Hypertonie: Ausweitung der Indikationen mehr beachten

Nach den neuen Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga vom November 1997 kann der Arzt in der Monotherapie weiterhin relativ frei wählen zwischen Betablockern, Diuretika, Kalziumantagonisten, ACEHemmern und Alpha-1-Blockern. Einzige Änderung sind zwei neu aufgenommene Kontraindikationen für die Kalziumantagonisten vom Nifedipin-Typ. Patienten mit instabiler Angina pectoris oder einem weniger als vier Wochen zurückliegenden Herzinfarkt dürfen diese Medikamente nicht mehr erhalten. Trotz dieser leichten Einschränkung sollte sich jedoch für jeden Patienten ein gut verträgliches Präparat finden lassen.
Die Bereitschaft zu einer langjährigen Therapie ist jedoch weiterhin gering. Wie Prof. Rainer Kolloch (Universität Münster) auf der 21. Tagung der wissenschaftlichen Sektion der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks bedauerte, werde nur jeder vierte Patient heute optimal behandelt. Damit habe sich die Situation gegenüber früheren Jahren weiter verschlechtert. Vor einigen Jahren galten noch 55 Prozent der Patienten als gut eingestellt.
Dies liegt nun nicht etwa daran, daß die Compliance von Arzt und Patient weiter abgenommen hat. Aber die Ausweitung der Indikation wurde nicht nachvollzogen. Galten früher Blutdruckwerte von 160/95 mm Hg als akzeptabel, so wird heute eine Intervention ab einem Druck von 140/90 gefordert. Nach dieser Logik wird sich die Situation in den nächsten Jahren wohl noch weiter verschlechtern. Die neuesten US-Richtlinien des 6. Reports des Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) definieren jetzt Werte von über 130/85 mm Hg als bereits "hochnormal". Bei Patienten mit Diabetes mellitus, Schlaganfall, Retinopathie, peripherer arterieller Verschlußkrankheit, Nephropathie oder klinischen Zeichen einer Herzerkrankung sollte ab diesem Wert bereits medikamentös behandelt werden, und zwar auch ohne einen vorherigen Diätversuch. Grundlage der Empfehlung ist die Erkenntnis, daß die medikamentöse Therapie einer weiteren Organschädigung vorbeugen kann. Da die Studien bei nierenkranken Patienten mit ACE-Hemmern durchgeführt wurden, gelten diese Mittel hier als Mittel der Wahl. Die deutschen und amerikanischen Empfehlungen unterscheiden sich in zwei weiteren Punkten. JNC-VI fordert bei den Patienten ohne Risikofaktoren als erstes Medikament Betablocker oder Diuretika. Die Hochdruckliga läßt auch die neuen und in der Regel teuren Substanzen (neben ACE-Hemmer auch Kalziumantagonisten und Alpha-1-Blocker) zu. Des weiteren hat JNC-VI die Phase einer Diätberatung, die der Indikation zur medikamentösen Therapie vorgeschaltet ist, von sechs auf zwölf Monate verlängert (in Deutschland ein bis sechs Monate). Sie zieht damit knapp ein halbes Jahr nach der Publikation die Konsequenzen aus der DASH-Studie. Die Studie hatte gezeigt (DÄ, Heft 48/1996), daß die reichhaltige Ernährung mit Obst und Gemüse und die Senkung des Anteils von tierischen Fetten zu einer deutlichen Blutdrucksenkung führt, die in vielen Fällen eine medikamentöse Therapie erübrigt. Rüdiger Meyer