Symposium der Kaiserin-Friedrich-Stiftung: Man sieht sich – vor Gericht

Von juristischem Streit sind auch Ärztinnen und Ärzte nicht ausgenommen, ob als Kläger oder als Beklagte. Ihre Gegner sind Staatsanwälte, geschädigte Patienten oder die Kassenärztliche Vereinigung.

Die Ökonomisierung der Medizin trägt neben anderen Faktoren dazu bei, dass es häufiger zu juristischen Auseinandersetzungen zwischen Arzt und Patient kommt als früher. Diese Feststellung legte der Vortrag von Prof. Dr. med. Hans J. Kienzle, Chefarzt der Chirurgischen Klinik am städtischen Krankenhaus Köln-Holweide, beim 40. Symposium für Juristen und Ärzte der Kaiserin-Friedrich-Stiftung nahe.

„Der Einzug der Ökonomie in die klinische Medizin führte und führt weiterhin zu einer ausgesprochenen Verdichtung der täglichen Arbeit“, betonte Kienzle. Daraus resultiere eine immer größere Zeitnot. Qualifizierte Ärzte würden mit bürokratischen Tätigkeiten überfrachtet, Gesprächszeiten deswegen nähmen zu. Auch steige der Fortbildungsbedarf. Kürzere Liegezeiten bei steigenden Patientenzahlen täten ein Übriges.

Seine Darstellung der möglichen Fehlerquellen ärztlichen Handelns rundete Kienzle unter haftungsrechtlichen Aspekten mit der „Frage nach dem Täter hinter dem Täter“ ab: „Das Streben nach wirtschaftlicher Effizienz, das sich in zahllosen Projektgruppen, Qualitätszirkeln und Meetings niederschlägt und eine Unmenge von Papier für Ordner erzeugt, ergibt ein makelloses Bild der Organisation.“ In Wirklichkeit seien die Verhältnisse aber wesentlich komplizierter und passten nicht in Organisationsschemata, weil Menschen und eben auch Patienten unterschiedlich seien.

Der Arzt, sagte Kienzle, hafte zwar am Ende im Rahmen seiner Sorgfaltspflicht. Ob aber „Hetze, Zeitnot oder unqualifizierte Vorgaben von außen Ursache des Problems waren, wird in einem Prozess in der Regel weder thematisiert noch erkannt. Stigmatisiert ist der Arzt.“ Die oft zu vernehmende Forderung, der Arzt solle sich zu seinen Fehlern bekennen und von sich aus auf den Patienten zugehen, wird nach Meinung des Chefarztes zudem durch „die Skandalisierung ärztlicher Fehlleistungen“ in den Medien konterkariert. Eine daraus entstehende Pranger-Wirkung könne für den betreffenden Arzt den psychischen und wirtschaftlichen Ruin bedeuten.

Ähnliche Aspekte spielten auch in anderen Vorträgen eine Rolle, einschließlich der Tatsache, dass ein Arzt für ein und denselben Tatbestand unter Umständen auf mehreren juristischen Ebenen zur Verantwortung gezogen wird. Das führt gelegentlich zu Irritationen unter Ärzten, die meinen, damit werde gegen den verfassungsrechtlichen Grundsatz verstoßen, wonach niemand wegen derselben Tat mehrmals bestraft werden dürfe. Nicht selten finden sich Ärzte jedoch sowohl vor einem Straf- als auch vor einem Zivilgericht wieder und müssen sich – je nach Sachverhalt – auch noch vor ihrer Ärztekammer, ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) oder einem Berufsgericht verantworten (DÄ, Heft 10/2011, „Berufsrecht: Wenn Ärzte ihre Pflicht verletzen“).

Prof. Dr. iur. Jochen Taupitz, Geschäftsführender Direktor des Instituts für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht an der Universität Mannheim, stellte in seinem Vortrag klar: Das Verbot der Mehrfachbestrafung beziehe sich nur auf das Strafrecht. Weitere Verfahren vor Zivil- oder Berufsgerichten seien demnach zulässig. Gehe es in einem Strafprozess um den Strafanspruch des Staates, so werde im Zivilprozess über die individuellen Rechte unter Privatpersonen gestritten, ergänzte Taupitz: „Das wird gern verwechselt.“ Während im Zivilprozess zum Beispiel auch nur geklärt werde, ob der beklagte Arzt den Sorgfaltsstandard eingehalten habe, den ein erfahrener und besonnener Facharzt der entsprechenden Richtung beachtet hätte, würden im Strafrecht auch individuelle Gründe in Betracht gezogen, die zu einem Fehlverhalten geführt haben könnten. „Im Strafrecht“, sagte Taupitz, „ist die Höhe der Strafe sehr wohl vom Ausmaß der Schuld abhängig.“

Wir machen keine Fehler – das reizt zu Klagen

Der Referent plädierte eindringlich dafür, gerichtlichen Streit zu vermeiden: „Einigen Sie sich so weit wie möglich mit Patienten außergerichtlich! Der erste Schritt dazu ist ein adäquates Fehlermanagement.“ Ordinarien, die in der Vergangenheit grundsätzlich die Auffassung vertreten hätten, sie machten keine Fehler, hätten mit dieser Haltung manche Patienten geradezu in Prozesse hineingetrieben. „Es liegt doch nahe“, erklärte Taupitz, „dass ein Patient, der sich falsch behandelt fühlt und sieht, dass sein Arzt obendrein noch mauert, sagt: Dem will ich es jetzt aber mal zeigen.“

Eine solche Konfrontation ist aus seiner Sicht entbehrlich. Man dürfe zwar ohne Zustimmung der Versicherung keine Ansprüche anerkennen, aber: „Die Fakten sollte man mit dem Patienten offen besprechen. Daraus dreht einem keine Versicherung einen Strick.“

Eine wachsende Bedeutung im Streit zwischen Ärzten und Patienten kommt aus Sicht von Fachleuten mittlerweile den Schlichtungsstellen für ärztliche Behandlungsfehler zu. Kienzle, der der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein angehört, berichtete, dass sich die Beschwerdezahl dort seit 1990 in etwa verdoppelt habe. Man bearbeite derzeit circa 2 000 Fälle pro Jahr. Die Fehlerquote liege allerdings konstant bei etwa einem Drittel und tendiere inzwischen sogar leicht nach unten.

Eine deutliche Diskrepanz zwischen angezeigten und gerichtlich verhandelten Behandlungsfehlervorwürfen konstatierte Staatsanwältin Kathrin Söfker aus Hannover. Bei der Staatsanwaltschaft in der niedersächsischen Landeshauptstadt – dort gibt es für ärztliche Kunstfehler eine „Sonderzuständigkeit“ – würde nur eine vergleichsweise geringe Anzahl der Anzeigen ärztlicher Behandlungsfehler vor Gericht angeklagt.

Nach Söfkers Erfahrung „werden die Ärzte gelegentlich mit Strafanzeigen überzogen, weil beispielsweise Angehörige das Leiden oder den Tod von Patienten nur schwer akzeptieren können und die Verantwortung dafür bei dem behandelnden Arzt suchen“. Die überwiegende Anzahl solcher Ermittlungsverfahren werde mangels strafrechtlicher Relevanz oder wegen geringen Verschuldens bereits von der Staatsanwaltschaft eingestellt oder im Strafbefehlswege sanktioniert: „Es ist selten, dass Ärzte vor einem Strafrichter Platz nehmen müssen.“

Bei schwerwiegenden Behandlungsfehlern oder fehlerhaften Behandlungen mit weitreichenden Folgen für den Patienten käme es hingegen durchaus zur Anklage „mit der Folge, dass der Fall öffentlich vor einem Strafgericht verhandelt wird und sich der behandelnde Arzt in der für ihn ungewohnten Rolle des Angeklagten wiederfindet“. Ob die in Hannover gemachten Erfahrungen verallgemeinert werden können, ließ die Staatsanwältin offen. Daten zum Vergleich lägen ihr nicht vor.

Nicht selten agieren Ärzte auch als Kläger vor Gericht. So streiten niedergelassene Ärzte um die Verteilung der Honorare durch ihre KV, setzen sich gegen Arzneimittelregresse oder gar den Entzug ihrer Zulassung zur Wehr. Solche Fälle landen zuweilen vor dem Bundessozialgericht (BSG). Prof. Dr. jur. Ulrich Wenner, Vorsitzender Richter am BSG, berichtete, dass Vergütungsstreitverfahren zurzeit den wichtigsten Block unter den verhandelten Streitthemen seines Senats darstellten. Dabei gehe es um die Bemessung der Regelleistungsvolumina, besondere Vergütungsformen für einzelne Fachgruppen oder spezialisierte Leistungen oder Zuwachsbegrenzungen für ärztliche Honorare im ambulanten Versorgungsbereich.

Als zweiten großen Block benannte Wenner Fälle, „in denen Ärzte in Regress genommen werden, weil sie Medikamente außerhalb der medizinischen Indikation (off-label use) verordnet haben.“ Schließlich sei auch die Liberalisierung der vertragsärztlichen Tätigkeit ein Thema geworden. Unter anderem müsse sich das Gericht mit der Stellung von Belegärzten in Medizinischen Versorgungszentren oder der Genehmigung von Zweitpraxen beschäftigen.

Vorwurf: Richter vertrauen den Angaben der KV zu sehr

Zu einem kleinen Disput kam es zwischen Wenner und dem Berliner Rechtsanwalt Dr. jur. Martin Stellpflug. Stellpflug betrachtete in seinem Vortrag die „Rolle des Arztes als Kläger aus anwaltlicher Sicht“ und ließ dabei seine Erfahrungen einfließen. Daraus ableitend erhob er den Vorwurf, dass Sozialgerichte oft zu systemgläubig seien: „Die Gerichte glauben den KVen zu viel, während ein Arzt eine Menge vortragen muss, um ein solches Vertrauen zu erschüttern.“ Wenner konterte, die KVen seien Körperschaften des öffentlichen Rechts, übten Staatsgewalt aus und unterlägen der Staatsaufsicht. „Ein gewisses Vertrauen, dass dort nach Recht und Gesetz verfahren wird, ist nicht nur erlaubt, sondern geboten.“ Außerdem sei es nicht zutreffend, dass KV-Regelungen nicht hinterfragt würden.

Stellpflug kritisierte darüber hinaus die häufig lange Verfahrensdauer von mehrstufigen Streitverfahren. So berichtete er von einem Honorarstreitfall aus 1999, der erst im vergangenen Jahr abgeschlossen werden konnte: „Wenn eine damalige Honorarfestsetzung oder -berechnung fehlerhaft war und in der Folgezeit als Referenz diente, auf der weitere Berechnungen fortgeschrieben wurden, dann ist das ein Riesenproblem, weil die Honorarberechnung in der Folge wohl nicht mehr zu ändern sein dürfte.“

Reinhold Schlitt

Juristische Aspekte erkennen

„Der Arzt muss sich darüber im Klaren sein, dass medizinische Kenntnisse und Fähigkeiten heute für ihn nicht mehr ausreichen“, gab die Ärztin und Geschäftsführerin der Berliner Kaiserin-Friedrich-Stiftung für das ärztliche Fortbildungswesen, Dr. med. Gisela Albrecht, vor kurzem zu bedenken. Ärztinnen und Ärzte müssten mittlerweile häufiger mit Juristen zusammenarbeiten beziehungsweise in der Lage sein, juristisch relevante Fragestellungen ihrer Arbeit zu erkennen. Dies habe zum Thema der diesjährigen Fortbildung geführt.

Ende Februar eröffnete Albrecht in Berlin das 40. Symposium für Juristen und Ärzte, für das die Stiftung das Thema „Der Arzt vor Gericht – als Prozesspartei, Angeklagten und Gutachter“ gewählt hatte. Namhafte Vertreter juristischer Lehrstühle, Staatsanwälte, Rechtsanwälte und ein Vorsitzender Richter des Bundessozialgerichts bemühten sich, den Teilnehmern die Angst vor ihresgleichen zu nehmen.

Der Ansturm auf die Veranstaltung war groß: Weit über 200 Anmeldungen aus dem ganzen Bundesgebiet registrierte die Stiftung. Ein Hinweis auf wachsende Sensibilität für juristische Aspekte in der medizinischen Versorgung? Albrecht ist sich jedenfalls sicher, dass überbordende Bürokratie, Honorarstreitigkeiten, Regressforderungen, steigende Qualitätsanforderungen und die Sorge um Schadensersatzprozesse wegen ärztlicher Behandlungsfehler Spannungsfelder erzeugen, mit denen Ärzte sich immer häufiger auseinandersetzen müssen.