Koronare Herzkrankheit: Bypass bei koronarer Mehrgefäßerkrankung?

In Europa leiden 15 Millionen Menschen an einer Herzinsuffizienz, in der Mehrzahl der Fälle liegt eine koronare Herzkrankheit (KHK) zugrunde. Bislang war unklar, welchen Nutzen eine Bypass-Operation bei diesen Patienten hat. Dieser Frage wurde in der STICH-Studie (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) nachgegangen. In der vom amerikanischen National Heart, Lung and Blood Institute und von Abbott unterstützten randomisierten multizentrischen STICH-Studie erhielten 1 212 Patienten mit Herzinsuffizienz (Auswurffraktion ≤ 35 %) und KHK entweder eine Bypass-Operation plus optimale Medikation oder nur eine optimale Arzneimitteltherapie. Primärer Endpunkt war die Gesamtsterblichkeit, zu den sekundären Endpunkten gehörten die kardiovaskuläre Sterblichkeit sowie eine Kombination aus Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierung wegen kardiovaskulärer Erkrankung. Zunächst war vorgesehen, 2 000 Patienten in die Studie einzuschließen und sie über drei Jahre zu beobachten. Wegen der langsamen Rekrutierung wurden dann aber lediglich 1 200 Patienten eingeschlossen und über fünf Jahre beobachtet.

Von den 610 in die Bypass-Gruppe randomisierten Patienten wurden 91 % operiert. In der Medikationsgruppe erhielten 17 % der Patienten vor Ende der Nachbeobachtungszeit einen Bypass. Nach im Median 56 Monaten waren 244 von 602 Patienten (41 %) in der Medikationsgruppe und 218 von 610 Patienten (36 %) in der Bypass-Gruppe gestorben (Hazard Ratio für Bypass 0,86, p = 0,12), in der Intention-to-treat-Analyse konnte damit kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Verfahren in der Wirkung auf die Gesamtsterblichkeit gezeigt werden (Grafik). Ein Vorteil für die Bypass-Operation ergab sich in den sekundären Endpunkten. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit betrug 33 % in der Medikationsgruppe und 28 % in der Operationsgruppe (HR für Bypass 0,81, p = 0,05), und die Kombination aus Gesamtsterblichkeit und Hospitalisierung wegen kardiovaskulärer Erkrankungen trat bei 68 % der Patienten der Medikationsgruppe und bei 58 % der Bypass- Gruppe auf (HR für Bypass 0,74, p < 0,001). Eine As-treated-Analyse mit 592 Medikations- und 620 operierten Patienten ergab beim primären Endpunkt einen signifikanten Effekt mit einer Senkung des Sterberisikos um 30 % (p < 0,001).