichkeit hat Priorität

Bei der Allokation von Organen werden die Kriterien Erfolgsaussicht und Dringlichkeit berücksichtigt. Eine hohe Erfolgsaussicht aber korreliert mit einer niedrigen Dringlichkeit, erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Christian Mönch von der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des Universitätsklinikums Frankfurt. Die Prognose von Patienten mit Lebererkrankungen wird nach dem Child-Pugh-Score (A, B, C) beurteilt, in den Albumin- und Bilirubinspiegel, Aszites, Quickwert und Enzephalopathie einfließen. Je höher die Punktzahl, desto geringer sind die Überlebensraten – mit und ohne LTX. Kreatinin- und Bilirubinwert sowie INR (International Normalized Ratio) gehen auch in den MELD-Score ein (MELD für Model of End Stage Liver Disease, Werte von sechs bis 40 für leichte bis schwere Erkrankung). Mit dem MELD-Score wird die Dringlichkeit für ein Organ und damit der Platz auf der Warteliste bestimmt. Patienten mit hohen Score-Werten haben eine schlechte Prognose mit Überlebenswahrscheinlichkeiten von oft nur wenigen Wochen. Sie bekämen in der Regel sehr schnell ein Organ, berichtet Mönch. Allerdings sei bei ihnen dann die Prognose nach Transplantation besonders schlecht. Optimal sei es, wenn Patienten mit einem MELD-Score zwischen 18 und 23 ein neues Organ bekämen, sagt der Chirurg. Da die Dringlichkeit jedoch im Vordergrund stehe und es zugleich einen großen Organmangel gebe, würden meist nur Patienten mit einem Score über 30 transplantiert.

Nur circa jeder fünfte HCC-Patient steht in Frankfurt auf der Warteliste für eine LTX, ähnlich wie im bundesweiten Durchschnitt. In der Regel ist der Tumor bereits zu weit fortgeschritten für eine Transplantation, oder der Patient hat zu viele Begleiterkrankungen. Ein alkoholinduziertes HCC sei kein Grund, eine LTX zu verweigern, vorausgesetzt, der Patient habe mindestens sechs Monate vor der Transplantation keinen Alkohol getrunken, betont Chirurg Prof. Dr. med. Wolf Otto Bechstein. Dies zu prüfen, sei allerdings schwierig. Am Tag der Transplantation werde ein Blutalkoholtest gemacht, falle er positiv aus, werde das Organ an einen anderen Patienten vermittelt. Nach LTX gilt: lebenslang keinen Alkohol mehr.

Bei circa 40 Prozent aller Zirrhosepatienten, bei denen eine LTX indiziert ist, ist die Erkrankung den Daten einer großen europäischen Erhebung in den Jahren 1998 bis 2004 zufolge virus-, bei rund 30 Prozent alkoholinduziert, und bei circa zwölf Prozent liegt eine biliäre Erkrankung vor.

Roland Fath

Klinik-Workshop Lebererkrankungen am Universitätsklinikum Frankfurt am Main mit Unterstützung des Unternehmens Gilead

Risikofaktoren

Hepatitis B

Circa 500 000 Menschen in Deutschland haben eine chronische Hepatitis B. Die meisten von ihnen sind gesund, aber die Virusaktivität kann sich jederzeit ändern.

Nimmt die Viruslast stark zu (HBV-DNA > 10 000 Kopien/ml Serum) und gibt es Zeichen für eine erhöhte Leberaktivität oder erhöhte Leberwerte (ALT mindestens zweifach über dem unteren Normwert), dann sollte therapiert werden. Auf PEG-Interferone sprechen etwa zehn bis 30 Prozent der Behandelten an, deutlich wirksamer mit Ansprechraten von mehr als 80 Prozent sind Polymeraseinhibitoren, mit denen die Virusreplikation blockiert wird. Der Verlauf der Erkrankung korreliert mit der Viruslast. Wegen geringer Resistenzen sind nach Meinung von Prof. Dr. med. Christoph Sarrazin (Frankfurt/M.) Entecavir und Tenofovir für den langfristigen Einsatz besonders gut geeignet. Diskutiert werde, ob und wann bei immunologischer Replikationskontrolle (HBeAg beziehungsweise HBsAG-Serokonversion) die Therapie beendet werden kann. Eine Heilung sei nicht mit einer Viruseradikation gleichzusetzen, betonte Sarrazin. Während einer Immunsuppression etwa könnten Hepatitis-B-Viren reaktiviert werden.

Hepatitis C

Bis zu 60 Prozent aller Fälle von hepatozellulärem Leberkrebs werden nach Einschätzung von Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem (Frankfurt/M.) durch Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektionen verursacht – deutlich mehr als durch Alkoholabusus und Hepatitis B-Infektionen, die auf den nächsten Rängen folgen. Deshalb ruhen nach den Worten von Zeuzem große Hoffnungen auf neuen Virustatika wie Telaprevir und Boceprevir, die vermutlich Ende dieses oder Anfang nächsten Jahres auf den Markt kommen. In den ersten Zulassungsstudien konnten durch eine zwölfwöchige Therapie mit diesen Substanzen, zusätzlich zu einer 48-wöchigen Standardtherapie (PEG-Interferon, Ribaverin) gegeben, 30 Prozent mehr HCV-Patienten mit dem besonders schwer zu behandelnden Virus-Genotyp 1 geheilt werden als ohne Einsatz dieser Virustatika (etwa zwei Drittel versus ein Drittel). Das sei „eine Revolution in der Pharmakotherapie“, meint Zeuzem. Eine HCV kann komplett geheilt werden. „99 Prozent der Patienten, die nach einem halben Jahr virusfrei waren, sind es auch nach drei Jahren“, sagt der Internist und Gastroenterologe.