THEMEN DER ZEIT

Medizinische Rehabilitation: Kürzere Akut-Verweildauern erhöhen Aufwand in der Reha

Dtsch Arztebl 2011; 108(21): A-1164 / B-965 / C-965

Eiff, Wilfried von; Schüring, Stefan

Die Diagnosis Related Groups (DRGs) in den Krankenhäusern haben die Anforderungen an die Rehabilitation verändert. Der medizinische Behandlungsaufwand steigt aber auch, weil es immer mehr multimorbide Patienten gibt.

Die Versorgung von Operationswunden ist in Rehabilitationskliniken mittlerweile normal geworden. Foto: Vario Images
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Ein prospektives Vergütungsschema auf Basis von Diagnosen und Prozeduren, die sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs), wurde in Deutschland im Jahr 2003 eingeführt. Ziel war eine effizientere Versorgung im akutstationären Bereich. Schon früh erkannte man aber, dass eine wissenschaftliche Erfassung der Auswirkungen notwendig war. Denn – so die These – die Krankenhäuser würden die Patienten möglicherweise in einem schlechteren Zustand entlassen als zuvor.

Der daraus resultierende Handlungsbedarf führte bereits vor der Einführung der DRGs zum Start der REDIA-Studie (Rehabilitation-und- Diagnosis-Related-Groups-Studie). Insbesondere im Bereich der Anschlussrehabilitation (AHB) bestand die Befürchtung, aufgrund des veränderten Patientenzustands könne der Behandlungsaufwand verlagert werden. In einer multizentrischen Studie konnte das Centrum für Krankenhausmanagement (CKM) nachweisen, dass die Verkürzung der Akut-Verweildauer zu strukturellen Veränderungen in der medizinischen Rehabilitation führt. Vor allem während des anfänglichen Aufenthalts in der stationären Reha ist eine Intensivierung medizinischer Betreuung notwendig.

Um die Auswirkungen der DRG-Einführung auf die medizinische Rehabilitation zu dokumentieren, wurden in drei Erhebungsphasen in den Jahren 2003/2004 (vor Einführung des DRG-Systems), 2005/ 2006 und 2007 (während der Konvergenzphase) und 2009/2010 und 2011 (zum Ende der Konvergenzphase) folgende Daten erfasst:

  • patientenindividuelle (Depression und Angst umfassende)
  • medizinische (Patientenzustand beschreibende)
  • organisatorische (Ausstattung und Ablauforganisation betreffende)
  • ökonomische (Aufwand und Kosten berücksichtigende) und
  • systemische (Anreizwirkungen reflektierende)

Erhoben wurden Daten von 956 AHB-Patienten der Kardiologie (Bypass-Operation, Myokardinfarkt) und 1 334 Patienten der Orthopädie (Bandscheibenoperation, Knie-[TEP]Totalendoprothetik, Hüfttotalendoprothetik) in ausgewählten ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen. Dazu zählen patientenindividuelle Informationen zum Akut- und Rehaaufenthalt, zum Gesundheitszustand und zum medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Aufwand während des gesamten Rehaaufenthalts. Der standardisierte Patientenfragebogen wurde bei Rehaaufnahme, Rehaentlassung und in einer Sechsmonatskatamnese eingesetzt und bestand aus dem IRES 3 (Indikatoren des Reha-status Version 3) und der HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale, deutsche Version).

Erwartungsgemäß kam es bei den untersuchten Patientengruppen zu einer Verkürzung der Verweildauer (VWD) im Akutkrankenhaus. Die mittlere VWD bei einem endoprothetischen Eingriff reduzierte sich seit Studienbeginn von 17,33 auf 12,53 Tage bei den Hüft-TEP-Patienten und von 18,55 auf 13,05 Tage bei den Knie-TEP-Patienten. Bei Patienten mit einer Bandscheibenoperation verkürzte sich die Akut-Verweildauer von 10,83 auf 8,44 Tage.

Im kardiologischen Bereich konnte bei den Bypass-Patienten keine Veränderung festgestellt werden. Bei den Patienten nach einem Myokardinfarkt sank die mittlere VWD hingegen um circa zwei Tage. Die Unterschiede zwischen den Indikationen verdeutlicht die beobachtete Verlängerung der Gesamtprozesszeit bei den Bypass-Patienten in der stationären Reha von 47,4 auf 48,1 Tage.

In allen Indikationen verlängerte sich hingegen die Übergangszeit – also die Zeit, die ein Patient zwischen Krankenhausentlassung und Rehabeginn zu Hause verbringt. Die Patienten verbrachten im Anschluss an die Akutbehandlung einen längeren Zeitraum im privaten Umfeld. Bei der kostenträgerspezifischen Betrachtung zeigte der Vergleich über sämtliche Indikationen signifikante Unterschiede. Der Zeitraum war bis zum Beginn der Rehabilitationsmaßnahme bei den Patienten zulasten der Deutschen Rentenversicherung (DRV) im Durchschnitt doppelt so lang wie bei den Patienten der Krankenkassen.

Ausschlaggebend für den Genesungsprozess ist allerdings der Vergleich zwischen dem Zeitpunkt der Operation und der Aufnahme in die Rehaeinrichtung. Bei den endoprothetischen Eingriffen reduzierte sich dieser Zeitraum von jeweils 20 Tagen in REDIA I auf 16 Tage in REDIA III (p < 0,001). Die stärkste Verkürzung konnte bei den Knie-TEP-Patienten der Krankenkassen beobachtet werden. Sie beginnen eine Woche früher mit der Rehamaßnahme als im Jahr 2003. Nach einem Bandscheibeneingriff konnte keine Veränderung beobachtet werden.

Nach langem Klinikaufenthalt meist stationäre Reha

Bei den kardiologischen Patienten führte die Kompensation der verkürzten Akut-VWD sogar zu einer Verlängerung des Zeitraums von der Operation bis zum Beginn der Anschlussrehabilitation. Nach einer Bypass-Operation beginnen die Patienten im Mittel nach 26,3 Tagen mit der Rehabilitation, in REDIA I bereits nach 23,6 Tagen.

In allen Bereichen wiesen die stationär behandelten Rehapatienten eine signifikant längere Verweildauer im Akuthaus auf. Die Ergebnisse der dritten Phase sprachen für eine Abhängigkeit zwischen dem Behandlungssetting der Reha (stationär oder ambulant) und der Länge des Akutaufenthalts. Es konnte in sämtlichen Indikationen nachgewiesen werden, dass Patienten mit einem längeren Akutaufenthalt tendenziell eher in einer stationären Rehaeinrichtung behandelt wurden und die Auswahl ambulant zu therapierender Rehabilitanden nach medizinisch gesicherten Kriterien erfolgte.

REDIA III bewies darüber hinaus ein Absinken der stationären Reha-Verweildauer unter dem festgeschriebenen Richtwert von 21 Tagen bei den Patienten der Krankenkassen. Es konnte gezeigt werden, dass die Zuweisung von Kontingenten an Behandlungstagen durch die Krankenkassen Reha-einrichtungen vor ein enges Optimierungs- und Rationalisierungskalkül stellt. Zwischen dem 0,75-Quantil der Krankenkassen und der Deutschen Rentenversicherung besteht aufgrund einer hohen Ablehnungsquote für Verlängerungen der Rehamaßnahme eine Differenz von sieben Tagen.

Patientenzustand bei Rehabeginn schlechter

Die Entwicklung des medizinischen Gesundheitszustands der Studienpatienten wurde unter anderem durch Funktionsscores (Staffelstein, Oswestry) abgebildet. Zudem wurden Nebenerkrankungen, Komplikationen und Risikofaktoren erfasst und in die Untersuchung einbezogen. Die Studienergebnisse lassen auf eine signifikante Verschlechterung des Patientenzustands bei der Aufnahme in die Rehabilitation schließen. Sie zeigen zugleich, dass trotz dieser Entwicklungen sämtliche Ziele der Rehabilitation erreicht werden konnten. Bei den TEP-Patienten drückt sich diese Verschlechterung durch eine Abnahme des Staffelstein-Scores aus. Im Vergleich zur zweiten Erhebungsphase sanken die erfassten Werte bei den Hüft-TEP-Patienten von 80 auf 70 (p <= 0,001) und von 75 auf 67 bei den Knie-TEP-Patienten (p <= 0,001). Bei den Bandscheibenpatienten wurde der Patientenzustand über den Oswestry-Score abgebildet. Er stieg im Vergleich zur ersten Erhebungsphase von 15 auf 19, was einer signifikanten Verschlechterung entspricht. Eine Validierung der Verschlechterung des Zustands erfolgte durch die Auswertungen der Behandlungsaufwendungen und der Komplikationen. In REDIA III wurde jedem fünften TEP-Patienten ein erhöhter medizinischer Betreuungsaufwand nachgewiesen, in den ersten Erhebungsphasen lag der Anteil bei lediglich zwei respektive acht Prozent. Eine ähnliche Entwicklung wurde bei den kardiologischen Studienpatienten beobachtet.

Rehabilitanden haben mehr Begleiterkrankungen

Der gestiegene medizinische Aufwand verlangt, vor allem während der anfänglichen Aufenthaltszeit in den Rehaeinrichtungen, nach erhöhter ärztlicher Betreuung. Die Entwicklungen bei den erfassten Nebenerkrankungen und Risikofaktoren unterstreichen diese Feststellung. Die durchschnittlichen Begleiterkrankungen je Patient stiegen bei den orthopädischen Studienpatienten um 25 Prozent und bei den kardiologischen Patienten um 45 Prozent. Die häufigsten Nebenerkrankungen waren demnach Arthrosen, arterieller Hypertonus, Adipositas, chronische Herzinsuffizienz und andere orthopädische Begleiterkrankungen.

Obwohl die Eingriffskomplikationen häufiger während des Akutaufenthalts und nicht während der Übergangszeit auftraten, haben sie seltener Auswirkungen auf die Akutaufenthaltsdauer. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Reha-einrichtung wurden vermehrt Wundheilungsstörungen und Hämatome beobachtet. Bei einem großen Teil der Patienten lag zudem noch das Nahtmaterial. Insgesamt hat sich der Anteil mit 23,4 Prozent aller Patienten vervierfacht. In REDIA III lagen bei 39,4 Prozent der Krankenkassenpatienten die Fäden beziehungsweise Klammern zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Rehaeinrichtung, bei den Rentenversicherungspatienten hingegen bei 23,5 Prozent. Besonders problematisch erwies sich der steigende Anteil von Komplikationen mit Klammernähten und der daraus resultierenden Einschränkung der Therapiefähigkeit.

Die Einschränkungen befähigen die Patienten erst zu einem späteren Zeitpunkt des Rehaaufenthalts mit belastungsintensivem Training oder Bewegungsbädern zu beginnen, und führen letztendlich zu einer Verlagerung des Aufwands während des Aufenthalts. Wundheilungsstörungen und steigende Komplikationsraten führen zudem zu einer Veränderung in der Personalstruktur. Für das Pflegepersonal wurden Wundversorgungsfortbildungen obligatorisch und zur Verbesserung der Versorgung wurden Wundversorgungsräume eingerichtet.

Fehlende Fortbildungsmöglichkeiten im Bereich des Wundmanagements und unterbleibende bauliche Anpassungen mit Wundversorgungsräumen lassen Handlungsbedarf aufseiten der Rehabilitationseinrichtungen erkennen. Des Weiteren verlangen die Multimorbidität und der allgemein schlechtere Zustand der Patienten nach einer Vorhaltung von Diagnosemöglichkeiten innerhalb der Rehaeinrichtung oder bei externen Kooperationspartnern.

DRG-System ist eine Ursache für steigende Anforderungen

Die Mehraufwendungen als Folge gestiegener Leistungsanforderungen bei der medikamentösen, der pflegerischen und der therapeutischen Versorgung wurden durch die Rehabilitationseinrichtungen aufgefangen. Die Veränderungen unterstreichen dabei den Stellenwert der Rehabilitation in Deutschland. Abschließend lässt sich nicht jeder der beobachteten Effekte in einen kausalen Zusammenhang zur Einführung der DRGs bringen, was den Handlungsbedarf hingegen nicht schmälert. So tragen der demografische Wandel und der Druck seitens der Kostenträger der Rehabilitation ebenfalls zu einer Veränderung der Therapiestruktur bei. Leistungsverdichtungen innerhalb der Rehaeinrichtungen konnten unabhängig vom jeweiligen Patientenstatus dokumentiert werden. Im Gesamtprozess konnte sichergestellt werden, dass die Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Rehaeinrichtung den gleichen funktionellen Status aufweisen, wie in der ersten Erhebungsphase. Die patientenindividuellen Angst- und Depressionsparameter des IRES- und HADS-Score sprechen ebenfalls für ein Erreichen der therapeutischen und medizinischen Ziele.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(21): A 1164–6

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff
Centrum für Krankenhausmanagement (CKM)
Universität Münster
Röntgenstraße 9, 48149 Münster
ckm@wiwi.uni-muenster.de
www.krankenhaus-management.de

Centrum für Krankenhausmanagement (CKM), Universität
Münster: Prof. Dr. rer. pol. Dr. biol. hom. von Eiff, Dipl.-Kfm. Schüring

von Eiff W, Schüring S, Niehues C: REDIA. Auswirkungen der DRG-Einführung auf die medizinische Rehabilitation. Ergebnisse einer prospektiven medizin-ökonomischen Langzeitstudie 2003–2011. Münster: Lit-Verlag 2011.

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